探讨CT影像测量卵圆孔的最大横径及卵圆孔与棘孔的距离及其在CT引导经皮穿刺卵圆孔射频热凝治疗三叉神经痛中的应用价值。
回顾性分析2016年9月—2017年1月嘉兴市第一医院影像资料库中200例成人头颅CTA影像资料，在减薄层厚0.5 mm的扫描图影像上，选取双侧卵圆孔、棘孔清晰且孔径最大的层面，用影像软件自带工具尺测量双侧卵圆孔的最大横径、长径及卵圆孔与棘孔的最短距离，并计算平均值。纳入2017年1月—2018年5月嘉兴市第一医院疼痛科接受射频治疗的原发性三叉神经下颌支痛患者，选择CT扫描卵圆孔横径大于影像测量结果平均值的26例进行前瞻性研究，其中男15例、女11例，年龄57～87(63.4±6.1)岁。患者按住院号单双号分为双针双极射频组(14例)和单针单极射频组(12例)。两组患者均行半冠状位CT扫描，在CT影像找出资料中清晰显示卵圆孔的CT层面测量穿刺深度、角度，设计穿刺路径。根据设计的穿刺路径进行单针单极或双针双极射频热凝治疗。术后观察对比两组患者的治疗效果。
影像学测量结果显示：200例400侧卵圆孔，左右两侧卵圆孔的最大横径分别为(5.41±0.91)mm、(5.51±0.88)mm ，最大长径分别为(7.50±1.29)mm、(7.51±1.10)mm，卵圆孔与棘孔的最短距离分别为(2.08±0.92)mm、(2.17±0.87)mm，左右两侧比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。临床治疗结果显示：两组患者均顺利完成手术。住院期间评定疗效26例患者均为有效。2组患者出院后均获随访，随访时间1～16个月，平均10.9个月。随访期间，单针单极射频组12例，有效10例、无效2例，术后11个月复发1例；双针双极射频组14例均有效，无疼痛残留，无复发。
在三叉神经下颌支疼痛接受颅外非半月节射频治疗前，用CT扫描测量卵圆孔水平径线可为能否采双针双极射频模式提供客观依据。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
经皮卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频热凝是治疗原发性三叉神经痛的经典方法之一[1]；既便是为减少颅内出血、感染而采用的针对三叉神经各分支出颅孔(圆孔、卵圆孔)的颅外非半月节射频治疗，也要将射频针穿刺到圆孔和/或卵圆孔[2]。临床工作中发现，若三叉神经痛患侧卵圆孔较大，射频热凝治疗常会出现对下颌神经的某个细小分支毁损不完全，留下残余痛[3]；因此，当CT轴位图片测量卵圆孔水平横径较大时，采用何种射频方式才能达到对下颌神经各分支的全覆盖式射频毁损效果，成为临床医生亟待解决的难题。本研究回顾性分析嘉兴市第一医院影像资料库中的成人头颅CTA影像资料，测量轴位图片中卵圆孔径最大层面的卵圆孔横径；并观察卵圆孔横径大于影像资料测量平均值的原发性三叉神经下颌支痛患者，采用双针双极或单针单极射频治疗的效果。本研究旨在探讨卵圆孔的水平径线及卵圆孔与棘孔的距离对经皮穿刺卵圆孔射频治疗三叉神经痛临床应用效果的影响。
纳入标准：年龄≥18岁；头颅CTA影像表现正常；卵圆孔影像能清晰辩认。排除标准：有颅底占位或颅底骨质破坏；有颅底手术史；头颅先天畸形。
资料的调取：登录嘉兴市第一医院临床影像服务系统，高级查询条件中勾选"所有院区""所有申请科室""所有申请医生"的"放射"申请，检查部位选取"头颅CTA"。
选取2016年9月—2017年1月符合纳入、排除标准的成人头颅CTA影像资料200例，其中男117例、女83例，年龄21～89(66 ± 6.7)岁。
测量方法：使用日本东芝公司Aquilion 64排螺旋CT机行头颅CTA。扫描参数：扫描基线为听眦线，层厚、层距均为5 mm。在减薄层厚为0.5 mm的序列上用骨窗查找，骨窗窗宽(W)为2 000，窗位(L)为350。选取轴位图片中卵圆孔、棘孔清晰且孔径最大的层面，用CT扫描仪自带工具尺测量双侧卵圆孔的最大横径、长径，测量的起、止点为卵圆孔的骨性边缘；测量双侧卵圆孔与棘孔之间的最短距离，测量的起、止点为卵圆孔与棘孔的内壁。见图1。测量人员由同一位放射科主任医师完成。
将测得的数据输入Excel电子表格，用计算机自带函数公式计算双侧卵圆孔的最大横径、长径及卵圆孔与棘孔的距离的平均值和标准差。
