探讨关节镜下跟骨骨刺切除、跖筋膜松解、射频消融及跟骨减压术治疗顽固性跟痛症的临床疗效。
回顾性分析2014年5月—2016年12月遂宁市中心医院关节外科手术治疗且有完整随访资料的47例(47足)顽固性跟痛症患者的临床资料。其中接受开放手术治疗21例21足(开放组)，接受关节镜下骨刺切除、跖筋膜松解、射频消融及跟骨减压术治疗26例26足(关节镜组)。采用视觉模拟评分(VAS)和美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足功能评分对患者术前和术后1周及1、2、3、6个月疼痛和功能分别进行评估，同时观察围手术期并发症，术后半年根据患者在主观满意度评价疗效。
47例患者手术均顺利完成，随访时间6～18个月，平均11.2个月。开放组出现并发症8例(38.1%)，其中皮瓣发黑、伤口延期愈合4例，足内侧或外侧麻木4例；关节镜组出现并发症3例(11.5%)，均为足外侧麻木；两组并发症比较差异无统计学意义(χ2＝3.209, P>0.05)。开放组住院时间和住院费用分别为(15.0±4.9)d和(9 647.3±1 039.7)元，关节镜组分别为(9.3±2.2)d、(1 1557.6±1 099.6)元，差异均有统计学意义(t＝4.944、6.066，P值均<0.01)。VAS：切开组患者术后1个月开始疼痛明显缓解(P<0.05)，关节镜组从术后1周开始疼痛明显缓解(P<0.05)、术后3个月达稳定状态，关节镜组术后1周达到切开组1个月时的疼痛缓解程度。AOFAS踝-后足功能评分：切开组术后3个月开始明显提高，关节镜组术后1个月开始明显提高(P<0.05)、3个月达稳定状态，关节镜组患者术后1个月达到切开组3个月功能改善程度。随访半年时，关节镜组VAS、AOFAS踝-后足功能评分仍优于开放组。切开组患者满意率为85.7%(18/21)，关节镜组为96.2%(25/26)，差异无统计学意义(Z＝0.542, P>0.05)。
关节镜手术治疗顽固性跟痛症较开放手术而言，住院时间短、疼痛缓解快、功能恢复快，但仍存在部分患者术后患足麻木及疗效不佳的缺陷，需进一步研究局部神经解剖及支配，达到更好的临床疗效。
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1922年，Stiell认为跟痛症是一种很少能有效治疗的病症，原因是未能明确其病因。1965年，Ladipus[1]称"故意使用后跟痛这一诊断，是因为这一明确的临床疾病的确切病因仍不清楚。"目前，我们虽然对部分后跟部疼痛的原因比较清楚，如跟腱炎、跟后滑囊炎、胫后肌及
长屈肌肌腱炎等引起疼痛，但大部分跟部疼痛原因仍不明确，或者仍不能用单一原因解释，故诊断仍采用"跟痛症"一词。跟痛症治疗方法较多，效果不一，有物理治疗、口服药物治疗、局部药物治疗、食疗及外科手术等[2,3,4,5]，其中手术治疗方式众多，都以跖筋膜松解为中心，以微创治疗为发展方向。传统开放手术治疗跟痛症一般也能取得较好的疗效，但并发症较多，尤其皮肤愈合困难[6]。内镜手术治疗顽固性跟痛症是目前发展的新方向，遂宁市中心医院关节外科从2015年8月开始尝试行关节镜下跖筋膜松解、骨刺切除、跟骨减压术治疗顽固性跟痛症，现将治疗效果与前期开放手术对比，希望进一步明确顽固性跟痛症的病因机制，探索关节镜治疗的时机及指征，优化手术方式，达到更好的临床疗效。
纳入标准：(1)均有足跟内侧、下部等部位剧烈疼痛，且休息后着地时疼痛尤甚，影响工作生活；(2)经保守治疗3个月无效；(3)患者有较强的手术意愿。排除标准：(1)外伤、骨折、肿瘤或神经肌肉疾病等明确的继发性足跟部疼痛；(2)足跟部有皮肤疾病、周围血管疾病，以及糖尿病足；(3)糖尿病患者血糖控制良好少于3个月；(4)术后失访病例。本研究采用回顾性病例对照研究。
纳入2014年5月—2016年12月重庆医科大学附属遂宁市中心医院关节外科47例跟痛症病例。患者病程3个月～5年，均接受过非甾体抗炎药药物治疗、物理治疗或局部封闭治疗无效。术前常规专科查体，局部压痛部位确定，排除其他引起关节及周围疼痛的疾病。常规跟骨正侧位X线检查患者均有跟骨骨刺。关节镜手术组患者均行跟部MRI检查。按手术方式分组：开放手术治疗21例21足纳入开放组，关节镜手术治疗26例26足纳入关节镜组。两组患者的一般资料差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
开放组和关节镜组顽固性跟痛症患者一般资料的比较
