胡炜; 阚顺利; 曹泽岗; 张学利; 朱如森; 徐天同; 乔攀

doi:10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2018.03.004

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• 脊柱显微外科手术专题 •

三种微创术式治疗L₅/S₁腰椎间盘突出的临床疗效比较

中华解剖与临床杂志, 2018,23(3) : 190-197. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2018.03.004

摘要

目的

比较显微镜下椎间盘切除术(MSLD) 、经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术(PETD)和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(PEID)三种微创方式治疗L₅/S₁腰椎间盘突出的临床疗效。

方法

选取2013年5月—2016年5月在天津市人民医院接受MSLD、PETD或PEID治疗的227例L₅/S₁腰椎间盘突出患者的临床资料进行回顾性分析，依据不同手术方式分为MSLD组85例、PETD组65例和PEID组77例。记录三组患者的手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、术后卧床时间、住院时间及术后复发例数，观察患者术前以及术后1、6和12个月的腿痛VAS、ODI、生活质量状况(SF-36)评分、肌酸激酶水平等；采用单因素方差分析进行组间比较，采用配对t检验进行组内比较。术后12个月采用MacNab标准进行临床疗效评估。

结果

所有患者顺利完成手术，PETD组和PEID组术后卧床时间、住院时间均明显优于MSLD组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。术后均随访12个月。术前、术后1、6和12个月MSLD组VAS分别为(7.0±1.8)、(2.4±1.5)、(2.3±1.1)和(1.6±0.7)，ODI为33.6%±7.9%、11.3%±2.6%、7.0%±2.5%和4.8%±2.4%，SF-36评分为( 47.6±19.5)、(50.2±19.8)、(51.3±20.2)和(54.3±19.4)分；PETD组VAS分别为(7.2±2.2)、(2.2±1.3)、(2.1±1.3)和(1.5±0.5)分，ODI为32.3%±8.6%、10.8%±3.6%、6.6%±2.6%和4.7%±3.5%，SF-36评分为(48.4±20.0)、(51.3±20.2)、(51.3±21.9)和(53.4±18.6)分；PEID组VAS分别为(6.9±1.7)、( 2.0±1.4)、(2.0±1.4)和(1.5±0.9)分，ODI为32.6%±9.7%、10.6%±2.7%、6.2%±1.9%和4.7%±2.8%, SF-36评分(47.4±18.24)、(52.4±22.91)、(52.2±19.9)和(54.0±20.9)分；手术前后不同时间点患者的VAS、ODI及SF-36评分三组间比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。三组患者术前及术后12、24和48 h，不同时间点的肌酸激酶水平比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。MSLD组术后复发2例，PETD组6例，PEID组8例，组间复发率比较差异有统计学意义(χ²＝5.051, P<0.05)。术后12个月采用MacNab标准评价疗效，MSLD组优65例、良8例、中7例、差5例，PETD组优50例、良6例、中6例、差3例，PEID组优58例、良8例、中7例、差4例，组间比较差异无统计学意义(Z＝0.442, P>0.05)。

结论

三种微创术式治疗L₅/S₁腰椎间盘突出均达到较为满意的临床疗效，但三种术式各有其优缺点和适应证，外科医生需根据患者的具体情况选择最为恰当的术式，以达到最佳的治疗效果。

引用本文: 胡炜, 阚顺利, 曹泽岗, 等. 三种微创术式治疗L₅/S₁腰椎间盘突出的临床疗效比较 [J] . 中华解剖与临床杂志, 2018, 23(3) : 190-197. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2018.03.004.

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腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation)是骨骼肌肉系统中最常见疾病之一，近年来随着人们生活方式的改变，其患病率呈逐年上升趋势。其中53%～56%的腰椎间盘突出症发生于L₅/S₁椎间盘，此节段具有髂嵴高、椎间孔小、横突肥大等解剖特点，增加了手术治疗的难度^[1]。既往对L₅/S₁腰椎间盘突出症患者多采取传统开窗减压间盘切除术，但其对脊柱稳定性破坏较大，且术后邻近节段退行性病变发生率高^[2]。而微创技术具有创伤小、疗效好等特点，为越来越多的医务工作者和患者所青睐。显微镜下椎间盘切除术(microsurgical lumbar discectomy, MSLD) 、经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)是目前应用较广的三种微创技术。本研究回顾分析接受微创手术治疗的227例L₅/S₁腰椎间盘突出症患者的临床资料，旨在比较三种微创手术治疗L₅/S₁腰椎间盘突出症的疗效及安全性，以期为临床最佳手术方式的选择提供一定的参考。

