软组织肿瘤可发生于任何部位，肩胛带占7%，位于锁骨后方的软组织肿瘤在临床上并不少见^[1]。手术是软组织肿瘤最重要的治疗方法，其目的是获得R0切除，并最大限度地保留功能^[2]。对锁骨后方来源于神经或者脂肪的良性肿瘤而言，往往包膜完整可行肿瘤边缘切除。因此，偏锁骨上方的肿瘤可通过锁骨上方平行或斜行切口显露并切除；偏下方的肿瘤可切开胸大肌起点，术中上举患肢以显露并切除。但对于局部侵袭性、交界性软组织肿瘤和软组织肉瘤，由于肿瘤与锁骨、臂丛及锁骨下血管关系密切，且对切缘有一定的要求，单纯的锁骨上方或下方入路难以达到手术的目的。目前普遍接受的软组织肉瘤手术安全切缘可缩小到1 cm^[3]，但除了横纹肌肉瘤和尤文肉瘤外，其他肉瘤仍没有明确有效的新辅助治疗能使肿瘤降期，从而缩小手术范围，手术仍然是初治最重要的方法^[4]。在肿瘤紧邻神经血管的病例，为保留重要结构安全切缘<1 cm时，术中放疗、后装放疗、粒子植入等方法可用于辅助治疗来提高局部控制率，但前提是肿瘤大体完全切除。

位于锁骨后方累及锁骨上下的软组织侵袭性肿瘤，传统的手术入路因为锁骨阻挡及局部神经血管束紧邻的原因，导致手术视野小、显露不清晰，肿瘤无法完整切除，甚至可能出现副损伤。通过劈开锁骨将断端向两侧拉开的方法，显露并切除锁骨后方肿瘤有望解决上述困难^[5]。本研究中，回顾分析随访资料完整的经锁骨切开入路手术治疗锁骨后方软组织侵袭性肿瘤患者的临床资料，旨在探讨该术式的可行性及安全性。

12例患者术中所见肿瘤与血管、神经和锁骨的关系，与术前影像学检查结果一致。按肿瘤学原则将累及的相邻神经血管外膜剥除，肿瘤均为完整整块切除。平均手术时间为1 h，平均出血量为150 mL，锁骨截断位置均位于中1/3段，术后引流平均7 d。伤口Ⅰ期愈合11例，无臂丛及锁骨下血管损伤，术后三角巾悬吊制动6周。12例中11例骨折愈合良好，平均愈合时间为8.5周(6～12周)，均未去除钢板；1例因局部肿瘤复发导致骨断端吸收、钢板松动，内固定失败，术后3个月取出内固定。术后Ⅲ级并发症2例。患者术后中位随访12～38个月，中位时间为24个月。术后6个月时评价患肢功能MSTS评分18～30分，中位数为28分，无内固定相关疼痛。

术中冰冻病理检查切缘阴性10例；切缘阳性2例(血管神经或锁骨被肿瘤累及或与其紧邻范围不足1 cm)，分别为侵袭性纤维瘤和骨外骨肉瘤各1例。术后放疗8例，在术后8～14周(平均10周)实施，肿瘤的吸收剂量2Gy/次，1次/天，总吸收剂量54～60 Gy，总疗程6～7周。术后化疗4例，于术后4周开始实施，包括2例高级别黏液纤维肉瘤、1例高级别梭形细胞肉瘤和1例骨外骨肉瘤，前3例化疗方案为阿霉素＋异环磷酰胺＋美司钠，骨外骨肉瘤化疗方案为大剂量甲氨蝶呤＋大剂量异环磷酰胺＋阿霉素＋顺铂。12例患者中，2例分别于术后2个月和3个月复发：1例为R1切除后拒绝放疗的侵袭性纤维瘤患者；另1例为R1切除后行放化疗的骨外骨肉瘤患者，复发同时发现了脑转移。复发后的侵袭性纤维瘤病患者采用了非甾体抗炎药，维持2个月后进展，其后口服三苯氧胺，维持稳定3个月仍进展，目前在阿霉素＋反应停化疗中；骨肉瘤患者复发转移后采用了二线吉西他滨加多西他赛化疗，肿瘤仍进展，术后20个月时死亡。患者术后情况见表2。典型病例见图1。

