探讨右下肺静脉(RLL)属支的多层螺旋CT血管造影(MSCTA)影像解剖学分布特征、汇合模式分型及其临床应用价值。
采用回顾性横断面研究方法。自2017年3月—2018年7月泰山医学院附属医院行MSCTA检查的病例中，筛选肺静脉及属支显示优良者100例，其中男54例、女46例，年龄24～86(58.9±13.54)岁。将MSCTA原始图像传到后处理工作站，进行容积再现(VR)和多平面重组(MPR)，观察右下肺静脉属支数目、分布特征及汇合方式，进而对其进行命名和分型。
右下肺静脉整体汇合方式分型有RLLⅠ型(2支型)、RLLⅡ型(3支型)、RLLⅢ型(4支型)，分别占67%(67/100)、28%(28/100)、5%(5/100)。RLLⅠ型最常见，有2种汇合方式、5种分型；RLLⅡ型最复杂，有6种汇合方式、7种分型；RLLⅢ型最少见，有4种汇合方式、4种分型。少见的静脉引流模式中，异位中叶静脉(异位V4、异位V4＋V5)和异位上叶静脉(异位V2)分别占7%(7/100)和4%(4/100)。上段静脉分为单干型和双干型，分别占88%(88/100)、12%(12/100)。内侧底段静脉(V7)为最细小的底段静脉，其汇入处无规律，共统计了10种汇入情况。前段静脉(V8)、外侧底段静脉(V9)、后底段静脉(V110)有二分支型、三分支型和四分支型3种型式，分别占95%(95/100)、4%(4/100)和1%(1/100)。
右下肺静脉属支引流及汇合模式复杂多变；手术前MSCTA可清晰显示肺静脉属支的分布规律，从而提高胸腔镜下解剖性肺段切除术的安全性。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
随着电视胸腔镜技术的普及，胸腔镜下解剖性肺段切除术已成为临床研究的热点[1,2]。实施电视胸腔镜解剖性肺段切除术时，需要对肺内管道的解剖及变异有更准确及精细的了解[3]。肺内血管的解剖异常复杂，尤其是肺静脉[4,5]。国内外学者针对肺静脉的研究较少，且未在影像学上对肺静脉属支进行精细分型。随着多层螺旋CT血管造影(multi-slice spiral computed tomography angiography, MSCTA)在临床上得到广泛应用，联合三维重建技术可以清晰、直观地显示肺动、静脉分支[6,7]。为此，本研究应用MSCTA及其后处理技术，对右下肺静脉的正常解剖及变异进行系统性分析，旨在探讨其属支分布规律，进而为临床提高胸腔镜下解剖性肺段切除术的安全性提供影像解剖学依据。
纳入标准：(1)MSCTA对右肺下叶亚段及其以上肺静脉显示清晰；(2)MSCTA显示所有肺静脉均引流入左心房。排除标准：(1)肺动脉及其分支栓塞或肺梗死；(2)右肺肺血管被肿瘤包绕或侵犯；(3)亚段及其以上肺静脉被牵拉扭曲；(4)右肺肺水肿、肺不张或肺膨胀不全体积缩小25%以上；(5)右侧大量胸腔积液(>800 mL)。
采用回顾性横断面研究方法。自2017年3月—2018年7月泰山医学院附属医院影像科行MSCTA检查的病例中，纳入肺静脉及其属支显示优良者100例影像资料，其中男54例、女46例，年龄24～86(58.9±13.54)岁。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者检查前均签署知情同意书。
采用荷兰Philips公司Brilliance 256 iCT进行扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mAs，层厚5 mm，准直128×0.625 mm，螺距0.993。患者取仰卧位，采用高压注射器经肘前静脉注入45 mL非离子型造影剂碘美普尔(含碘400 mg/mL)，30 mL生理盐水冲洗管道，注射速率为4.5 mL/s。采用人工智能触发扫描技术，触发点设在上腔静脉层面，触发阈值为120 HU，阈值触发后延迟5 s进行出床扫描，扫描范围为胸廓入口至肺底。
