探讨采用不同的踝上截骨术治疗不同程度内翻型踝关节骨关节炎的临床疗效。
回顾性分析2012年4月—2016年4月西安交通大学附属红会医院足踝外科54例54足内翻型踝关节骨关节炎患者临床资料，其中男22例、女32例，年龄32～67(56.5±10.7)岁；左侧23例，右侧31例。根据改良Takakura踝关节骨关节炎分期，2期11例，3A期29例，3B期14例。均采用踝上截骨术治疗，其中传统踝上截骨27例、踝上斜形截骨21例、关节内截骨6例。术后均随访至少1年，通过对比末次随访与术前美国足踝骨科协会(AOFAS)踝与后足评分及踝关节骨关节炎量表(AOS)疼痛、功能评分进行临床疗效评估，在踝关节X线片上测量并比较手术前后胫骨前侧关节面角(TAS)、距骨倾斜角(TT)、胫骨踝穴角(TC)、胫骨内踝角(TMM)以及胫骨侧位关节面角(TLS)。
54例患者随访14～65个月，平均34.9个月。2例因术后疼痛和功能障碍行踝关节融合。术前相比，术后AOFAS评分明显提高[(54.6±14.2)分和(83.7±9.8)分]，AOS疼痛评分[(43.6±6.4)分和(26.6±5.2)分]与功能评分[(52.7±11.3)分和(35.4±10.3)分]较术前明显下降，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。59%(32/54)的患者Takakura分期较术前有改善。影像学评估除TLS外，TAS、TT、TC及TMM术后均较术前有明显改善(P值均<0.01)。术前9例TT≥10°的患者中，有7例术后关节面协调性得到恢复。
根据不同程度内翻型踝关节骨关节炎的解剖学特征，选择合适的踝上截骨方式治疗，并辅助相应的术式来充分矫正力线和稳定关节，其临床疗效肯定。
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内翻型踝关节骨性关节炎约占全部踝关节骨关节炎的55%[1]。1995年Takakura等[2]报道采用踝上截骨术治疗内翻型踝关节骨关节炎，并提出了内翻型踝关节骨关节炎的分型。近20年不断有新的证据，从临床疗效及生物力学角度来支持此术式[3]。中短期随访结果显示，在缓解疼痛及改善功能方面，踝上截骨术治疗内翻型踝关节骨关节炎的临床效果显著，甚至术后可以重返重体力活动和体育运动[4,5,6,7,8,9]，并可矫正负重力线[5,10]，重塑关节协调性[6,10,11]，缓解胫距关节内侧压力[12,13]，延缓甚至逆转骨关节炎的进程[2,8,14,15]。然而，对于踝上截骨术的手术指征和术式选择目前仍存争议。近年，西安交通大学附属红会医院足踝外科根据内翻型踝关节骨关节炎的不同分期，采用不同踝上截骨方法治疗，取得满意疗效；现对获得随访的54例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结不同踝上截骨方法的临床疗效。
纳入标准：(1)原发性及创伤性踝关节骨关节炎，改良Takakura分期为2期、3期[14]；(2)采用踝上截骨术内侧开放截骨术治疗，包括传统踝上截骨术、踝上斜形截骨术、关节内截骨术；(3)年龄>18岁；(4)存在临床症状，如疼痛及功能障碍等；(5)术后随访1年及以上。排除标准：(1)合并距骨骨软骨损伤，同时行骨软骨移植术；(2)合并神经肌肉性疾病。
纳入2012年4月—2016年4月西安交通大学附属红会医院足踝外科收治的内翻型踝关节骨关节炎患者54例(54足)，男22例、女32例，年龄32～67(56.5±10.7)岁，BMI为20.4～30.5(24.8±3.2)kg/m2，左侧23例、右侧31例。根据改良Takakura踝关节骨关节炎分期[14]，2期11例、3A期29例、3B期14例。其中，TT≤4°28例，>4°～<10°17例，≥10°9例。
手术均由本院足踝外科同一组医师完成。本研究获西安交通大学附属红会医院伦理委员会审核批准(批准号201711005)。