开放组和关节镜组顽固性跟痛症患者一般资料的比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 侧别(例) | 年龄 (岁， ±s) | BMI (kg/m2， ±s) | 疼痛时间 (月， ±s) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 左侧 | 右侧 | |||||
| 开放组 | 21 | 5 | 16 | 11 | 10 | 54.5±9.9 | 26.3±3.5 | 9.4±7.9 |
| 关节镜组 | 26 | 7 | 19 | 14 | 12 | 56.1±8.5 | 27.1±3.7 | 7.2±6.1 |
| 统计值 | χ2＝0.059 | χ2＝0.010 | t＝0.596 | t＝0.755 | t＝1.078 | |||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
注：BMI为体质量指数
两组手术均由同一组医师完成。
开放组：腰麻满意，常规上气囊止血带。19例患者平卧位，采用跟部内侧或外侧直切口；2例患者采用俯卧位跟后部U形切口，翻转皮瓣，可完全暴露骨刺及跖筋膜，松解跖筋膜，切除骨刺，行跟骨钻孔减压。
关节镜手术组：采用英国施乐辉关节镜系统(直径4.0 mm、30°广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、计算机视频成像及采集系统)及射频刀头。术前于足跟疼痛处建立标志点。全身麻醉或腰麻满意，常规上气囊止血带。C形臂X线机透视辅助下于跟骨结节前缘跖筋膜两侧皮肤红白交界区建立内外侧入路(内外侧入路和跟骨疼痛部位形成三角形形状)，以钝头穿刺器分离，于皮下及跖筋膜之间建立人工腔隙。C形臂X线机透视确认后，关节镜下见跖筋膜紧张、增厚，纤维组织瘢痕化改变，射频刀头松解、切除变性损伤跖筋膜；跟骨骨刺位于跟骨结节的前内侧、跖筋膜的深面，暴露跟骨骨刺，关节镜刨削头切除跟骨骨刺，C形臂X线机透视确认；同时，在关节镜监视下射频清理跟部皮下滑囊。清理、冲洗、止血，吸净残留灌洗液。于跟骨外侧经皮用2.5 mm克氏针分两排行跟骨钻孔减压，穿透双侧皮质。术后患侧足部加压包扎，抬高患肢体减轻肿胀。见图1。
关节镜组术后第1～3天抬高患肢，床上主动活动踝关节及足趾利于消肿，并辅以冰敷等物理治疗加速康复，可前足着地部分负重活动。术后第3～5天伤口未见异常可以出院。术后2周部分负重，3～4周逐步过渡到完全负重及恢复日常生活。开放组手术后的康复原则同关节镜术后，但患者康复及下地活动均要延迟2～3周或更久。
观察记录患者围手术期并发症(皮肤愈合不良、感染、坏死、足麻木)、住院时间及住院费用等。
采用VAS和美国足踝外科协会( American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝-后足功能评分，同一组研究人员分别记录术前及术后1周和1、2、3、6个月时患者的VAS和AOFAS踝-后足功能评分。AOFAS踝-后足功能评分分级标准：优，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差：<50分。
由同一组研究人员观察、随访记录患者术后6个月对手术疗效的主观满意度，分满意、有效、无效；满意和有效例数占总例数的百分比为满意率。
应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验；计量资料服从正态分布以
±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
47例患者手术均顺利完成，随访时间6～18个月。开放组出现并发症8例(38.1%)，其中皮瓣发黑4例伤口延期愈合，足内侧或外侧麻木4例；关节镜组出现并发症3例(11.5%)，均为足外侧麻木；两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。开放组住院时间长于关节镜组，住院费用少于关节镜组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表2。
开放组和关节镜组跟痛症患者术后并发症及住院时间、住院费用比较
开放组和关节镜组跟痛症患者术后并发症及住院时间、住院费用比较
| 组别 | 例数 | 并发症 [例(%)] | 住院时间 (d， ±s) | 住院费用 (元， ±s) |
|---|---|---|---|---|
| 开放组 | 21 | 8(38.1) | 15.0±4.9 | 9 647.3±1 039.7 |
| 关节镜组 | 26 | 3(11.5) | 9.3±2.2 | 11 557.6±1 099.6 |
| 统计值 | χ2＝3.209 | t＝4.944 | t＝6.066 | |