1　资料与方法

1.1　一般资料

病例纳入标准：(1)单节段L₅/S₁椎间盘突出症；(2)存在明确的下肢根性放射性疼痛、定位明确的神经损害症状，经正规保守治疗3个月以上，疗效不佳或症状反复发作，严重影响患者生活质量；(3)年龄≥18岁；(4)初次手术；(5)腰椎稳定性良好；(6)相关临床、影像学资料齐全；(7)术后随访时间≥12个月。排除标准：(1)合并心、脑、肾等严重疾病；(2)精神或神经性疾病，不能清楚表达自身意愿者；(3)存在明显的腰椎管狭窄，以及其他邻近节段退变、脊柱侧弯、马尾综合征的病例。

纳入2013年5月—2016年5月在天津市人民医院脊柱外科经X线、CT或MRI明确诊断的L₅/S₁椎间盘突出症并接受MSLD、PETD或PEID手术治疗的患者227例。其中女125例，男102例；年龄23～74岁；病程20～68 d，平均43.2 d。按手术方式不同分组，MSLD组患者85例，PETD组患者65例，PEID组患者77例，三组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

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表1

三组患者临床基线资料比较

表1

三组患者临床基线资料比较

组别	例数	性别		年龄 (岁，±s)	病程 (d, ±s)	椎间盘突出类型(例)
组别	例数	男	女			中央型	旁中央型
MSLD组	85	34	51	45.3±12.1	85±10.9	21	64
PETD组	65	31	34	44.9±11.9	84±11.6	12	53
PEID组	77	37	40	45.2±12.5	86±10.4	17	60
统计值		χ²＝1.339		F＝0.144	F＝0.873	χ²＝0.836
P值		>0.05		>0.05	>0.05	>0.05

注：MSLD为显微镜下椎间盘切除术；PETD为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术；PEID为经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术

1.2　影像学资料

所有病例术前均有完善的影像学资料，包括腰椎X线(正位、侧位、过伸过屈位、双斜位)、CT、MRI。根据影像学资料明确患者L₅/S₁椎间盘突出症的诊断及类型，并判断髂嵴的高度以及腰椎的稳定性。

1.3　手术方法

1.3.1　MSLD

全身麻醉。患者俯卧位，C形臂X线机准确定位，取L₅/S₁后正中切口，长约3 cm。调整手术显微镜(OPMI VARI，德国Zeiss)放大4～6倍视野下切开棘上韧带，骨膜下剥离L₅/S₁患侧椎板至关节突，椎板减压，清除椎板外组织，松解神经根，探查并清理椎间隙，取出突出或脱出髓核。见图1。

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图1

患者男，52岁，L₅/S₁左侧椎间盘突出(黑箭)，行显微镜下间盘切除术　1A　术前腰椎正侧位X线片　1B　术前矢状面及横断面MR T₂WI　1C　术前CT平扫　1D　术后手术切口　1E　术后腰椎正位X线片显示L₅左侧部分椎板切除(白箭)

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图1

1.3.2　PETD组

采用德国Joimax椎间孔镜手术系统。患者侧卧位，C形臂X线机确定病变椎间隙的体表投影，取L₅/S₁椎间盘水平线上、脊柱后正中线旁开10～12 cm为进针点，1%利多卡因分层浸润麻醉。穿刺定位针刺入L₅上关节突外侧缘处，沿穿刺针插入套管，将工作套管插入椎管内、硬膜囊前、纤维环外。置入椎间孔镜，髓核钳摘除突出髓核组织。低温等离子系统射频止血、髓核消融，松解神经根周围粘连组织、纤维环成形。见图2。

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图2

患者男，21岁，L₅/S₁右侧椎间盘突出(短箭)，行经皮内镜椎间孔入路间盘切除术　2A　术前腰椎正侧位X线片　2B　术前矢状面及横断面MR T₂WI　2C　术前CT平扫　2D　术中间盘切除后神经根得到充分减压(长箭)