纳入标准：(1)符合原发性三叉神经痛的诊断标准；(2)入院后行CT检查，轴位CT图像测量卵圆孔最大横径大于本组影像资料所测得的平均值(5.5 mm)；(3)无射频治疗禁忌证；(4)采用CT引导下经皮穿刺卵圆孔，颅外非半月节射频治疗，双针双极或单针单极射频治疗。排除标准：(1)头颅CT、MRI检查有桥脑、小脑角肿瘤者；(2)实验室检查有凝血功能障碍者；(3)面部拟穿刺处皮肤感染或全身感染者；(4)有严重高血压未控制者。
纳入2017年1月—2018年5月嘉兴市第一医院疼痛科接受射频治疗的原发性三叉神经下颌支痛患者26例进行前瞻性对照研究。其中，男15例，女11例；年龄57～87(63.4±6.1)岁。本研究经嘉兴市第一医院医学伦理委员会批准(批文号2017-188)，术前患者均签署知情同意书。
患者按住院号末位单双号法分为双针双极射频组(14例)和单针单极射频组(12例)。双针双极射频组14例，左侧6例、右侧8例。单针单极射频组12例，左侧5例、右侧7例。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
双针双极射频组和单针单极射频组三叉神经痛患者一般资料比较
双针双极射频组和单针单极射频组三叉神经痛患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | 病程(月， ±s) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||||
| 双针双极射频组 | 14 | 8 | 6 | 68.9±12.0 | 26.9±7.8 |
| 单针单极射频组 | 12 | 7 | 5 | 71.8±12.8 | 27.8±6.4 |
| 统计值 | t＝0.596 | t＝0.318 | |||
| P值 | 1.000a | >0.05 | >0.05 | ||
注：a为确切概率法
2组患者术前均禁食4～6 h，建立静脉输液通道后仰卧在CT台上，安置生命体征监护后行CT检查。扫描参数：层厚3 mm，层距3 mm。扫描方法：在头部定位像上设定扫瞄框，行半冠状位(机架角度以扫描框与外耳道-下牙床连线平行)CT扫描；扫瞄框上缘达颧弓上缘，下缘平行重叠于外耳孔与下颌第2前磨牙牙冠连线(图2)。在CT影像上找出卵圆孔孔径最大的层面，并在该层面上设计穿刺路径。
双针双极射频组：穿刺路径设计以卵圆孔内口的内、外侧壁为穿刺靶点。由卵圆孔内口的外侧壁紧贴下颌骨冠状突向外拉一直线到皮肤表面，即口角外侧2.5～3.0 cm处，标记为外侧穿刺点；此穿刺点至卵圆孔内口外侧壁的距离为外侧穿刺深度，外侧穿刺点垂线与外侧穿刺线的夹角为穿刺角度。再由卵圆孔内口的内侧壁做前一直线的平行线到皮肤表面，标记为内侧穿刺点，此穿刺点至卵圆孔内口内侧壁的距离为内侧穿刺深度。见图3A。完成了穿刺路径设定后，对皮肤表面穿刺点进行局部麻醉。在CT定位穿刺引导器的引导下：一根射频穿刺针从外侧穿刺点紧贴下颌骨冠状突，依据测定的穿刺角度调整穿刺针的穿刺方向，穿刺至卵圆孔内口外侧壁，注意不得过于偏外侧，以防伤及距卵圆孔仅2 mm的棘孔；另一根射频穿刺针从内侧穿刺点平行于第1根穿刺针穿刺至卵圆孔内口的内侧壁处。见图3B。CT确认针尖位置，高频50 Hz、低频2 Hz电刺激试验再次确认针尖位置无误后，90 ℃射频热凝治疗120 s，针刺下颌区痛觉消失则结束治疗。
单针单极射频组：穿刺路径设计以卵圆孔内口水平横径中点为穿刺靶点。由卵圆孔内口的外侧壁紧贴下颌骨冠状突向外拉直线到皮肤表面，即口角外侧2.5～3.0 cm处，标记为穿刺点，测量穿刺点至穿刺靶点的长度为穿刺深度；穿刺点垂线与穿刺线的夹角为穿刺角度。见图4A。穿刺路径设定后，具体操步骤、治疗方法同双针双极射频组。见图4B。
术后即刻进行针刺测痛法评定疗效，若原疼痛区针刺达真皮层有血丝渗出，而患者无疼痛感，即认为射频治疗有效。住院期间观察患者患侧有无肿胀，有面部血肿者，先给予压迫止血、冷敷，3 d后开始热敷至血肿消散。每天针刺患侧下颌区，观察患者疼痛情况以评定疗效。患者出院后每月进行电话随访1次，观察患者的疼痛缓解情况以及有无复发。
针刺患侧下颌区疼痛完全消失，并出现患侧下颌神经支配区的麻木感，为有效，否则认为无效。
