探讨影响成人肝脏尾状叶下缘平面门腔间隙(PCS-IHCL)前后径大小的因素。
收集2011年1月—2016年7月潍坊医学院附属医院影像中心行腹部增强CT检查无椎体及门腔间隙(PCS)病变的64例患者的临床资料进行回顾性分析。其中男35例、女29例，年龄23～64(46.8±10.8)岁。在轴位增强CT图像上，测量PCS-IHCL最小前后径、门静脉最大前后径、下腔静脉最大短径、最大淋巴结前后径、邻近椎体最大横径、肝脏尾状叶最大前后径以及脐部水平的腹壁脂肪厚度，分析PCS-IHCL最小前后径与其他测量数值的相关性，并得出回归方程。
在轴位CT图像上，PCS-IHCL最小前后径为(0.345±0.246) cm；门静脉最大前后径为(1.277±0.126) cm，下腔静脉最大短径为(1.633±0.339) cm，邻近椎体最大横径为(4.214±0.455) cm；PCS-IHCL水平，PCS内共有11例显示有13个淋巴结，最大淋巴结前后径为(0.627±0.100) cm。PCS内肝脏尾状叶的最大前后径为(2.325±0.533) cm，脐部水平的腹壁脂肪厚度为(1.594±0.601) cm。PCS-IIHCL最小前后径与性别、年龄、门静脉的最大前后径、下腔静脉的最大短径、最大淋巴结前后径及邻近椎体的最大横径均无相关性(P值均>0.05)；与肝脏尾状叶前后径及腹壁脂肪的厚度呈正相关(t＝4.649、2.403，P值均<0.05)。以PCS-IHCL最小前后径(Ŷ)为应变量，以PCS内肝脏尾状叶的最大前后径(X1)、脐部腹壁脂肪厚度(X2)为自变量，得回归方程为：Ŷ＝－0.689＋0.180X1＋0.122X2，R2＝0.472。
PCS-IHCL具有自身的解剖特点，肝脏尾状叶的最大前后径和腹壁脂肪含量是影响PCS-IHCL最小前后径的主要因素。在CT图像上注重PCS-IHCL的观察和测量，对PCS内病变及邻近脏器病变的诊断和治疗具有指导意义。
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门腔间隙(portacaval space, PCS)是指门静脉主干和下腔静脉之间一个隐匿、深在的解剖结构。PCS内有肝脏尾状叶、脂肪和淋巴结等，其中肝脏尾状叶是PCS内最大的解剖结构[1,2,3,4]。肝脏尾状叶的病变、淋巴结病变等都可累及PCS，从而导致PCS的异常改变[5,6,7,8]。CT检查可良好显示PCS的正常解剖结构，对其病变的诊断具有较大的临床价值[2,9]。在既往文献中，关于正常肝脏尾状叶下缘平面PCS (PCS through the lower margin of the hepatic caudate lobe, PCS-IHCL)前后径测量的CT研究较少[2,4,5]。笔者选择CT影像上无椎体、PCS病变的患者，对其PCS-IHCL前后径的影响因素进行分析。
回顾性分析2011年1月—2016年7月潍坊医学院附属医院影像中心行腹部增强CT检查的64例患者的临床资料。纳入标准：(1)检查者无腹部症状和相应体征，常规实验室指标及肝功能检查均无异常；(2)腹部增强CT检查未发现椎体疾患和PCS疾患；(3)门腔间隙内显示有肝脏尾状叶。排除标准：(1)有腹部和腰椎手术史者；(2)腹部CT检查发现椎体病变或累及PCS的腹部病变。64例中，男35例、女29例，年龄23～64(46.8±10.8)岁。研究对象在CT检查前均签署知情同意书。