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图2

1.3.3　PEID组

采用德国Joimax椎间孔镜手术系统。患者取俯卧位，C形臂X线机确定病变椎间隙的体表投影，取L₅/S₁椎间盘水平线上、脊柱后正中线患侧旁开2 cm为进针点，1%利多卡因分层浸润麻醉。穿刺定位针，沿穿刺针插入套管、工作套管，置入椎间孔镜，显露神经根及硬膜囊，摘除突出间盘组织。低温等离子系统射频止血、髓核消融，松解神经根周围粘连组织、纤维环成形。见图3。

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图3

患者男，47岁，L₅/S₁左侧椎间盘突出(短箭)，行经皮内镜椎板间入路间盘切除术　3A　术前腰椎正侧位X线片　3B　术前矢状面及横断面MR T₂WI　3C　术前CT平扫　3D　术中手术节段定位　3E　术中间盘切除后神经根得到充分减压(长箭)

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图3

1.4　术后处理

术后第1天行直腿抬高活动，术后第2天佩戴腰围下地活动并进行腰背肌功能锻炼。PETD和PEID组患者，术后第1天可佩戴腰围下地行走。三组患者均需佩戴腰围3～4周，4周后复查腰椎正侧位X线片及腰椎CT，术后3个月内避免腰部负重活动。

1.5　观察指标

详细记录手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、术后患者卧床时间、住院时间；观察患者有无复发：如术后症状缓解6个月以上，同一节段的同侧和(或)对侧的间盘再次突出，则记为复发。分析比较患者术前、术后不同时间点的腿痛VAS、ODI、生活质量状况(SF-36)评分、肌酸激酶水平等。采用MacNab标准^[3]在术后12个月进行临床疗效评估：优，症状消失，恢复正常工作和生活；良，偶有疼痛，能从事强度较低的工作；中，症状减轻，但仍有疼痛不能工作；差，有神经根受压表现，需进一步手术治疗。

1.6　统计学方法

应用SPSS 17.0对数据进行统计分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，采用配对样本t检验进行组内比较，采用单因素方差分析(ANOVA)及SKN-q检验进行三组间比较；采用χ²检验进行组间计数资料比较；等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般手术情况比较

MSLD、PETD和PEID三种手术方法的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。MSLD组术中平均出血量为10 mL(5～20 mL)，而PETD和PEID组患者出血量极少，难以准确估量，故忽略不计。MSLD组患者术后卧床时间及平均住院时间高于另外两组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。

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表2

三组患者围术期观察指标比较(±s)

表2

三组患者围术期观察指标比较(±s)

组别	例数	手术时间(min)	卧床时间(h)	住院时间(d)
MSLD	85	42.0±12.1	72±36	7±2
PETD	65	43.7± 8.9	24±14^a	3±1^a
PEID	77	42.2± 9.4	24±10^a	4±1^a
F值		0.871	10.763	8.464
P值		>0.05	<0.05	<0.05

注：MSLD为显微镜下椎间盘切除术；PETD为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术；PEID为经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术；SNK-q检验与MSL组比较，^aP<0.05

2.2　术后不良反应

术后均随访12个月。MSLD组复发2例(2.35%)，明显少于PETD组的6例(9.23%)和PEID组8例(10.39%)，差异有统计学意义(χ²＝5.051, P<0.05)。三种手术方式在术中及术后均未出现严重的并发症。术后PETD组下肢疼痛麻木较术前加重或无明显缓解者2例(3.08%)，PEID组1例(1.30%)，MSLD组1例(1.18%)，经营养神经、脱水、激素冲击等处理后，患者下肢疼痛麻木症状获得明显缓解，三组间比较差异无统计学意义(χ²＝0.881, P>0.05)。MSLD组出现术后血肿2例(2.50%)，伤口延迟愈合1例(1.18%)，经对症处理均痊愈；2例(2.35%)患者术后1周内出现了椎间隙感染，给予抗生素治疗6～8周，绝对卧床3个月后，感染得到控制。PETD组有2例(3.08%)患者出现了尿路感染，经对症治疗痊愈。见表3。