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图1

患者男，18岁，左侧颈肩部肌纤维母细胞瘤　1A　术前CT提示左上胸壁巨大软组织占位，最大截面10 cm×14 cm，包绕锁骨　1B　术前MRI显示肿块上达胸廓入口及左肩部，下达T₅水平，边界欠清，左侧胸壁受累　1C　术中线锯锯断锁骨中段，广泛切除肿块达及其周围组织约16 cm×12 cm　1D　冲洗伤口后，钢板螺钉内固定锁骨断端　1E　术后复查正位X线片提示锁骨断端对位理想，内固定在位　1F　术后2周拆线，伤口一级愈合

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图1

患者男，18岁，左侧颈肩部肌纤维母细胞瘤　1A　术前CT提示左上胸壁巨大软组织占位，最大截面10 cm×14 cm，包绕锁骨　1B　术前MRI显示肿块上达胸廓入口及左肩部，下达T₅水平，边界欠清，左侧胸壁受累　1C　术中线锯锯断锁骨中段，广泛切除肿块达及其周围组织约16 cm×12 cm　1D　冲洗伤口后，钢板螺钉内固定锁骨断端　1E　术后复查正位X线片提示锁骨断端对位理想，内固定在位　1F　术后2周拆线，伤口一级愈合

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表2

12例锁骨后方软组织侵袭性肿瘤患者治疗结果及临床预后

表2

12例锁骨后方软组织侵袭性肿瘤患者治疗结果及临床预后

序号	肿瘤切缘	并发症	MSTS肢体功能评分(分)		术后化疗	术后放疗	随访时间(月)	复发	转移	生存
			术前	术后6个月
1	R0		29	28	否	是	26	否	否	是
2	R0		30	28	否	否	38	否	否	是
3	R0		28	21	否	是	24	否	否	是
4	R1	Ⅲ级	28	20	否	否	12	是	否	是
5	R0		29	20	是	否	17	否	否	是
6	R0		29	26	否	是	25	否	否	是
7	R0		28	30	否	是	31	否	否	是
8	R0		27	28	是	是	20	否	否	是
9	R0		28	28	否	是	35	否	否	是
10	R0		29	30	是	否	24	否	否	是
11	R0		28	28	否	是	22	否	否	是
12	R1	Ⅲ级	28	18	是	是	20	是	是	否

注：MSTS为肌骨肿瘤学会

锁骨后方软组织侵袭性、交界性肿瘤和肉瘤并不少见，由于其局部解剖结构特殊，肿瘤往往在生长过程中会累及或紧邻锁骨下血管和臂丛神经，且由于前方有锁骨遮挡，单纯锁骨上或锁骨下入路难以安全实施肿瘤的广泛切除。对颈胸肩交界处的肿瘤，因为涉及到颈部、胸部及骨性结构，往往头颈科、胸科和骨科都感觉棘手，因此更适合和需要多学科合作的治疗。本研究12例中4例为侵袭性纤维瘤病，其中3例因累及神经出现了相应的神经症状，另1例锁骨受累，术前均尝试过非甾体抗炎药治疗无效；另有4例黏液纤维肉瘤、2例肌纤维母细胞肿瘤和1例梭形细胞肉瘤，除1例黏液纤维肉瘤与锁骨下动脉、臂丛神经、锁骨分离的患者外，其余6例根据以往软组织肉瘤诊疗共识，辅助局部放疗或化疗；此外还有1例骨外骨肉瘤，术前大剂量甲氨蝶呤＋阿霉素＋顺铂化疗2周期后病情稳定，而后行手术治疗。对软组织肉瘤来说，当肿瘤解剖位置特殊，根治性手术可能难以实施或将导致严重功能损毁时，需考虑术前新辅助治疗，包括放疗、化疗或靶向治疗等^[9]。位于锁骨后方的、对放化疗不敏感的肿瘤，如浸润性生长或包绕神经血管，导致需要血管置换或臂丛神经切除来达到阴性切缘时，手术要慎重，或考虑姑息性手术结合辅助放疗。本研究没有对因肿瘤浸润生长或包绕神经血管而需要血管神经切除病例进行研究。