将原始图像传到CT仪自带的后处理工作站中，进行层厚1.0 mm薄层重建和VR得到三维图像，去除胸廓、心脏、主动脉及肺动脉等血管。将所得肺静脉VR图像与原始图像(肺窗)冠、矢、轴位相结合，观察右下肺静脉属支的规律，并采用斜面重组(oblique recombination, OR)[8]的方法测量右下肺静脉主干长度(即自左心房开口处至第一分叉开口的距离)和底段总静脉长度(即自右下肺静脉第一分叉开口处至底段上、下静脉分叉开口的距离)。观察并统计右肺下叶静脉属支数目、引流特点及汇合类型。所有的重建及分析均由2名高年资放射科医师独立完成，当出现意见不一致时，由双方协商后得到结果。
采用Boyden[9]命名原则对右肺各肺段静脉命名。右肺下叶的肺静脉先汇集成上段静脉(V6)、前底段静脉(V8)、外侧底段静脉(V9)、后底段静脉(V10)，大多数V8、V9汇合成底段上静脉，V10汇入底段下静脉，底段上静脉与底段下静脉汇合成底段总静脉，底段总静脉再与V6汇合成右肺下叶静脉。内侧底段静脉(V7)位于右肺下叶最内侧，为最细小的底段静脉，一般为1～6属支，以2支者多见。右肺上叶后段的静脉汇集成后段静脉(V2)，中叶的静脉汇集成外侧段静脉(V4)和内侧段静脉(V5)，V4和V5多汇合成一支，然后与V2注入右上肺静脉；若V2、V4或V5注入右下肺静脉，则为异位V2、异位V4或异位V5。
参照右肺中叶静脉的分型方法[10,11]，本研究中首次在CT上对右下肺静脉的整体配布及汇合方式进行详细分型。根据右下肺(right lower lobe, RLL)静脉的属支数目，将其分为3种类型，分别为RLLⅠ型(2支型)、RLLⅡ型(3支型)、RLLⅢ型(4支型)。根据右下肺静脉属支的汇合方式及右下肺静脉主干长度，将RLLⅠ型分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc 3种亚型，RLLⅡ型分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd、Ⅱe、Ⅱf和Ⅱg 7种亚型，RLLⅢ型分为Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc及Ⅲd 4种亚型；再根据底段总静脉长度将RLLⅠa和RLLⅠb分为RLLⅠa1、RLLⅠa2和RLLⅠb1、RLLⅠb2 4种微亚型。见表1。
100例受检者肺MSCTA显示RLL及其属支整体配布及分型特征
100例受检者肺MSCTA显示RLL及其属支整体配布及分型特征
| 类型 | 构成及特征 | |
|---|---|---|
| RLLⅠa | 上段静脉＋底段总静脉，右下肺静脉主干<1 cm | |
| RLLⅠa1 | Ⅰa＋底段总静脉长度≥1 cm | |
| RLLⅠa2 | Ⅰa＋底段总静脉长度<1 cm | |
| RLLⅠb | 上段静脉＋底段总静脉，右下肺静脉主干≥1 cm | |
| RLLⅠb1 | Ⅰb＋底段总静脉长度≥1 cm | |
| RLLⅠb2 | Ⅰb＋底段总静脉长度<1 cm | |
| RLLⅠc | 底段上静脉＋底段下静脉，右下肺静脉主干<1 cm | |
| RLLⅡa | 上段静脉＋底段上静脉＋底段下静脉，右下肺静脉主干<1 cm | |
| RLLⅡb | 上段静脉＋底段上静脉＋底段下静脉，右下肺静脉主干≥1 cm | |
| RLLⅡc | 中叶静脉(外侧段静脉或内侧段静脉)＋上段静脉＋底段总静脉 | |
| RLLⅡd | 上段静脉＋底段总静脉＋内侧底段静脉 | |
| RLLⅡe | 上段静脉双干(上段静脉内侧支、上段静脉上支＋外侧支)＋底段总静脉 | |
| RLLⅡf | 上叶后段静脉＋上段静脉＋底段总静脉 | |
| RLLⅡg | 上叶后段静脉＋右肺下叶静脉＋内侧底段静脉 | |
| RLLⅢa | 中叶静脉＋上段静脉＋底段上静脉＋底段下静脉 | |
| RLLⅢb | 上叶后段静脉＋上段静脉＋底段上静脉＋底段下静脉 | |