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表3

三组患者术后不良反应比较(例)

表3

三组患者术后不良反应比较(例)

组别	例数	复发	下肢疼痛麻木	术后血肿	伤口延迟愈合	椎间隙感染	尿路感染
MSLD组	85	2	1	2	1	2	0
PETD组	65	6	2	0	0	0	2
PEID组	77	8	1	0	0	0	0
χ²值		5.051	0.881	2.214	1.612	2.214	3.294
P值		<0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

注：MSLD为显微镜下椎间盘切除术；PETD为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术；PEID为经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术

2.3　VAS和ODI

三组患者手术前后及随访期间腿痛VAS和ODI比较，各时间点组间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)；各组内术后12个月与术前比较差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表4、表5。

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表4

三组患者术前及术后各时间点VAS比较(分，±s)

表4

三组患者术前及术后各时间点VAS比较(分，±s)

组别	例数	术前1天	术后1天	术后1个月	术后6个月	术后12个月	t值^a	P值
MSLD组	85	7.0±1.8	3.2±1.9	2.4±1.5	2.3±1.1	1.6±0.7	25.782	<0.01
PETD组	65	7.2±2.2	3.1±1.8	2.2±1.3	2.1±1.3	1.5±0.5	20.378	<0.01
PEID组	77	6.9±1.7	3.0±1.6	2.0±1.4	2.0±1.4	1.5±0.9	24.633	<0.01
F值		0.713	0.577	1.321	0.734	0.642
P值		>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

注：MSLD为显微镜下椎间盘切除术；PETD为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术；PEID为经皮内镜椎板椎间入路间盘切除术；^a组内术后12个月与术前比较采用配对t检验

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表5

三组患者术前及术后各时间点ODI比较(%, ±s)

表5

三组患者术前及术后各时间点ODI比较(%, ±s)

组别	例数	术前1天	术后1个月	术后6个月	术后12个月	t值^a	P值
MSLD组	85	33.6±7.9	11.3±2.6	7.0±2.5	4.8±2.4	32.164	<0.01
PETD组	65	32.3±8.6	10.8±3.6	6.6±2.6	4.7±3.5	23.972	<0.01
PEID组	77	32.6±9.7	10.6±2.7	6.2±1.9	4.7±2.8	24.256	<0.01
F值		0.932	1.424	2.176	0.142
P值		>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

注：MSLD为显微镜下椎间盘切除术；PETD为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术；PEID为经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术；^a组内术后12个月与术前比较采用配对t检验，P<0.05

2.4　疗效评估

术后12个月随访，采用MacNab标准进行疗效评估，三组患者疗效差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

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表6

三组患者术后12个月疗效比较[例(%)]

表6

三组患者术后12个月疗效比较[例(%)]

组别	例数	优	良	中	差
MSLD组	85	65(75.29)	8(10.59)	7(8.24)	5(5.88)
PETD组	65	50(76.92)	6( 9.23)	6(9.23)	3(4.62)
PEID组	77	58(75.32)	8(10.39)	7(9.09)	4(5.19)
Z值			0.442
P值			>0.05

注：MSLD为显微镜下椎间盘切除术；PETD为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术；PEID为经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术

2.5　生活质量评价

三组患者术前及术后不同时间点SF-36评分比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，各组内术后12个月与术前对比差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表7。

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表7

三组患者生活质量SF-36评分比较(分，±s)

表7

三组患者生活质量SF-36评分比较(分，±s)

组别	例数	术前	术后1个月	术后6个月	术后12个月	t值^a	P值
MSLD	85	47.6±19.5	50.2±19.8	51.3±20.2	54.3±19.4	2.252	<0.05
PETD	65	48.4±20.0	51.3±20.2	51.3±21.9	55.4±18.6	2.071	<0.05
PEID	77	47.4±18.24	52.4±22.91	52.2±19.9	54.0±20.9	2.093	<0.05
F值		0.343	0.451	0.276	0.326
P值		>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

注：MSLD为显微镜下椎间盘切除术；PETD为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术；PEID为经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术；^a组内术后12个月与术前比较

2.6　肌酸激酶水平

三组患者术前及术后不同时间点肌酸激酶比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)；各组内术后12 h与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表8。