对于Takakura分期为2期、3A期骨关节炎，不合并踝关节外侧不稳和内侧软组织挛缩者，采用传统踝上截骨或踝上斜形截骨术矫正胫骨远端关节面内翻畸形。对于3A、3B期骨关节炎，合并外侧不稳的患者(踝关节负重前后位X线片常可见外踝间隙增宽、游离骨赘、距骨倾斜等表现)，先检查是否可被动复位距骨：如果不能，提示合并内侧软组织挛缩，则需要内侧软组织松解及外侧副韧带修复；如果存在距骨复位困难或外侧阻挡，则需要辅助腓骨截骨；如果距骨倾斜角难以纠正，可合并内侧外固定架牵开矫正。具体手术方式选择见表1。
54例内翻型踝关节骨关节炎患者具体术式操作(例)
54例内翻型踝关节骨关节炎患者具体术式操作(例)
| 术式 | 例数 | 内侧松解 | 外侧副韧带修复 | 腓骨截骨 | 内侧外架牵开 |
|---|---|---|---|---|---|
| 传统踝上截骨 | 27 | 9 | 6 | 17 | 8 |
| 踝上斜形截骨 | 21 | 14 | 11 | 8 | 12 |
| 关节内截骨 | 6 | 4 | 2 | 2 | 3 |
(1)传统踝上截骨术：取踝关节前内侧切口，显露踝关节前内侧间隙和胫骨远端前内侧骨面，截骨线位于内踝尖上4～5 cm，其外侧多位于下胫腓联合上方。克氏针术中定位，用摆锯由内向外平行于胫骨远端关节面，截断内侧、前侧及后侧皮质，保留外侧皮质。(2)踝上斜形截骨术：取踝关节前内侧或胫骨远端内侧切口，显露胫骨远端前内侧骨面，截骨线位于内踝尖上4～5 cm，截骨线外侧多位于下胫腓联合水平，通过克氏针术中定位，用摆锯由内向外截断内侧、前侧及后侧皮质，保留外侧皮质。(3)关节内截骨术(Myerson截骨术)[16]：取踝关节前内侧或胫骨远端内侧切口，显露胫骨远端前内侧骨面，截骨线位于内踝尖上4～5 cm，截骨线外侧多位于胫骨远端关节内畸形顶点位置，通过克氏针术中定位，并平行关节面预置2～3枚1.0 mm克氏针保护关节面，避免截骨与撑开时造成关节内骨折移位；用摆锯截断内侧、前侧及后侧皮质。
撑开截骨间隙，采用自体骨(7例)或同种异体骨(47例)填充截骨间隙；术中透视确定和调整至矫形满意后，行胫骨远端内侧接骨板固定。
内侧软组织松解：通过前内侧切口，用尖刀松解三角韧带浅层前束及部分三角韧带深层，避免完全切断。踝关节外侧副韧带修复：采用改良Brostrom手术，通过带线锚钉，用踝关节伸肌下支持带加强修复距腓前韧带结构。内侧外固定架牵开：对于术中持续存在距骨倾斜的患者，透视下于距骨打入1枚骨钉，2枚骨钉分别打入胫骨和跟骨，连接并固定外架，通过距骨骨针进一步撑开内侧间隙，矫正距骨倾斜角。
术后第2天换药后开始患肢前足、踝关节及髋膝关节的功能锻炼，夜间使用短腿支具保护。患者6～8周后开始逐渐负重功能锻炼，X线复查提示骨性愈合后全负重功能锻炼。对于通过外固定架行内侧牵开的患者，术后10～12周拆除外固定架，并开始逐渐负重功能锻炼，X线复查提示骨性愈合后全负重功能锻炼。
临床评估内容包括术后骨性愈合情况、手术并发症、术前及末次随访的美国足踝骨科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝与后足评分和踝关节骨关节炎量表(Ankle Osteoarthritis Scale, AOS)疼痛、功能评分[17]。将改良Takakura分期的2、3A、3B及4期分别赋值为2、3、4、5，便于统计后进行术前与术后计量资料比较。在踝关节正侧位X线片上，分别测量患者手术前后胫骨前侧关节面角(tibial anterior surface angle, TAS)，即胫骨轴线与胫骨远端关节面的夹角；距骨倾斜角(talar tilt angle, TT)，即胫骨远端关节面与距骨穹隆关节面的夹角；胫骨踝穴角(tibiocrural angle, TC)，即胫骨轴线与内外踝尖连线的夹角；胫骨内踝角(tibial medial malleolus angle, TMM)，即胫骨轴线与内踝关节面的夹角，以及胫骨侧位关节面角(tibial lateral surface angle, TLS)，即踝关节侧位X线片上胫骨轴线与胫骨远端关节面的夹角。见图1。所有影像学测量由2名主治医师独立完成，测量结果有差异时，由第三名副主任医师评判取值。