| RLLⅢc | 上段静脉＋底段上静脉＋底段下静脉＋后底段静脉 | |
| RLLⅢd | 上叶后段静脉＋中叶静脉＋上段静脉＋底段总静脉 | |
注：MSCTA为多层螺旋CT血管造影；RLL为右下肺静脉
根据属支数目，将V6分为单干型和双干型两种类型。在单干类型中，有二分支型、三分支型和多分支型(>3分支)3种亚型。V*没有独立的段间静脉，常汇入V6或V10；因其引流模式非常复杂，我们未能对其属支模式进行分类。
V7大部分属支较细小，多有1～6属支，分散到内侧基底段(S7)中；V7通常有两个主要属支，即V7a和V7b，前者是介于S7a和S7b之间的亚段间静脉，后者是S7和S10间的段间静脉。
根据底段静脉V8、V9和V10的属支数目分为二分支型、三分支型和四分支型。二分支型由底段上、下静脉汇入底段总静脉，将其进一步分为简单型和分裂型2种亚型。在简单型中，每个基底段由单个段间静脉引流，包括V8＋V9型和V10型、V8型和V9＋V10型2种类型。在分裂型中，外侧基底段(S9)或后基底段(S10)分别由V8＋V9型和V9＋V10型、V8＋V9＋V10型和V10型中的2支V9或V10段间静脉引流。三分支型由V8、V9、V10直接汇入底段总静脉。四分支型也为分裂型，由V8、V9、V10、V10共同汇入底段总静脉。
应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。2名医师分析结果的一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75两者一致性较好，0.40≤Kappa值<0.75两者一致性一般，Kappa值<0.40两者一致性较差。
2名医师对RLLⅠ型、RLLⅡ型、RLLⅢ型的划分有较好的一致性，Kappa值＝0.766，见表2。
2名医师对RLLⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型划分结果的一致性分析(例)
2名医师对RLLⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型划分结果的一致性分析(例)
| 甲医师 | 乙医师 | 合计 | ||
|---|---|---|---|---|
| RLLⅠ型 | RLLⅡ型 | RLLⅢ型 | ||
| RLLⅠ型 | 62 | 4 | 0 | 66 |
| RLLⅡ型 | 5 | 23 | 1 | 29 |
| RLLⅢ型 | 1 | 0 | 4 | 5 |
| 合计 | 68 | 27 | 5 | 100 |
注：RLL为右下肺静脉
右下肺静脉干共有12种汇合方式，16种分型模式，见表3。
100例受检者肺MSCTA显示RLLⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型构成比(%)
100例受检者肺MSCTA显示RLLⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型构成比(%)
| 类型 | 构成比 | ||
|---|---|---|---|
| RLLⅠ型(2支型) | 67 | ||
| RLLⅠa | 37 | ||
| RLLⅠa1 | 27 | ||
| RLLⅠa2 | 10 | ||
| RLLⅠb | 28 | ||
| RLLⅠb1 | 16 | ||
| RLLⅠb2 | 12 | ||
| RLLⅠc | 2 | ||
| RLLⅡ型(3支型) | 28 | ||
| Ⅱa | 9 | ||
| Ⅱb | 10 | ||
| Ⅱc | 3 | ||
| Ⅱd | 2 | ||
| Ⅱe | 2 | ||
| Ⅱf | 1 | ||
| Ⅱg | 1 | ||
| RLLⅢ型(4支型) | 5 | ||
| Ⅲa | 2 | ||
| Ⅲb | 1 | ||
| Ⅲc | 1 | ||
