腰椎退行性疾病是临床常见病，症状严重者往往需要手术治疗。腰椎椎体间融合术是治疗腰椎退行性疾病的较常用术式，不仅能缓解疼痛、恢复功能、提高患者的生活质量，还能使脊柱获得较好的稳定性，临床效果较好^[1]。传统开放腰椎椎体间融合术对小关节、椎旁肌肉和软组织损伤较多，进而可能引起术后腰背部肌肉力量减弱、慢性腰背痛等诸多术后并发症。近年来，脊柱内镜技术取得了革命性的进步，其具有手术创伤小、效果确切的特点，得到广泛认可，并逐步发展到在脊柱内镜下行腰椎椎体间融合术^[2,3,4,5]。经皮椎间孔镜下腰椎体间融合术，需要对神经根与周围解剖结构的距离和影像学特点有更仔细的了解，本课题组在前期已通过MRI对经皮椎间孔镜手术入路进行了相关的研究^[6]，但仍不够完善。本研究旨在通过CT影像测量在椎间孔区域出口神经根与周围结构的距离，为内镜下腰椎间融合术的应用提供指导和参考。

经皮椎间孔镜下腰椎椎体间融合术是近年来在经皮内镜腰椎间盘摘除术的基础上发展的一种手术方式，其优势在于对骨骼、肌肉损伤小、出血量少、住院时间短。该手术要求在内镜下摘除突出的椎间盘组织，达到良好减压效果，进而刮除终板，置入椎间融合器^[7]；其入路是基于Kambin三角的经椎间孔后外侧入路^[7,8]。由于腰椎椎间孔内有神经根走行，且出口神经根与硬膜囊之间的工作区域较小，此为内镜下融合手术的一个挑战，如术中不能准确操作，则会造成神经根损伤、cage移位以及难以达到理想融合等并发症^[9]。因此，熟知此工作区域的解剖结构以及相关数据尤为关键。

本课题组在前期的研究中，已较为详细的测量了经皮椎间孔镜手术入路的相关数据^[10]。在临床上行融合手术时要仔细分析患者影像学资料，结合病史体征，准确定位目标椎间盘，进行较为准确的穿刺定位、减压、终板准备以及置入椎间融合装置。文献对椎间孔区域神经根的测量报道大多为尸体标本测量^[11]，而尸体标本大都经过固定处理，在测量相关数据之前，需要暴露相关区域，难免破坏椎间孔、神经根周围组织的解剖关系，从而造成了相关测量数值存在不同程度的误差^[12]。本研究通过在CT上测量相关数据，避免了对神经根的走行造成干扰。

本研究测量的Js、Ji、Pa和Pb、Pc指标选取的层面为垂直于椎弓根长轴可见神经根走行的旋转冠状位层面，在此层面中能观测到完整的出口神经根以及硬膜囊等结构，使数据测量标准更加统一、可靠。在椎间盘上下缘层面，出口神经根到脊髓硬膜囊的距离(Js、Ji)自L_2/3节段至L₅/S₁节段逐渐增大，且下缘层面距离大于上缘层面。Guan等^[13]通过在MRI上测量了在目标椎间盘下缘层面脊髓硬膜囊到出口神经根内侧缘的横向距离，与本研究测量的结果相比较，在L_2/3节段和L_3/4节段数值相差不大，而在L_4/5节段与L₅/S₁节段则有差异，其原因可能为MRI测量选取的是解剖学前后冠状面，而本研究选取则是垂直于椎弓根长轴可见神经根走行的旋转冠状位层面。由于椎弓根长轴与矢状面存在一定角度，即椎弓根内倾角^[14]，L_2/3节段和L_3/4节段椎弓根内倾角较小，而在L_4/5节段与L₅/S₁节段较大，因此，造成了Guan等^[13]的研究结果与本研究存在差异。国内学者顾昕等^[15]在尸体上测量了椎间盘上下终板层面神经根与硬膜囊的距离，其下位椎体上终板神经根到硬膜囊的距离较本研究大，可能与尸体标本在解剖过程中干扰神经根实际位置有关。根据本研究测量结果，在L_3/4节段以上椎间盘上缘水平神经根距离硬膜囊的距离较小，因而在进行内镜下腰椎椎体间融合术置入宽度为10 mm的椎间融合器时，易触碰出口神经根，术者要注意此解剖距离。出口神经根到椎弓根的垂直距离，自L_2/3节段至L₅/S₁节段每一节段均为内侧向外侧逐渐减小，且出口神经根到椎弓根中部、外侧缘的距离自L_2/3节段至L₅/S₁节段随节段增加，距离逐渐减小，尤其在L_4/5及L₅/S₁节段出口神经根至椎弓根外侧的距离较小，平均值最小为3.86 mm，安全工作区域较小，这一解剖特点使得术中进行工作套管以及椎间融合器置入等操作时易损伤出口神经根，应引起手术医师的注意。本研究中，测量的数据左右两侧在L_2/3、L_3/4节段差异无统计学意义，而在L_4/5及L₅/S₁两个节段存在部分差异，可能与本研究选取的样本为就诊患者并非正常志愿者且样本年龄范围较大有关。本研究在CT上的测量数值与本课题组通过在MRI冠状面上测量的出口神经根到椎弓根内侧的平均距离存在一定差异^[10]，原因可能为MRI测量选取的测量层面和测量基准点与本研究有差异。

