纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)X线片显示距腓前韧带腓骨止点水平的撕脱骨折；(3)术前超声影像学检查或术中关节镜检查确认距腓前韧带完整；(4)踝关节前抽屉试验阳性；(5)2周以内的新鲜撕脱骨折；(6)愿意接受关节镜手术。排除标准：(1)术前影像学检查或术中关节镜检查见距腓前韧带非腓骨止点性断裂；(2)距腓前韧带腓骨止点水平撕脱不超过1/2；(3)存在其他合并伤；(4)既往存在踝关节外侧机械性不稳定；(5)合并严重器质性疾病或局部皮肤条件差不能耐受关节镜手术。

回顾性研究。纳入2016年1月—2017年3月徐州市中心医院手足显微外科采用全踝关节镜技术治疗的36例36足距腓前韧带腓骨止点处撕脱骨折患者资料，男22例、女14例，年龄18～57(29.24±10.37)岁；右侧20例，左侧16例。损伤性质：运动伤25例，车祸伤11例。伤后至手术时间3～14 d，平均7.83 d。本组患者术前VAS为5～8(6.35±1.17)分，美国骨科足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)^[8]评分为60～85(74.67±8.36)分，足踝部Olerud-Molander^[9]评分为57～80(68.89±10.70)分。

本研究已获得徐州市中心医院伦理委员会批准(2016-90)，所有患者签署手术知情同意书。

患者取仰卧位，采用下肢神经阻滞麻醉或椎管内麻醉；驱血后，下肢采用气囊止血带加压止血，压力设定60 kPa。

选择踝关节水平线、胫前肌腱内侧5 mm水平为进针点，向腔内注射20 mL生理盐水以充盈踝关节腔。在进针点做一长约5 mm切口，直钳扩充通道后，插入直径2.7 mm或4.0 mm 30°关节镜头，探查踝关节腔内情况，并在镜头监视下在第三腓骨肌外侧建立标准踝关节前外侧入路。清理踝关节腔内血块、游离体、软骨碎片及增生的滑膜，注意保持踝关节囊的完整性。探查距腓前韧带及外踝骨折情况，清理骨折断端间的积血及填充的软组织，显露骨折端及距腓前韧带。在腓骨尖下方1.0 cm、前方3.0 cm处在硬膜外穿刺针定位下建立距下关节前侧手术入路，插入刨刀头以彻底显露距腓前韧带及腓骨骨折端。术中需确认距腓前韧带的完整性和连续性，并探查跟腓韧带后，先采用直径1.2 mm克氏针在距腓前韧带腓骨止点及其周缘水平钻孔打磨，再从距下关节前侧入路打入1～2枚直径3.5 mm的双线或四线锚钉。在关节镜监视下，硬膜外穿刺针从靠近腓骨侧的距腓前韧带中间垂直穿入。在穿刺针内插入强生PDS线，穿过距腓前韧带后，拔出硬膜外穿刺针。在腓骨尖下1 cm建立距下关节中间入路，将PDS线缠绕距腓前韧带半周后，从此处穿出；将锚钉尾端的4股线从距下关节中间入路穿出，PDS线与锚钉中的一股线进行结扎，抽出PDS线。以同样方法再将锚钉中剩余两股线中的一股穿过距腓前韧带。跖屈踝关节，调整好韧带的张力后，复位骨折，并成对结扎锚钉的四股缝线。如合并跟腓韧带损伤，则需要一并行镜下跟腓韧带缝合固定。

术后抬高患肢，常规抗感染、消肿等对症治疗，给予患足外翻5°短腿功能位支具固定4周。术后第2天进行不负重下地功能锻炼；术后2周伤口拆线；术后4周去除支具后穿行走靴逐渐下地负重进行功能锻炼；术后8～15周X线片提示骨折愈合后完全负重行走。

术后2周、6周、6个月门诊复查，末次随访时间为患者效果满意或不愿配合随访为止。观察指标包括：伤口愈合情况、骨折愈合时间，以及踝关节外观、稳定性、步态等；末次随访时，依据VAS、AOFAS及Olerud-Molander足踝部评分标准进行疗效评价。VAS满分10分，0分为无痛；1～3分为有轻微的疼痛，但能忍受；4～6分为患者疼痛影响睡眠，尚可忍受；7～10分为患者有强烈的疼痛，难以忍受。AOFAS评分满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。Olerud-Molander足踝部评分满分100分，91～100分为优，61～90分为良，31～60分为可，0～30分为差。

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，不同时间点观察指标比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带三组韧带共同构成踝关节外侧韧带复合体，是踝关节抵抗内翻暴力、维持踝关节及距下关节稳定性的主要外侧结构^[10,11]。外侧韧带复合体中，距腓前韧带最为薄弱，最常受到损伤。距腓前韧带损伤后，如未得到及时和规范化的治疗将造成慢性踝关节外侧不稳定^[12]。