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 |
两组术前的VAS均较高，但差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，开放组患者术后1个月疼痛明显缓解；关节镜组患者从术后1周开始明显缓解，术后3个月疼痛基本消失，达到平稳状态。关节镜组术后1周及1、2、3、6个月的VAS均低于开放组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。见表3。
开放组和关节镜组跟痛症患者术前及术后不同时间疼痛VAS的比较(分，
±s)
开放组和关节镜组跟痛症患者术前及术后不同时间疼痛VAS的比较(分，±s)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后1周 | 术后1个月 | 术后2个月 | 术后3个月 | 术后6个月 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 开放组 | 21 | 7.6±0.24 | 6.3±0.44 | 5.1±0.14 | 3.1±0.44 | 2.3±1.04 | 1.1±0.64 |
| 关节镜组 | 26 | 7.7±0.21 | 5.3±1.31 | 3.2±0.52 | 2.4±0.19 | 1.1±0.57 | 0.7±0.48 |
| t值 | 1.523 | 3.343 | 16.244 | 7.325 | 5.029 | 2.448 | |
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.05 |
注：VAS为视觉模拟评分
关节镜组术前AOFAS评分低于开放组，差异有统计学意义(P<0.01)。开放组术后1周AOFAS评分无明显改善，术后3个月开始明显改善；关节镜组术后1周开始改善，术后1个月明显提高，术后3个月达到基本稳定状态。术后1周及术后1、2、3、6个月关节镜组患者AOFAS评分均高于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)异。见表4。
开放组和关节镜组跟痛症患者术前及术后不同时间AOFAS踝-后足功能评分的比较(分，
±s)
开放组和关节镜组跟痛症患者术前及术后不同时间AOFAS踝-后足功能评分的比较(分，±s)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后1周 | 术后1个月 | 术后2个月 | 术后3个月 | 术后6个月 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 开放组 | 21 | 54.9±1.6 | 55.1±1.9 | 68.1±3.6 | 76.2±1.1 | 87.0±2.6 | 92.3±4.6 |
| 关节镜组 | 26 | 53.5±1.5 | 73.9±3.7 | 85.7±2.8 | 90.9±4.5 | 95.3±1.4 | 96.7±2.3 |
| t值 | 3.088 | 21.114 | 18.861 | 14.5931 | 13.983 | 4.560 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：AOFAS为美国足踝外科协会
术后6个月随访发现，开放组和关节镜组患者疗效满意、有效、无效分别是12、6、3例和16、9、1例，其满意率分别为85.7%(18/21)和96.2%(25/26)，差异无统计学意义(Z＝0.542, P>0.05)。
跟痛症是后足最常见的疾病，确切原因仍没有定论。原发性跟痛症排除类风湿关节炎、强直性脊柱炎、Reiter综合征和骨关节炎外。目前基础和临床研究均证实，年龄的增加和弹性脂肪组织退变，以及跖筋膜炎与跟痛症密切相关[7]，少数与神经相关[8]。本研究中47例患者有如下特点：女性(35例)，明显多于男性患者，年龄集中于50岁左右，BMI集中在27 kg/m2左右；这与现有的流行病学跟痛症多发于中老年、肥胖者的观点一致。