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表8

三组患者术前及术后12、24、48 h肌酸激酶水平比较(μ/L，±s)

表8

三组患者术前及术后12、24、48 h肌酸激酶水平比较(μ/L，±s)

组别	例数	术前	术后12 h	术后24 h	术后48 h	t值^a	P值
MSLD组	85	65.76±6.48	98.79±12.08	119.34±16.27	139.23±14.23	43.323	<0.05
PETD组	65	65.98±7.48	97.56±11.07	117.32±10.34	137.48±13.89	36.547	<0.05
PEID组	77	66.47±8.76	97.78±10.45	116.25± 9.89	138.36±16.27	34.141	<0.05
F值		0.422	0.476	0.743	0.945
P值		>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

注：MSLD为显微镜下椎间盘切除术；PETD为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术；PEID为经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术；^a组内术后48 h与术前比较

3　讨论

腰椎间盘突出症是临床的常见病、多发病，其发病率约占整个腰椎疾病的33.4%^[4]。近年来，随着人们生活方式的改变，其发病率还有逐年上升的趋势。腰腿痛是其典型症状，严重影响着患者的生活质量。手术是解除压迫，短期内缓解疼痛较为直接有效的方法^[5,6]。与传统术式相比，微创手术由于其切口小、创伤小、住院时间短、医疗费用少等特点，受到临床医生的广泛青睐，是目前的发展趋势。

3.1　三种微创手术的技术特点

MSLD本质上是将传统开窗技术与微创技术的结合，其在显微镜辅助下进行手术，物镜可根据手术需要放大2～15倍，镜下可清晰辨别、分离椎管内游离髓核和神经根、硬膜囊，降低了神经根受损的可能性；但该技术对术者手眼协调能力要求较高，手术时间也相对较长^[7]。与经皮内镜间盘切除术相比，其易于掌握，手术适应证也更为宽泛，特别是对于L₅/S₁腰椎间盘突出，受髂嵴高度的限制较少。

PETD和PEID是经皮内镜两种常用的微创手术入路。本研究中PETD组术者采用了TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技术。TESSYS通过采用不同直径的环锯逐级去除上关节突前外侧部分骨质以扩大椎间孔，将工作通道鞘管置入椎管内直接摘除突出髓核与直接神经根松解解压。由于PETD进入椎间盘时不经过狭小的Kambin三角，因此对神经的损伤更轻，更易被学习者所认可^[8,9]，对患者的损伤也更小。与MSLD技术相比，PETD切口更小，术中暴露时间更短，感染的概率也相对更低。

相对于PETD来说，PEID是先暴露神经组织再处理椎间盘，其对神经组织的刺激更大，更容易出现神经损伤^[11]。但对于L₅/S₁椎间盘突出症，由于骨盆环阻挡、狭窄的椎间孔、肥大的横突、宽大的椎板间隙等特殊的解剖结构特点，很多学者认为采用PEID优于PETD，这是因为PETD能够有效避免此节段髂嵴的阻挡。本研究中，术前临床医生对患者进行了精准的影像学评估，确认其髂嵴高度，当髂嵴高度到L₄椎弓根下缘水平线以上时，笔者选用椎板间入路，有效避免了由于髂嵴的阻挡而导致的手术失败。

3.2　三种微创手术方式临床疗效比较

本研究中，术后采用MacNab标准进行疗效评价，结果显示三种术式治疗L₅/S₁腰椎间盘突出症均取得良好的临床疗效，疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)；且不同时间点三组间VAS、ODI、SF-36评分差异均无统计学意义(P>0.05)。尽管手术方法不同，但是三种术式均以摘除髓核、解除神经压迫为目的，因此均获得较好的临床疗效。Ruetten等^[10]比较了内镜下经椎板间入路和椎间孔入路下椎间盘切除与显微镜下椎间盘切除治疗共200例腰椎间盘突出症患者的疗效，结果显示，内镜组与显微镜组，以及内镜下两种不同入路治疗腰椎间盘突出症的临床疗效差异均无统计学意义(P>0.05)。