| Ⅲd | 1 | ||
注：MSCTA为多层螺旋CT血管造影；RLL为右下肺静脉
RLLⅠ型(2支型)最常见，出现率为67%(67/100)，见图1。有2种汇合方式及5种分型模式，包括Ⅰa＋Ⅰb和Ⅰc两种汇合方式，以前者(Ⅰa＋Ⅰb)最为常见，占65%(65/100)。
注：V2为上叶后段静脉；V4为中叶外侧段静脉；V5为中叶内侧段静脉；V6为上段静脉；V6a为上段静脉内侧支；V6b为上段静脉上支；V6c为上段静脉外侧支；V8为前底段静脉；V9为外侧底段静脉；V10为后底段静脉；V*为亚上段静脉；CBV为底段总静脉；IBV为底段下静脉；SBV为底段上静脉；IPV为右下肺静脉；LA为左心房
RLLⅡ型(3支型)最复杂，出现率为28%(28/100)。见图2。其中有6种汇合方式及7种分型模式，以第一种汇合方式(Ⅱa＋Ⅱb)最常见，占19%(19/100)；少见的静脉引流模式，如异位中叶静脉的异位V4、异位V4＋V5(图3、图4)和异位上叶静脉的异位V2(图5)，分别占7%(7/100)和4%(4/100)，大部分91%(10/11)直接引流入右下肺静脉干。根据手术危险程度将异位肺静脉分为两级：Ⅰ级，异位V4＋V5引流入右下肺静脉；Ⅱ级，异位V2、V4或V5其中任何一支引流入右下肺静脉。
RLLⅢ型(4支型)最少见，出现率为5%(5/100)；有4种汇合方式及4种分型模式，以Ⅲa较常见，占2%(2/100)，见图3。
V6分为单干型和双干型，分别占88%(88/100)和12%(12/100)，见图1A、图2A及图6。在单干类型中，二分支型、三分支型及多分支型分别占60%(60/100)、26%(26/100)、2%(2/100)，以单干二分支型最常见。另外，发现V6有两种不常见的汇入方式，即2例(2%)V6汇入底段上静脉，1例(1%)V6汇入底段总静脉。
V*常汇入V6或V1O。本研究中发现7例(7%)同时存在亚上段支气管(B*)和V*，其中3例汇入V6，3例汇入V10，1例汇入底段上静脉(图7)。
V7大部分属支较细小，分散到S7中，因此未能严格对其各属支汇合模式进行分类，而是根据V7两个主要属支(V7a和V7b)的引流汇合情况分为10种情况，见表4。
100例受检者肺MSCTA显示内侧底段静脉的引流情况构成比(%)
100例受检者肺MSCTA显示内侧底段静脉的引流情况构成比(%)
| 汇合处 | 构成比 |
|---|---|
| 底段总静脉 | 42 |
| 底段下静脉 | 8 |
| 右下肺静脉主干 | 7 |
| 底段总静脉、底段下静脉 | 9 |
| 底段总静脉、后底段静脉 | 7 |
| 底段上静脉、底段下静脉 | 16 |
| 底段上静脉、底段总静脉 | 4 |
| 底段上静脉、后底段静脉 | 2 |
| 底段上静脉、右下肺静脉主干 | 2 |
| 底段下静脉、后底段静脉 | 2 |
注：MSCTA为多层螺旋CT血管造影
底段静脉(V8、V9、V10)的汇合模式：二分支简单型(图1A、图6)、二分支分裂型(图2A、图8)、三分支型和四分支型，分别占73%(73/100)、22%(22/100)、4%(4/100)、1%(1/100)，以二分支型(95%)最为常见，见表5。二分支简单型中发现1例异常的引流模式，即V8引流入底段下静脉、V9＋V10引流入底段上静脉(图7)，这种异常以前未见报道。
100例受检者肺MSCTA显示底段静脉(V8、V9、V10)汇合模式构成比
100例受检者肺MSCTA显示底段静脉(V8、V9、V10)汇合模式构成比
| 底段静脉类型 | 底段上静脉 | 底段下静脉 | 构成比 | |
|---|---|---|---|---|
| 二分支型 | 95 | |||
| 简单型 | 73 | |||
| V8＋V9 | V10 | 56 | ||
| V8 | V9＋V10 | 16 | ||
| V9＋V10 | V8 | 1 | ||
| 分裂型 | 22 | |||
| V8＋V9 | V9＋V10 | 10 | ||