跟痛症的治疗方式多种多样[9,10,11,12]，阶梯治疗是减轻体重－改变生活方式－物理治疗－药物治疗－局部注射治疗－手术治疗。对疼痛反复治疗无效者建议手术治疗，手术分为开放手术及微创手术[9]，两者都可以取得较好的临床疗效。但是，开放手术因其并发症较高[7]，如皮肤愈合不良、皮瓣坏死感染、足部皮肤麻木等，现在临床中应用越来越少，逐步向微创手术发展。本研究开放组中19例行足内(外)侧皮肤切口，2例采用跟部U形切口，术后出现皮瓣发黑、切口延迟愈合4例，足部皮肤麻木4例；笔者考虑原因有：(1)U形切口均出现皮瓣发黑，这类手术切口严重影响远端皮瓣血循环；(2)足内侧切口较小虽符合美观要求，但术中牵拉过度，影响了局部血循环；(3)术中切断了腓肠外侧皮神经、足底内(外)侧神经的分支，引起相应皮区麻木症状。关节镜组亦出现3例足外侧皮肤麻木，说明术中损伤了相应的神经，有待进一步熟悉局部显微解剖及熟练操作予以避免。两组患者手术并发症差异无统计学意义，但关节镜可有效避免皮肤并发症。本研究显示，关节镜组在住院时间、VAS、AOFAS踝-后足功能评分上有绝对优势，更短的住院时间，更快的疗效恢复，更早地回归正常工作生活，这正是微创手术的最终目的。
跟痛症微创手术目前分两大类，一类是应用特殊的套管、刀片直接切断全部或部分跖筋膜[2]，另一类就是关节镜手术。复习相关文献[13,14]并结合笔者自己的经验，总结关节镜手术治疗跟痛症有以下机制：(1)关节镜可以直视下水平部分松解跖筋膜。开放手术和应用套管类微创手术只能部分切断跖筋膜，如切断内侧1/2、1/3或外侧1/2等，改变了跖筋膜的力学环境。关节镜下可以水平切断部分跖筋膜，相当于把跖筋膜切薄，缓解了跖筋膜的张力，但保留了跖筋膜止点的完整性，保存了跖筋膜更完善的力学环境。(2)可直视下切除骨刺，切除骨刺周围滑囊及骨膜。(3)能够直视下处理皮下滑囊。(4)应用射频消融技术。跖筋膜炎如同网球肘等末端肌腱病，反复损伤超出了肌腱自身的修复能力，导致胶原纤维排列紊乱、连续性中断，同时伴有血管和纤维母细胞的增生。肌腱退变、胶原崩解、局部炎性因子浓度升高等诱导疼痛产生。射频消融产能电极产生的电场可分解气体形成一个包含电子、离子、中性化学基团和其他中性物质的薄导电气体层。等离子区中的粒子带有很强的能量，可以打断大部分连接软组织的分子化学键，促进新生血管的形成，调节血管内皮生长因子等的表达，从而改善肌腱血供，加速愈合[15]。我们手术中常规射频切除滑囊，部分切断跖筋膜，不仅达到清除病变的目的，还可以促进跖筋膜再次修复，改善愈后。
Barrett等[16]报道由25位骨科医生在关节镜下完成652例跟痛症手术，成功率高达97%。Marafkó[17]报道，经内镜腱膜切断术后1个月大多数患者症状消失，疼痛缓解平均时间为9.6周。本研究中关节镜组随访有效率96.2%，疼痛缓解平稳3个月，达到了与之相近的临床效果。总结治疗经验，笔者认为关节镜治疗跟痛症有如下特点：(1)微创手术易被患者接受。(2)关节镜术后较少出现局部皮肤及血管神经并发症，极大地减轻了患者及术者的心理负担。如本研究关节镜组患者只出现3例轻微的感觉异常，较开放组并发症明显减少。(3)射频消融术可切除局部微小滑囊，射频气化局部变性脂肪垫组织，达到局部去神经化目的，明显减轻局部疼痛，这可能也是关节镜组患者术后疼痛迅速缓解的原因之一。(4)关节镜术中能很好地直视跖筋膜部分切断[18]，对跖筋膜进行射频消融治疗，既消除了病因，又保持了跖腱膜的相对完整，这样能避免开放性手术难以估计切断范围的弊端，减少术后足弓不稳等并发症的发生风险。(5)直视下切除骨刺。虽然骨刺不是跟部疼痛的直接原因，但骨刺残留仍会对部分患者产生心理影响，故术中应尽量完整切除骨刺。(6)关节镜手术创伤小、疼痛轻，同时利用射频消融术的优势，患者术后疼痛明显较切开手术轻，故患者术后康复快，下床活动早，住院时间短。
对于大部分跟痛症患者，保守治疗可以取得较好的临床疗效，极少数患者需手术治疗。目前，对后者笔者常规采用关节镜治疗，适应证主要有以下几个方面：(1)诊断明确，排除继发性引起跟痛症的疾病；(2)非神经卡压型跟痛症；(3)正规保守治疗3个月以上仍无效；(4)患者有强烈的手术要求。禁忌证包括：(1)局部感染灶或皮肤缺损、破溃；(2)血糖控制不佳或糖尿病足；(3)患者对金属过敏。
关节镜手术治疗跟痛症不同于开放手术，难度较大，尤其是刚开始开展这类技术的医师，手术中需要注意以下几点：(1)术者有较好的关节镜操作基础；(2)跟痛症操作属于关节镜在关节外的应用，没有一个现存的腔隙，需要一个利于C形臂X线机透视的受术体位，以便术中定位，引导操作；(3)术前定位痛点，利于术中切口定位；(4)术中内外侧切口建立在一个平面上，方便术中观察与操作；(5)术中逐步松解跖筋膜，边松解边检查张力，避免完全切断；(6)手术结束前C形臂X线机透视，确认骨刺完整切除；(7)术后即刻加压包扎。
综上所述，同切开手术相比，关节镜手术治疗顽固性跟痛症具有手术切口小、术后疼痛轻、疼痛缓解快、功能恢复快、住院时间短，以及关节镜可清晰显露病变位置和程度、手术操作更为直观和准确、更好把握切除范围和程度等优势。但是，关节镜手术需一定的设备和学习曲线，且目前仍存在神经并发症及少数患者疗效不佳的情况，需进一步研究局部神经解剖及支配，优化手术操作。