应用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，侧别间比较采用配对t检验；计数资料采用确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
200例CTA影像测量示：左右两侧卵圆孔孔径最大层面的横径分别为3.22～8.53 mm和2.62～7.73 mm、长径分别为4.29～12.77 mm和5.17～11.25 mm，卵圆孔与棘孔的最短距离分别为0.12～4.25 mm和0.17～5.13 mm，左右两侧比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。200例400侧卵圆孔最大横径平均5.5 mm，在本研究中作为临床患者选择的标准。
左右两侧卵圆孔的最大横径、长径及卵圆孔与 棘孔的平均距离比较(mm)
左右两侧卵圆孔的最大横径、长径及卵圆孔与 棘孔的平均距离比较(mm)
| 侧别 | 侧别 | 最大横径 | 最大长径 | 卵圆孔与棘孔的最短距离 |
|---|---|---|---|---|
| 左侧 | 200 | 5.41±0.91 | 7.50±1.29 | 2.08±0.92 |
| 右侧 | 200 | 5.51±0.88 | 7.51±1.10 | 2.17±0.87 |
| t值 | 1.087 | 0.843 | 0.098 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
单针单极射频组，穿刺深度5.4～8.3(6.80±0.96)mm，穿刺角度14°～19°(15.81°± 1.24°)；双针双极射频组，穿刺深度5.6～8.1(6.78±0.92)mm，穿刺角度14°～19°(16.01°±1.19°)。
两组患者均在CT引导下顺利完成穿刺及射频治疗，术中无异常情况或严重并发症发生。
26例患者住院时间5～9 d，平均6.7 d。住院期间每天观察患者疼痛情况，两组患者针刺患侧下颌区疼痛完全消失，患侧下颌神经支配区有麻木感，提示治疗有效。26例患者术后均获随访，随访时间4～16个月，平均10.9个月。随访期间：单针单极射频组12例中有效10例、无效2例，后者中1例舌前外侧残余痛、1例耳颞区残余痛，术后11个月复发1例；双针双极射频组14例，均有效，无疼痛残留，无复发。
三叉神经痛是常见的中老年疾病，常表现为单侧头面部骤然发生的剧烈而短暂的疼痛，发作时间常持续数秒至数分钟不等，严重影响患者的生活质量。除开颅微血管减压手术外，经皮卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频热凝是治疗三叉神经痛的另一种有效手段[4]；但该技术对实现三叉神经的高选择性分支治疗有一定难度，加之三叉神经半月节深在中颅窝内，射频穿刺针进入颅内反复寻找责任属支增加了损伤脑组织或颅内血管引起颅内血肿和感染的风险。2014年本课题组采用经皮穿刺圆孔射频高选择性治疗三叉神经第Ⅱ支痛，取得了良好的治疗效果[5]；2015年在此项技术基础上，配合眶上孔和卵圆孔射频，实现了三叉神经痛的非半月节射频治疗[6]。近年来，本课题组在对三叉神经下颌支疼痛的患者进行颅外非半月节卵圆孔射频热凝时发现，对于卵圆孔较大的患者，常会发生对下颌神经某个细小分支毁损不完全，患者留下残余痛的情况[3]。因而，在本研究中笔者在影像学图片上对卵圆孔的径线进行测量，通过对临床上卵圆孔较大患者不同治疗方式的疗效观察，以期为卵圆孔较大患者选择合适的治疗方式，减少术后残余痛的发生。
为精确测量卵圆孔的大小，笔者选取了CTA患者的图像，而未从常规头颅CT影像中采取样本。因为CTA采取容积扫描方式，在血管成像时需减薄至0.5 mm进行重建，减薄序列可为选取测量层面提供更精准的图层，从而使测量值更为精确。在测量中，由于患者头部位置摆放关系，有时两侧卵圆孔的减薄影像并不在同一层面上，量取时只关注目标孔的最大测量值所在层面，不必拘泥于左右卵圆孔是否在一张影像图片上。