腰椎稳定性是手术疗效的主要影响因素之一^[12,13]。研究表明，手术切除范围又是腰椎稳定性的重要影响因素之一^[14,15]。刘昊楠等^[16]研究表明，PETD和MSLD两组术式均会不可避免地对腰椎稳定性产生影响，但PETD组患者术前术后腰椎稳定性无明显变化，而MSLD组患者术前术后腰椎曲度变化明显，差异有统计学意义。本研究中，虽然MSLD组较另外两组进行了更大范围的椎板及黄韧带的切除，但在术后随访期间，三组患者均未见明显影像学表现的腰椎失稳或者腰痛不适等腰椎失稳症状；这可能是由于导致腰椎失稳的因素较为复杂，而MSLD对椎板及黄韧带的有限切除，不一定会引起腰椎失稳。

3.3　三种术式安全性比较

本研究结果显示，三组均出现腰椎间盘突出症复发病例，PEID和PETD组患者术后复发率高于MSLD组，差异有统计学意义(P<0.05)。腰椎间盘突出复发的原因较为复杂，可能与间盘切除不彻底、术后早期负重有关。MSLD组手术视野充分，可以充分结合术前影像学表现来确定椎板减压范围，相对减压较广，减压范围内视野更开阔，椎间盘切除范围较大；而PETD和PEID组仅进行视野内的突出/脱出椎间盘的切除，神经根松解后结束手术，有可能还有未对神经构成压迫的椎间盘未取出，因而MSLD组复发较另外两组更低。

术后下肢麻木、疼痛是PETD组常见的并发症，本研究中三组患者均有发生。可见，与MSLD相比，虽然PETD创伤小，但其仍不可避免会对神经根产生刺激，尤其在手术开展的早期，由于术者经验还相对不足，此类并发症则更多。本研究中PETD组出现神经损伤患者均在手术开展半年内，可能与手术技术不熟练，操作相对粗暴有关。此外，MSLD组2例(2.35%)患者术后早期出现了椎间隙感染，给予抗生素治疗6～8周，绝对卧床3个月后，感染得到控制。椎间隙感染是腰椎间盘突出症术后罕见的并发症^[17]。术者所在团队前期研究结果显示，术中椎间隙灌洗可以有效降低椎间隙感染的发生^[18]。三组术后复查肌酸激酶无明显差异，术者考虑可能是由于三组均为微创手术，手术切口以及术中造成的软组织创伤均较小。

综上，相比于PETD和PEID，MSLD技术的优势在于：(1)该技术易于掌握，特别是对于初学者；(2)手术适应证较广泛，不受高髂嵴、狭窄的椎间孔、肥大的横突等的影响；(3)术中C形臂X线机透视次数少，减少了医患的暴露时间；(4)手术费用低。但其也有自身的不足：(1)手术创伤较大，术中出血量较大，住院时间长等；(2)全身麻醉对于高龄、存在其他内科疾患的患者，增加了麻醉的风险。本研究为回顾性研究，样本量较少、随访时间较短，未来需要更大样本、随访时间更长的临床随机对照研究来进一步探究本研究的结论。因此，尽管三种术式治疗L₅/S₁腰椎间盘突出症均可得到较好的临床疗效，但是外科医术需根据患者的具体情况及术者对手术方式的熟悉程度选择最为恰当的术式，以达到最佳的治疗效果。

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贡献者信息

胡炜

300121　天津市人民医院脊柱外科

阚顺利

300121　天津市人民医院脊柱外科

曹泽岗

300121　天津市人民医院脊柱外科

张学利

300121　天津市人民医院脊柱外科

朱如森

300121　天津市人民医院脊柱外科

徐天同

300121　天津市人民医院脊柱外科

乔攀

300121　天津市人民医院脊柱外科

通信作者

朱如森

300121　天津市人民医院脊柱外科

Email：zrsspine@163.com

关键词

椎间盘移位; 腰椎; 显微外科手术; 微创; 经皮内镜;

基金项目

天津市卫生行业重点攻关项目（16KG158）

天津市人民医院院级科研课题（2016YJZD003，2017YJ024）

历史

出版日期：2018-06-06

收稿日期：2018-03-01

本文编辑

张萍

Special Reports of Spinal Microsurgery

Clinical effects of three minimally invasive surgery for L₅/S₁ lumbar disc herniation

Wei Hu, Shunli Kan, Zegang Cao, Xueli Zhang, Rusen Zhu, Tiantong Xu, Pan Qiao

Published 2018-06-06

Cite as Chin J Anat Clin, 2018, 23(3): 190-197. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2018.03.004

Abstract

Objective

To compare the clinical effects of three different minimally invasive surgery for L₅/S₁ lumbar disc herniation.