49例采用美国Philips 64排螺旋CT扫描，扫描范围为膈顶至肝下缘；扫描参数：管电压120 kV，管电流300～350 mA，层厚3～5 mm。15例采用日本Toshiba Akuilion 16排螺旋CT扫描，扫描范围为膈顶至肝下缘；扫描参数：管电压120 kV，管电流165～200 mA，层厚5 mm，矩阵512×512。用自动高压注射器经前臂静脉注射碘对比剂(优维显，含碘300 mg/mL)，注射剂量80～100 mL，流率2.5～3.0 mL/s。所有患者空腹深吸气状态下进行仰卧位CT检查，扫描序列均含有静脉期序列，对比剂注射后60 s进行CT扫描。
图像上传至ISP工作站存储。
选择显示尾状叶下缘平面的CT图片，测量PCS-IHCL前后径的最小值，测量与人体中轴线平行的门静脉的最大前后径、下腔静脉的最大短径及所显示最大淋巴结的前后径。在显示PCS的CT图片中，测量邻近椎体的最大横径；做门静脉左缘和下腔静脉左缘的切线，测量与切线平行的尾状叶的最大前后径。选择显示脐水平的轴位CT图像，测量腹部脂肪厚度[10]：测量肚脐左、右旁开1 cm处腹壁脂肪厚度，取二者平均值。测量示意见图1。观察PCS-IHCL前后径最小值与其余测量数值之间的相关性，并得出回归方程。
由2名具有16年以上的腹部阅片经验的放射科医生共同分析患者的CT图像，分别进行测量，测量结果取平均值。
应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，采用多元线性回归分析门腔间隙与各影响因素之间的关系。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)对观察者间测量结果进行一致性检测：ICC<0.7可靠性差，ICC 0.7～0.9可靠性一般，ICC>0. 9可靠性优。以P<0.05为差异有统计学意义。
观测者之间ICC值提示测量结果可靠性优，见表1。
观察者间测量数据的一致性检测结果
观察者间测量数据的一致性检测结果
| 一致性检测 | PCS-IHCL最小前后径 | 门静脉最大前后径 | 下腔静脉最大短径 | 最大淋巴结前后径 | 邻近椎体最大横径 | 肝脏尾状叶最大前后径 | 肚脐左侧腹壁脂肪厚度 | 肚脐右侧腹壁脂肪厚度 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 观察者间ICC值 | 0.976 | 0.951 | 0.995 | 0.996 | 0.988 | 0.996 | 0.991 | 0.992 |
注：ICC为组内相关系数；PCS-IHCL为肝脏尾状叶下缘平面门腔间隙
在轴位CT图像上，PCS内共有11例(17.2%)显示有13个淋巴结，PCS-IHCL最小前后径、门静脉最大前后径、下腔静脉最大短径、邻近椎体最大横径、最大淋巴结的前后径、肝脏尾状叶的最大前后径、脐部水平的腹壁脂肪厚度的测量结果见表2。
观察指标测量结果(cm)
观察指标测量结果(cm)
| 观察指标 | 例数 |  ±s(范围值) |
|---|---|---|
| PCS-IHCL最小前后径 | 64 | 0.345±0.246(0.1～1.1) |
| 门静脉最大前后径 | 64 | 1.277±0.126(0.8～1.7) |
| 下腔静脉最大短径 | 64 | 1.633±0.339(0.4～3.0) |
| 邻近椎体最大横径 | 64 | 4.214±0.455(3.1～5.3) |
| 最大淋巴结前后径 | 11 | 0.627±0.100(0.3～1.1) |
| 尾状叶最大前后径 | 64 | 2.325±0.533(0.8～4.2) |
| 脂肪的厚度 | 64 | 1.594±0.601(0.4～2.8) |
注：PCS-IHCL为肝脏尾状叶下缘平面门腔间隙