| V8＋V9＋V10 | V10 | 12 | ||
| 三分支型 | 4 | |||
| 四分支型 | 1 | |||
| 总计 | 100 | |||
注：MSCTA为多层螺旋CT血管造影；V8为前底段静脉；V9为外侧底段静脉；V10为后底段静脉
近年来，胸腔镜下解剖性肺段切除术作为传统开胸术的一种替代方法越来越被患者接受[12]。2010年美国国立综合癌症网络指南[13]中规定，对于非小细胞肺癌，符合条件情况下首选胸腔镜下肺段切除术。在日本，半数以上的肺癌手术使用电视胸腔镜技术进行[3]；在我国，这项技术正在逐渐普及，是近年研究的热点[14]。制约电视胸腔镜技术快速发展的主要因素是肺静脉的解剖结构复杂、多变，而国内外学者对肺静脉解剖的研究较少，且多侧重于支气管、血管的CT三维重建影像解剖关系的研究，对于肺静脉属支的影像解剖学观察仅限于进行简单分型和统计分析[15,16,17]；因此，提高对肺静脉属支分布及其引流及汇合模式的认识非常必要。
据报道，CTA三维重建对肺动脉的检出率约98.7%，可显示直径1.5 mm以上的血管分支[17]；能真实反映实际解剖的情况；但是，迄今未见有文献对肺静脉检出率的报道。术前应用CTA三维重建对靶段肺血管准确定位，有助于外科医生进行精确地解剖性肺段切除术[18]。
文献报道[19,20]，右下肺静脉主干的平均长度约12 mm，23%的患者右下肺静脉自左心房入口立即分支。本研究对右下肺静脉主干长度与1 cm的关系进行统计、分型：发现62例(62%)研究对象右下肺静脉主干长度<1 cm；对65例RLLⅠ型(Ⅰa＋Ⅰb)研究对象底段总静脉长度与1 cm关系进行再分型，发现43例的底段总静脉长度≥1 cm，占66%(43/65)。本研究发现右下肺静脉主干长度<1 cm和/或底段总静脉长度≥1 cm较常见，这在胸外科手术中对右下肺静脉的精确分离、结扎有指导作用，为肺段的安全、准确切除提供精细的影像解剖学资料。
一般认为V6与底段总静脉共同汇合于右下肺静脉主干，但本研究中发现两种不常见的汇合方式，即V6汇合于底段上静脉(2%)和底段总静脉(1%)，这在以往的研究中未被提及。
V7的分布较复杂，缺乏规律性。本研究中，对V7的汇入处共统计出10种情况，与石中梁[21]所统计的大体标本中V7分布的9种情况有所不同：增加了右下肺静脉主干这一汇入处。
Nagashima等[15]认为，V8、V9、V10有两种汇合型式，即二分支型和三分支型；但本研究发现1例(1%)四分支型，即V8、V9、V10、V10共同汇入底段总静脉，且V10呈分裂改变。本研究结果显示，二分支简单型最为常见，占73%(73/100)，与石中梁[21]的研究数据(80%)差别不大。但日本人中分裂型(51.8%)更多见，简单型仅占45.6%[15]；这与本研究结果差别较大，可能与种族、地域、样本量及研究方法不同等有关。
研究发现，胸腔镜下肺段切除术中对肺静脉解剖的误认会导致严重的并发症，动脉分支结扎对肺实质没有严重影响(气体交换率除外)；然而，未切除肺段或肺叶的静脉结扎可导致残余肺实质的出血、静脉性肺梗死或坏死[7,22]。在异位V4、异位V4＋V5或异位V2患者的右肺下叶切除术中，如意外切断异位的引流静脉，则右肺中叶或上叶在术后会出现严重功能障碍[12,23]。根据手术危险程度对异位肺静脉分级，可见Ⅰ级手术危险性大于Ⅱ级；采用胸腔镜下肺段切除术前，利用CTA三维重建对肺血管的解剖变异进行全面、准确地评估非常必要[22]。
综上，右下肺静脉属支引流及汇合模式的复杂多变，手术前MSCTA可清晰显示肺静脉及其属支的分布规律，仔细观察重新阅片可提高胸腔镜下解剖性肺段切除术的安全性。本研究的局限性在于：(1)样本量较少，样本的代表性有一定局限性；(2)本研究是基于健康人群CTA三维重建显示的肺血管的分析，可能与尸体解剖的研究存在一定偏差。今后，我们将更深入的研究肺静脉解剖与胸腔镜下解剖性肺段切除手术危险度之间的关系。
所有作者均声明不存在利益冲突