尽管CT精准度高达毫米级，但在CT引导穿刺三叉神经出颅孔道时，采用的是半冠状位扫描[7]；采用这一扫描方位的目的是由扫描平面无阻挡地通过卵圆孔，从而为穿刺路径的设计以及穿刺针不受阻挡地到达卵圆孔，进行电生理测试和射频治疗提供了最佳穿刺层面。半冠状位扫描方向决定了CT扫描所得卵圆孔宽度也不是严格意义上的卵圆孔短轴。根据卵圆孔的形状可知，当半冠状位CT图片中卵圆孔横径较大时，其真实宽度常更大。射频热凝治疗时射频针尖裸露端在高频电流下产生点热源，其热损范围是以裸露端长度为长轴的橄榄球形，短轴半径3 mm，非常有限。当轴位CT图像中卵圆孔水平横径>5.5 mm时，若实施颅外非半月节单针单极射频治疗下颌支神经痛，射频治疗靶点为卵圆孔内的三叉神经下颌支，而非颅内的三叉神经半月节，热损范围就不足以覆盖整个卵圆孔，常会出现对卵圆孔内的下颌神经干的某个细小分支毁损不完全而留下残余痛；此时如选择在卵圆孔内、外侧壁各穿刺一支射频针进行双针双极射频，则会达到更完善的射频治疗效果。本研究中12例大卵圆孔患者采用单针单极射频治疗后有2例出现残余痛，而双针双极治疗的效果更加完善，说明轴位CT图像中对于卵圆孔水平横径大于平均值5.5 mm者，宜采用颅外非半月节卵圆孔双针双极射频，以确保治疗效果。因此，术前测量卵圆孔的水平横径，可为术者提供射频模式选择依据。本研究的结果与黄冰等[8]研究结论一致。
本研究也发现，卵圆孔形状并非都是长椭圆形；而且，卵圆孔的长径过大，会面临单针单极射频不足以完全覆盖整个卵圆孔的问题。限于篇幅，本文并未对之进行严格的对比观察。但对于过大的卵圆孔长径，理论上可以类比水平横径过大的双针双极射频处理，只不过将穿刺靶点移至卵圆孔的上下两极，而非内、外侧壁。尽管颅外非半月神经节射频治疗三叉神经痛时，已将射频治疗靶点由颅内三叉神经半月节转移至颅外的三叉神经各分支的出颅孔道(眶上孔、圆孔、卵圆孔)，有效避免穿刺引起的颅内出血与感染；但头面部血供丰富，术中出现颜面部血肿仍有一定发生率[9]，如果刺破动脉血管，出现血肿更加不可避免。卵圆孔外侧与棘孔紧紧毗邻，若穿刺时不加注意，极易刺破棘孔中走行的脑膜中动脉引发危急事件[10]。本研究测量结果示，左右两侧卵圆孔与棘孔之间的平均距离仅为(2.08±0.92)mm和(2.17±0.87mm)，提醒术者在穿刺时需小心操作，以避免危急事件发生。
在进行三叉神经射频穿刺操作时，不仅先要进行CT扫描定位，设计穿刺路径，测量穿刺深度和进针角度，做到穿刺前心中有数；而且在面部皮肤上准确标识出穿刺进针点，穿刺时针尖方向、角度尽量与设计时测量的角度一致，避免穿入口腔污染穿刺针。另外，可选择有刻度标识的穿刺针，以利于掌握进针深度，以防过深刺入颅内。笔者经验是：(1)首次进针度深度不超过测量的深度，然后CT扫描观察，及时调整进针方向，避免穿刺针进入卵圆孔外下方紧邻的棘孔，引起脑膜中动脉损伤；(2)如果CT扫描发现有骨质阻挡或重要结构，可以采用变针技术绕开[11]；(3)射频穿刺针尖尽量穿刺进入卵圆孔或圆孔之内，若针尖停留在孔口，尽管电生理测试有异感，疗效也不如针尖进入孔内者确切[12]。
卵圆孔作为三叉神经下颌支的出颅孔道，大小和形状均变异较大，是造成临床工作中出现穿刺困难甚至穿刺失败的主要原因之一。本研究结果显示，卵圆孔水平横径2.62～8.53 mm，长径4.29～12.77 mm。术前若没有进行颅底CT扫描观察，将会增加操作难度和穿刺失败率。因此，笔者认为，在对原发性三叉神经痛的患者进行颅外非半月节射频穿刺治疗前，应对患者行头颅CTA或头颅CT，测量卵圆孔的长径和水平横径，充分了解患者卵圆孔的形状和大小；对于卵圆孔水平横径>5.5 mm的患者，可选择进行双针双极射频治疗，避免术后发生下颌神经某小分支支配区的残余疼痛，提高三叉神经颅外射频的成功率，减少并发症的发生[13]。
总之，对三叉神经痛进行颅外非半月节射频治疗时，术前CT扫描测量卵圆孔的水平横径和长径可充分了解该患者卵圆孔的大小、形状及与棘孔的位置关系，不但可降低卵圆孔穿刺失败率，提高穿刺安全性，而且可为选择恰当的射频模式提供客观依据，从而提高颅外非半月节射频治疗三叉神经痛的安全性和有效性。本研究也存在不足之处，由于观察时间短，样本量较小，只观察了卵圆孔水平横径大小对射频穿刺靶点选择及射频模式(单针单极与双针双极)选择的影响，而未进一步验证卵圆孔长径对射频治疗的影响，今后仍需继续收集病例，扩大样本量，进一步观察研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