注：TAS为胫骨前侧关节面角，即前后位X线片上胫骨轴线与胫骨远端关节面的夹角；TT为距骨倾斜角，即前后位X线片上胫骨远端关节面与距骨穹隆关节面的夹角；TC为胫骨踝穴角，即前后位X线片上胫骨轴线与内外踝尖连线的夹角；TMM为胫骨踝穴角，即前后位X线片上胫骨轴线与内踝关节面的夹角；TLS为胫骨侧位关节面角，即侧位X线片上胫骨轴线与胫骨远端关节面的夹角
应用Stata 11.0软件和SPSS 17.0软件进行数据分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组54例患者随访14～65个月，平均34.9个月。所有患者获骨性愈合，愈合时间为10～16个月。无手术相关并发症。2例患者因术后疼痛与功能障碍分别于术后17个月和26个月行关节融合术。
末次随访时，AOFAS评分较术前提高，AOS疼痛评分与功能评分较术前降低，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。32例(59.3%)患者Takakura分期较术前改善，即分期有下降；17例(31.4%)无改善，即分期无变化；5例(9.3%)有进展，即分期有增加；手术前后比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。改良Takakara分期分别赋值后统计比较结果见表2。影像学测量评估，除TLS外均较术前有显著改善(P值均<0.01)。其中94%(16/17)术前TT>4°的患者术后关节面协调性得到恢复(TT≤4°)[8]；78%(7/9)术前TT≥10°的患者术后关节面协调性得到恢复(TT≤4°)。见表2。典型病例见图2，图3，图4，图5。
54例内翻型踝关节骨关节炎患者手术前后功能与影像学评估(
±s)
54例内翻型踝关节骨关节炎患者手术前后功能与影像学评估(±s)
| 观察时间 | AOFAS评分(分) | AOS疼痛评分(分) | AOS功能评分(分) | TAS(°) | TT(°) | TC(°) | TMM(°) | TLS(°) | 改良Takakura分期赋值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 54.6±14.2 | 43.6±6.4 | 52.7±11.3 | 81.4±3.8 | 6.3±4.2 | 74.8±5.5 | 28.4±4.2 | 82.2±3.5 | 3.1±0.7 |
| 末次随访 | 83.7± 9.8 | 26.6±5.2 | 35.4±10.3 | 89.6±2.7 | 2.4±1.8 | 83.6±3.1 | 24.8±2.5 | 83.4±2.9 | 2.1±1.1 |
| t值 | 12.394 | 15.149 | 8.315 | 12.926 | 6.272 | 10.243 | 5.412 | 1.940 | 5.363 |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | >0.05 | <0.01 |
注：AOFAS为美国足踝骨科协会；AOS为踝关节骨关节炎量表；TAS为胫骨远端关节面角；TT为距骨倾斜角；TC为胫骨踝穴角；TMM为胫骨内踝角；TLS为胫骨侧位关节面角
对于内翻型踝关节骨关节炎，根据畸形特征，选择合适的截骨矫形术式可以改善预后。目前常用的踝上截骨方式大体分为两类：外侧闭合楔形截骨和内侧开放楔形截骨。Stamatis等[18]指出，不同术式的选择并不影响临床及影像学结果，或骨愈合时间。虽然外侧闭合截骨的手术操作相对容易[16]，如果患者条件允许，我们更倾向于内侧开放楔形截骨术；因为外侧闭合截骨术可能导致患肢短缩及术后外侧肌力变弱等问题[2]，且所有闭合截骨的患者，均需要行腓骨截骨，对于部分患者无疑会增加不必要的创伤[19]。