在腰椎椎间孔中，上部空间较大，是神经根出口的位置；下部因小关节的存在造成空间较为狭小，但此区域无重要组织结构，因此，在进行内镜操作时，可以磨除部分上关节突前外侧缘，获得更充足的操作空间，便于工作套管以及椎间融合器的安放，减少对神经根的损伤^[16]。本课题组前期研究已在MRI横断面上测量了在椎间盘上下缘两个层面，其中，L_2/3节段至L₅/S₁节段的神经根到上关节突外侧缘的距离，最大值为6.41 mm^[6]。本研究在CT上测量横断面上出口神经根到关节突关节面的距离，即相当于术中磨除整个上关节突，其中L_2/3节段至L₅/S₁节段在椎间盘下缘层面的出口神经根到关节突关节面的最短距离(Gi)均大于上缘层面距离(Gs)；在L_3/4节段，Gs测量值最小，平均约为8 mm，因此在磨除上关节突后可以安全置入8 mm工作通道，但对10 mm工作通道的置入有一定的困难，需要选取恰当的置入位置，从而影响到更大尺寸cage的置入。在进行经皮椎间孔镜下腰椎融合术时，可以适当磨除上关节突，扩大安全操作空间，减少对出口神经根的损伤。

Osman等^[7]于2012年报道了对退行性椎间盘疾病及腰椎滑脱病人行经皮经椎间孔内窥镜下经椎间孔减压、椎间融合及经皮椎弓根螺钉固定手术(ETDIF)，认为：该手术方式是内镜下微创椎间盘切除的自然发展，患者的术后效果较好；尽管手术步骤相对简单，但是由行走神经根与出口神经根围成的较小的手术操作空间是其进一步广泛应用的制约因素，因而需要进一步行前瞻性随机对照试验来证实该术式的合理性。Yao等^[17]认为经皮内镜下腰椎融合术手术学习曲线陡峭，需要术者对椎间孔周围神经解剖结构非常熟悉以及能熟练安全地进行内镜下操作。Jacquot等^[9]进行了同样的经皮椎间镜下椎间融合术，其术后并发症(神经根损伤、较高的cage迁移率以及达到融合的时间较长等)的发生率为36%，并认为除非有重大的技术改进，否则不推荐此手术方式。

本研究中测量的出口神经根至周围结构的相关距离选取的测量层面同实际椎间孔镜下行融合手术仍存在一定差异，但此结果仍能为术前规划提供一定参考。然而，此次CT测量数据的患者来源年龄范围较大，可能会导致测量的误差。同时由于CT上神经根的密度同周围组织密度有时分辨不确定，同样可能会导致测量误差。

总之，本研究中CT测量的出口神经根到周围组织结构的距离为临床上行经皮椎间孔镜下腰椎椎体间融合术可置入的椎间融合器的大小提供了一定的参考；L_3/4以上节段置入宽度为10 mm的椎间融合器较为困难；磨除部分上关节突，可以扩大安全区域，避免损伤神经及周围重要结构，利于融合器的置入。因此，术者应深刻理解此区域的神经根走行以及解剖结构，从而安全有效地行经皮椎间孔镜下腰椎间融合术。