多元线性回归分析结果显示，PCS-IHCL最小前后径与性别、年龄、门静脉的最大前后径、下腔静脉的最大短径、最大淋巴结前后径及邻近椎体的最大横径均无相关性(P值均>0.05)；与PCS内肝脏尾状叶的最大前后径、脐水平腹壁脂肪的厚度呈正向的线性相关(P值均<0.05)。见表3。
PCS-IHCL最小前后径与其他变量之间的多元线性回归分析
PCS-IHCL最小前后径与其他变量之间的多元线性回归分析
| 观察项目 | 例数 | t值 | P值 | 回归系数 | 容差 | 方差膨胀因子 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | 64 | 0.812 | 0.420 | 0.056 | 0.477 | 2.096 |
| 年龄 | 64 | 1.608 | 0.114 | 0.003 | 0.814 | 1.228 |
| 门静脉最大前后径 | 64 | 1.217 | 0.229 | 0.175 | 0.601 | 1.663 |
| 下腔静脉最大短径 | 64 | －0.995 | 0.324 | －0.046 | 0.947 | 1.056 |
| 邻近椎体最大横径 | 64 | 0.018 | 0.985 | 0.001 | 0.438 | 2.283 |
| 淋巴结的最大前后径 | 11 | 1.487 | 0.143 | 0.153 | 0.715 | 1.399 |
| 尾状叶的最大前后径 | 64 | 4.649 | 0.000 | 0.180 | 0.871 | 1.148 |
| 脂肪的厚度 | 64 | 2.403 | 0.020 | 0.122 | 0.628 | 1.591 |
注：PCS-IHCL为肝脏尾状叶下缘平面的门腔间隙
在回归分析中，残差服从正态分布，且标准化残差的概率图中，散点基本都在直线上下方附近(图2)。以PCS-IHCL最小前后径( Ŷ)为应变量，以PCS内肝脏尾状叶的最大前后径(X1)、脐部腹壁脂肪厚度(X2)为自变量，线性回归分析得回归方程为：Ŷ＝－0.689＋0.180X1＋0.122X2，R2＝0.472。
PCS是门静脉与下腔静脉之间一个狭窄、不规则的立体结构，在CT扫描及重建图像上，其边界：横断面上，前缘为门静脉后壁，后缘为下腔静脉前壁，两侧为门静脉及下腔静脉侧缘切线；冠状面上，上缘为门静脉左右支汇合处，下缘为肠系膜下静脉与脾静脉汇合处；矢状面上，上缘为门静脉断面上缘水平线，下缘为胰腺断面下缘水平线。PCS周围结构复杂，肝癌、胆囊癌、胰腺癌、淋巴瘤等多种病变均可累及PCS[5,7,8,9]，常规的外科手术难以充分暴露；因此，观察PCS病变常不够全面，易导致病变范围难以明确，进而影响疾病的诊断及治疗。近年来，随着多层螺旋CT在临床的广泛应用，结合强大的后处理技术，PCS的解剖结构及毗邻关系得到了更加清晰地显示，这为PCS内及邻近脏器病变的诊断及对PCS毗邻关系的评价提供了较为准确的信息[2]。既往大体解剖学和影像解剖学对PCS的解剖界限、包含结构等进行了深入研究，而对PCS-IHCL前后径影响因素的研究少见。研究显示，正常PCS的起始处、终末端的前后径相对固定，而PCS-IHCL的前后径具有可变性[4]。因此，笔者在前期研究[4]的基础上，进一步探讨PCS-IHCL前后径的影响因素，以期为PCS及邻近脏器病变的临床诊断和治疗提供帮助。