Methods

Two hundred and twenty-seven patients suffering from lumbar disc herniation with microsurgical lumbar discectomy (MSLD), percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD) or percutaneous endoscopic interlaminar discectomy (PEID) from May 2013 to May 2016 were retrospectively reviewed and analyzed. There were 85 patients in MSLD group, 65 patients in PETD group and 77 patients in PEID group. Surgical time, bleeding, perioperative complication, bedridden time, hospitalization, recurrence, creatine kinase, visual analogue scale (VAS), Oswestry disability index (ODI), and SF-36 were recorded.

Results

All the patients underwent surgery successfully. PETD and PEID were significantly better than MSLD (all P values<0.05) in bedridden time and hospitalization. Preoperative and postoperative 1 month, 6 months and 12 months, the VAS score for patients in MSLD group were 7.0±1.8, 2.4±1.5, 2.3±1.1 and 1.6±0.7, the VAS score for patients in PETD group were 7.2±2.2, 2.2±1.3, 2.1±1.3 and 1.5±0.5, the VAS score for patients in PEID group were 6.9±1.7, 2.0±1.4, 2.0±1.4 and 1.5±0.9, and no significant differences were found in three groups at different time points (all P values>0.05). Preoperative and postoperative 1 month, 6 months and 12 months, the ODI for patients in MSLD group were 33.6%±7.9%, 11.3%±2.6%, 7.0%±2.5% and 4.8%±2.4%, the ODI score for patients in PETD group were 32.3%±8.6%, 10.8%±3.6%, 6.6%±2.6% and 4.7%±3.5%, the ODI for patients in PEID group were 32.6%±9.7%, 10.6%±2.7%, 6.2%±1.9% and 4.7%±2.8%, and no significant differences were found in three groups at different time points (all P values>0.05). Preoperative and postoperative 1 month, 6 months and 12 months, the SF-36 score for patients in MSLD group were 47.6±19.5, 50.2±19.8, 51.3±20.2 and 54.3±19.4, the SF-36 score for patients in PETD group were 48.4±20.0, 51.3±20.2, 51.3±21.9 and 53.4±18.6, the SF-36 score for patients in PEID group were 47.4±18.24, 52.4±22.91, 52.2±19.9 and 54.0±20.9, and no significant differences were found in three groups at different time points (all P values>0.05). Preoperative and postoperative 12 hours, 24 hours and 48 hours, the creatine kinase for patients were (65.76±6.48)μ/L, ( 98.79±12.08)μ/L, (119.34±16.27)μ/L and (139.23±14.23) u/L in MSLD group, were 65.98±7.48, 97.56±11.07, 117.32±10.34 and 137.48±13.89 in PETD group, were 66.47±8.76, 97.78±10.45, 116.25±9.89 and 138.36±16.27 in PEID group, and no significant differences were found in three groups at different time points (all P values>0.05). There were 2 recurrent cases in MSLD group, 6 in PETD group, and 8 in PEID group. Significant differences were found between the three groups for recurrence rates (χ²=5.051, P<0.05). According to MacNab criteria, there were no significant differences between the three operations (Z=0.442, P>0.05) at the last follow up.

Conclusions

For L₅/S₁ lumbar disc herniation, clinical effects of all the three minimally invasive surgery in this research are satisfactory. Each surgery has its own advantages, disadvantages and indications. Therefore, surgeons should choose the optimal treatment base on patient's situation to achieve the best therapeutic effect.

Key words:

Intervertebral disc displacement; Lumbar; Microsurgery; Minimally invasive; Percutaneous endoscopic

Contributor Information

Wei Hu

Department of Spine Surgery, Tianjin Union Medical Center, Tianjin 300121, China

Shunli Kan

Zegang Cao

Xueli Zhang

Rusen Zhu

Tiantong Xu

Pan Qiao

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