头颈部软组织肉瘤，切缘与预后显著相关^[10]。发生于四肢躯干的软组织肿瘤可能通过肿瘤外2～5 cm的广泛切除或根治性切除(包括截肢)来获得阴性切缘；但头颈部由于重要结构太多，无法实施相应的手术。软组织肉瘤中仅少数几种类型如横纹肌肉瘤和尤文肉瘤家族肿瘤对放化疗敏感；而对绝大部分对放化疗不敏感的患者，手术仍是唯一可能根治的方法。由于头颈部软组织肉瘤的局部复发可能累及重要结构并进而直接影响生存^[11]，初次手术达到阴性切缘对颈部软组织肉瘤来说非常重要。手术方案应基于肿瘤位置、病理类型、局部影像的充分检查进行制定，并尽可能易于操作。充分显露是实施三维立体的肿瘤广泛切除的前提，符合无瘤原则，且按既定方案的操作才能保证切缘安全和最大限度地减少并发症。本研究纳入的病例都是原发肿瘤，尽管部分为侵袭性纤维瘤病，但其切除原则与软组织肉瘤基本相同。基于该解剖部位的影像学检查，包括CT及MRI增强扫描、锁骨下动脉造影，能充分显示血管、锁骨与肿瘤的关系，从而为实施手术提供很好的术前评估。

当锁骨受肿瘤侵犯需行部分切除或全切时，是否重建一直存在争议；但近期的荟萃分析认为重建不带来功能获益，且可能影响快速康复和增加术后并发症^[12]。因此，本研究中未纳入该区域软组织侵袭性肿瘤包括肉瘤侵犯锁骨需行锁骨部分切除或全切除的患者，而是选择了在影像学上锁骨皮质和髓腔无受累，预计锁骨骨膜下分离能达到阴性切缘者；术后病理检验也证实了骨膜可作为软组织侵袭性肿瘤包括肉瘤生长的屏障，以筋膜屏障指导术中切缘具有临床可操作性和可靠性。锁骨切开进而切除后方肿瘤对锁骨来说相当于骨折，锁骨骨折最佳的固定方式是钢板螺钉^[13]。因此，本研究所有患者均行钢板螺钉固定复位。尽管锁骨中段骨折保守治疗与钢板固定具有接近的功能学结果，但保守治疗的骨折不愈合概率更大，且有2/3的不愈合患者最终仍需手术治疗^[14]。本组12例除1例复发导致骨断端吸收内固定失败外，均实现愈合，术后6个月随访时患肢功能MSTS评分中位数28分。笔者分析一方面由于锁骨周围附着肌肉较多，血供来源丰富，故断端骨膜血供未明显破坏；另一方面，断端解剖复位，无软组织嵌顿，也为完整愈合创造了条件。

锁骨中段骨干骨折愈合一般在8周左右^[15]。本组病例术前评估及术中所见一致，6例锁骨累及者行锁骨骨膜切除。骨膜切除可能影响骨折愈合，但由于锁骨血供丰富以及本组病例均解剖复位，因此除1例因肿瘤复发内固定失败外，其余11例均在正常时间达到完全愈合。

总之，通过锁骨切开途径，手术视野开阔，操作空间较大，使锁骨后方软组织侵袭性肿瘤暴露充分，与周围重要血管神经分离完整，可在较短时间内完成手术，术中出血较少，并能有效减少气胸、肺损伤、血管神经损伤等发生的概率。但本次研究的病例数偏少，术后随访的时间较短，远期可能存在其它潜在并发症；且骨折断端钢板未取出，患者术后功能的评估可能受影响。在今后的研究中，将增加样本量并进行长期跟踪随访，并对该手术方式进行更加完善的评估。