目前对于距腓前韧带外踝撕脱骨折的治疗，依据治疗方法的不同，主要分为直接解剖修复、解剖重建以及非解剖重建三种手术干预方式^[13,14,15]。直接解剖修复是恢复距腓前韧带生物学功能最佳的治疗方法，且修复后的踝关节及距下关节功能最接近伤前^[16]。既往主要采用1966年首次报道的Brostöm术式进行距腓前韧带断端的直接修复，被认为是治疗踝关节外侧不稳定的金标准术式^[17]。但是，由于直接修复距腓前韧带难度大，且缝合后的韧带强度降低；为了进一步增强韧带强度，许多学者对Brostöm手术进行了改良。目前在Brostöm术式基础上进行伸肌支持带与腓骨骨膜进行加强缝合的Brostöm-Gould术式被认为是踝关节外侧韧带修复的金标准^[18,19]。近年来，随着微创内镜技术的发展，踝关节镜技术在足踝部损伤治疗中的应用越来越受到重视和应用，采用全踝关节镜技术治疗足踝部运动损伤疾病，是足踝外科研究的热点之一。Vega等^[20]采用全踝关节镜技术修复了16例距腓前韧带腓骨止点撕脱的患者，通过平均22.3个月的术后随访，AOFAS评分从术前平均67分提高到术后97分，患者均恢复到了伤前的运动状态；但术后由于内固定物刺激等原因，1例患者出现表皮感染，1例出现伤口延迟愈合。由此可以看出，全踝关节镜技术在治疗距腓前韧带损伤性疾病中，具有重要的临床可行性和良好的临床效果。

本研究中共治疗36例患者，采用三通道手术入路，每个通道切口仅5 mm，不影响美观；在关节镜监视下进行手术操作，更清晰地显露病变部位和手术视野，能够处理微小损伤，手术损伤小。患者均顺利完成手术，切口均获一期愈合，未出现神经、血管、肌腱损伤等并发症；术后随访12～25个月，患者踝关节外观恢复满意，无感觉过敏现象及瘢痕触痛，踝关节恢复正常活动，踝关节抽屉试验阴性，未出现患肢肌肉萎缩，无关节痛及关节不稳情况，均恢复正常行走步态。AOFAS及Olerud-Molander足踝部评分优良率均100%，说明本术式疗效确切。

为了取得预期的手术治疗效果，应严格把握手术适应证和禁忌证。适应证包括：(1)距腓前韧带连续性良好的腓骨侧撕脱患者；(2)2周以内的新鲜骨折；(3)局部皮肤完整，能够耐受关节镜手术；(4)距腓前韧带腓骨止点撕脱超过1/2。禁忌证包括：(1)合并其他韧带损伤；(2)距腓前韧带腓骨止点撕脱小于1/2；(3)局部皮肤破溃，不能耐受关节镜手术；(4)腓骨合并有其他部位骨折。

优势：(1)全部为关节镜下操作，手术创伤小，术后恢复快；(2)实现距腓前韧带的解剖性修复，最大限度地恢复外侧韧带的结构稳定性；(3)术中在距腓前韧带腓骨止点撕脱处，采用克氏针进行钻孔打毛，利于骨、韧带的愈合，增强了距腓前韧带愈合后的韧带力量；(4)术后外观及功能恢复满意，满足患者日常运动生活需求。

不足：(1)对操作者的关节镜技术及解剖学知识要求较高；(2)不适用于距腓前韧带非腓骨止点撕脱的患者；(3)手术入路定位不准确，容易损伤腓浅神经；(4)采用锚钉进行固定，术后可能出现线结反应等并发症。

(1)严格掌握病例的纳入和排除标准，正确把握本术式的手术适应证，术前及术中需要对距腓前韧带情况进行准确评估，确保距腓前韧带的结构完整性。(2)外踝尖部的撕脱骨折需要与腓骨远端小骨进行鉴别。外踝尖部的撕脱骨折，骨折块X线上多表现为边缘尖锐，术前MRI提示距腓前韧带水肿，踝关节前抽屉试验阳性，关节镜下可见腓骨撕脱骨折端。腓骨远端小骨，X线上骨块的边缘圆润，术前MRI多无距腓前韧带水肿，踝关节前抽屉试验多阴性，术中关节镜下探查可见腓骨远端小骨与腓骨之间韧带连续性好。(3)在清理踝关节腔内结构时，注意勿刨削掉撕裂的距腓前韧带。(4)需要保持踝关节囊的结构完整性，以利于寻找距腓前韧带及撕脱骨折端。(5)如骨折块过小，术中无法复位或无法进行固定，可镜下切除骨折块，以防止骨折块术后脱落，形成游离体。(6)术中PDS线与锚钉的一股丝线进行缝合后，需将线结以外多余的尾端减掉，以防止在抽出PDS线过程中造成距腓前韧带的撕裂。(7)术中需在踝关节跖屈位下进行距腓前韧带的紧缩缝合，调整好张力，以探钩能轻微钩拉弯曲为度，缝合过紧将导致术后疼痛及踝关节外翻，缝合过松将到时踝关节不稳定。(8)为了增强韧带与骨的愈合连续性，需采用克氏针在距腓前韧带腓骨止点撕脱处进行钻孔打毛接触面。此外，术中娴熟的关节内镜操作技术，以及术后良好的护理康复都是保障手术成功、取得满意疗效的必要条件。

本研究为回顾性研究，随访时间较短，缺乏对照组，病例数相对较少。进一步扩大病例数，设立对照组，并进行远期随访是未来研究的方向。

总之，采用全踝关节镜下一期修复距腓前韧带，具有安全可靠、疗效确切、创伤小等优点，是新鲜距腓前韧带外踝撕脱骨折的有效治疗方法。