对于内侧开放楔形截骨，目前临床上使用的方法有三种：传统的踝上截骨术、踝上斜形截骨术及关节内截骨术。这三种内侧开放截骨，均适用于内翻型踝关节炎的力线矫正治疗。其中传统踝上截骨和踝上斜行截骨适用关节外畸形，但传统踝上截骨术的矫正力度较大，适用于畸形比较严重的患者；而踝上斜行截骨适用于畸形相对较轻，伴随踝穴增宽的患者。关节内截骨主要适用于存在关节内畸形的患者。传统的踝上截骨术截骨线在胫骨外侧皮质的位置较高，矫形力度大，但常存在腓骨阻挡；因此，在传统的踝上截骨中，腓骨截骨的比例较高。在本研究中，接受传统踝上截骨的患者中有63%(17/27)的患者需辅以腓骨截骨；而踝上斜形截骨的患者中，有38%(8/21)需行腓骨截骨；而6例关节内截骨的患者中有2例需要腓骨截骨。由于传统踝上截骨的矫正力度较大，因此，与斜形截骨相比，只有少数患者需要辅助外侧副韧带修复(6/27)：(11/21)。Kim等[20]通过生物力学研究发现，踝上截骨(截骨线外侧位于下胫腓联合以上)和胫骨远端斜形截骨(截骨线外侧位于下胫腓联合水平)对踝关节的生物力学特征改变类似；然而，胫骨远端斜形截骨具有更好的稳定性，尤其是不合并腓骨截骨时，下胫腓联合韧带可以更好地稳定外侧结构。
在踝上截骨时，是否及何时需要辅以腓骨截骨目前尚无定论。生物力学研究表明，在胫骨远端关节面外翻时，胫距关节的接触压强峰值区域并未随之显著外移，而是在内侧形成峰值压强；只有在腓骨截骨后，胫距关节的接触压强峰值区域才随着外翻角度的增大逐渐转向外侧[13]。因此，在这种情况下，腓骨截骨可以促进关节协调性的恢复，以及接触压力点的外移[12]。另外，腓骨截骨可以降低踝上截骨后距腓关节间隙的压力[21]。根据我们早期研究结果[9,22]，腓骨截骨指征包括：(1)存在腓骨骨折畸形愈合；(2)患者因胫骨骨骺损伤史而导致腓骨相对较长；(3)术中距骨复位困难，存在外侧阻挡；(4)距骨倾斜角增大(为相对指征)。
本研究中涉及到的角度包括TAS、TLS、TMM、TC和TT。其中，TAS用于评估胫骨远端关节面的内翻程度；TLS用于评估侧位X线片上胫骨远端关节面的前后倾成角程度；TMM用于评估内踝关节面和胫骨轴线的成角程度，有助于判断长期内翻畸形导致的内踝关节面内翻，以及间接判断胫骨远端关节面的内翻程度；TC用于评估整体踝穴内翻倾斜的程度。踝上截骨术对于以上4个角度的矫正效果均得到临床肯定，但关于TT角在踝上截骨术中的意义目前争论最为激烈，研究报道间的差异性较大。一些作者指出，踝上截骨并无矫正TT角的能力[5,14,23,24]。Tanaka等[14]报道的病例中，所有术前TT≥10°的患者，术后均未矫正至正常。Lee等[24]指出，术前TT角与术后TT角有相关性，他们认为在术前TT≥7.3°的患者，应放弃踝上截骨术。根据本研究结果，TT增大并不是踝上截骨的手术禁忌，只要选择合适的手术方式，TT多可以矫正至正常。对TT矫正有帮助的合并术式包括踝关节内侧软组织松解、踝关节外侧副韧带修复或重建、腓骨截骨、内侧外固定牵开、跟骨截骨等[9,22]。在本研究中，23例患者通过内侧外固定架牵开来辅助矫正TT增大，临床疗效肯定。
总之，踝上截骨术对非终末期内翻型踝关节骨关节炎患者临床症状及影像学表现有改善作用。但是对于此类患者，应充分评估其病理解剖学特征，区分内翻的类型和累及的范围，选择合适的踝上截骨方式，并辅以相应的辅助手术充分矫正力线和稳定关节，才能获得满意的临床疗效。即使对于TT较大的患者，依然可以通过辅助内侧关节牵开、外侧副韧带修复、腓骨截骨等操作来进行矫正。本研究的不足之处包括回顾性设计、随访时间仍较短、未通过关节镜探查软骨修复情况等。下一步拟通过前瞻性设计，以及长期随访结果来更准确地评估不同截骨方法的临床疗效。
所有作者均声明不存在利益冲突