肝脏尾状叶的主体位于下腔静脉的左前缘，其解剖大小在人群中有较大的个体差异[11]。CT增强检查是研究肝段的有效手段[12]，亦是研究肝脏尾状叶病变的重要手段。通过MSCT横断面扫描及冠状面、矢状面3D重组，能明确清晰地显示PCS的解剖细节。当病变的原发灶位于PCS内或邻近脏器病变累及尾状叶时，其体积增大，PCS正常形态及大小将发生改变[6,7,8]。研究表明，肝硬化时，由于肝细胞再生、肝叶比例失调，多有肝脏尾状叶的增大[6,7]。增大的肝脏尾状叶、PCS内淋巴结的推移和肝脏体积缩小引起的牵拉作用可导致PCS前后径的增大[5,6,7]。有研究显示，肝硬化时PCS宽度为0.31～2.46 cm，故当影像学检查提示PCS增宽时，对临床诊断肝硬化具有一定的价值[5,6]。此外，朱玉春等[9]认为，肝尾叶原发性肝癌或肝右叶后上段的肝癌亦可直接侵犯肝尾叶的尾叶突，导致其体积增大，从而致使PCS前后径扩大。本研究结果显示，PCS范围内肝脏尾状叶的最大前后径为(2.325±0.533) cm，其为影响PCS-IHCL前后径大小的因素之一。
皮下组织是人体脂肪储存的重要部位之一。既往研究显示，脂肪分布具有一定规律，其中腹部脂肪最厚，通过脐水平脂肪厚度的测量，可大致判断机体脂肪含量[10,13]。刘力剑等[10]研究表明，腹围与腹部脂肪蓄积具有较好的相关性。因而，在此基础上，笔者进一步探讨腹部脂肪含量是否对内在器官同样存在影响。本研究结果显示，脐部水平的腹壁脂肪厚度为(1.594±0.601) cm，PCS-IHCL前后径的最小值与脐水平腹壁脂肪的厚度呈正相关，为影响PCS-IHCL前后径大小的另一个因素。笔者认为，丰富的机体脂肪使得PCS-IHCL具有较大的潜在扩张性和较低的张力，这可能会导致PCS的占位性病变蔓延至PCS-IHCL；PCS-IHCL的这一解剖特点可为PCS的手术操作提供参考。
PCS内淋巴结主要是网膜孔淋巴结和胰十二指肠淋巴结，正常淋巴结的前后径≤10 mm，且显示率小于50%[1]。本组资料显示，PCS-IHCL内的淋巴结显示率仅为17.2%，与既往研究结果相符。多项研究显示，当肝脏实质、胰腺、十二指肠等邻近脏器发生肿瘤性病变及淋巴瘤等时，可导致PCS内的淋巴结增大，进而引起PCS的扩大[1,3,6,14]。在本研究中，PCS-IHCL前后径与淋巴结的前后径无相关性，可能选择的患者无腹部疾患或邻近椎体病变，正常PCS-IHCL内的淋巴结较小的缘故。笔者认为，对于可致PCS内淋巴结肿大的疾病，明确PCS内淋巴结的大小及其对PCS-IHCL前后径的影响，可为临床诊断PCS内及邻近脏器病变提供一定依据。
关于性别、年龄对PCS前后径影响的研究报道少见。但不同性别、年龄的个体之间，其体型特征及体脂率等存在差异，故在本研究中笔者针对所收集资料，在一定年龄阶段内(23～64岁)，探讨了性别、年龄与PCS前后径的最小值之间是否存在相关性。本研究结果显示，PCS-IHCL最小前后径与性别无相关性，在一定年龄段(23～64岁)中，PCS-IHCL最小前后径亦无明显差异。
既往研究显示，女性门静脉前后径小于男性，差异有统计学意义(P<0.01)，但在同一个体不同年龄段，门静脉前后径却是一个较为恒定的值[15]；下腔静脉短径在不同性别、年龄间差异无统计学意义[16]，男性椎体横径略大于女性[17]。本研究中，笔者观察了门静脉的最大前后径、下腔静脉的最大短径以及邻近椎体的最大横径对PCS前后径的影响，结果显示，PCS-IHCL最小前后径与门静脉前后径、下腔静脉短径及邻近椎体横径无相关性。
综上所述，PCS-IHCL具有自身的解剖特点，在CT图像上注重PCS-IHCL的观察和测量，对PCS病变及邻近脏器病变的诊治具有指导意义。本研究也存在不足之处，病例数相对较少，未将PCS内无肝尾状叶的病例纳入。在今后的研究中，需积累资料，进一步深入研究。
