探讨鼻腔鼻窦解剖结构的异常在慢性鼻-鼻窦炎(CRS)发生发展中的作用。
回顾性病例对照研究。纳入2014年1月—2017年6月蚌埠市第一人民医院耳鼻咽喉科与中国科技大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科CRS患者100例(CRS组)和非CRS的患者80例(非CRS组)的临床资料。采用鼻内镜检查和鼻窦CT扫描联合应用方法，对两组患者窦口鼻道复合体解剖异常以及鼻中隔偏曲位置等鼻腔解剖结构异常情况进行分析，比较组间差异性。
CRS组中鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、泡状中鼻甲和钩突肥大发生率分别为56%(56/100)、23%(23/100)、30%(30/100)和21%(21/100)，高于非CRS组的27.5%(22/80)、11.25%(9/80)、15.0%(12/80)、10.0%(8/80)，差异均有统计学意义(χ2＝14.701、4.198、5.590、3.979, P值均<0.05)。CRS组和非CRS组的中鼻甲方向偏曲发生率分别为16% (16/100)和7.5%(6/80)，钩突气化发生率分别为3%(3/100)和1.2%(1/80)，组间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
与非CRS患者相比，CRS患者常见鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、泡状中鼻甲及钩突肥大等鼻腔鼻窦解剖结构异常，这些解剖结构的异常可能是CRS发病、发展的解剖学因素。应用鼻内镜观察鼻腔、鼻窦相关解剖结构，可为临床诊断与治疗CRS提供帮助。
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慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)诊断标准为急性鼻窦炎每年反复发作4次以上，而且持续时间超过10 d，或鼻腔、鼻黏膜炎症反应持续8周以上[1]。依照CRS分类标准，临床上CRS分为慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉和慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉两种类型。CRS发病复杂，呈现季节性发病，鼻腔、鼻窦相关解剖结构异常是慢性鼻窦炎发生的常见原因之一[2]。临床上鼻窦炎患者鼻腔、鼻窦解剖异常种类繁多，具体的鼻腔、鼻窦解剖变异在鼻窦炎发生中的作用尚不清晰。本研究拟通过回顾性分析2014年1月—2017年6月在蚌埠市第一人民医院耳鼻咽喉科与中国科技大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科确诊为GRS 100例和非GRS 80例患者的鼻内镜和鼻窦CT的临床资料，分析GRS患者鼻腔、鼻窦结构的变化情况，旨在探讨鼻腔、鼻窦解剖结构异常在CRS发生、发展的可能作用和影响。
纳入标准：患者诊断符合《2012昆明CRS诊断和治疗指南》中有关CRS的诊断标准。排除标准：(1)有鼻腔、鼻窦的手术史或外伤史；(2)经CT及病理检查确诊为真菌性鼻-鼻窦炎或鼻腔、鼻窦占位性病变；(3)鼻腔、鼻窦慢性炎症急性发作；(4)有严重心肺疾病或存在面部畸形等鼻内镜检查禁忌证。
纳入标准：经CT及病理检查确诊为真菌性鼻-鼻窦炎、鼻窦囊肿、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤或其他特殊类型鼻腔、鼻窦病变。排除标准：(1)鼻腔、鼻窦急、慢性炎症；(2)有鼻腔、鼻窦手术史或外伤史；(3)有严重心肺疾病或存在面部畸形等鼻内镜检查禁忌证。
回顾性病例对照研究。共纳入2014年1月—2017年6月蚌埠市第一人民医院耳鼻喉科与中国科技大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科鼻腔、鼻窦病变患者180例，其中男101例、女79例，年龄18～70岁。按上述纳入与排除标准分组：CRS组患者100例，男66例、女34例，年龄18～65(32.73±13.27)岁。非CRS组患者80例，男45例、女35例，年龄19～70(33.43±12.73)岁，其中真菌性鼻-鼻窦炎55例、鼻窦囊肿10例、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤15例。两组患者均常规行鼻内镜检查和鼻窦CT检查。两组患者性别和年龄比较差异无统计学意义(χ2＝1.787, t＝0.358, P值均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者均签署知情同意书。
依据《2012昆明CRS诊断和治疗指南》中的相关诊断标准，依据鼻内镜和鼻窦CT检查，观察是否存在下列异常解剖结构：鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、中鼻甲方向偏曲、下鼻甲肥大、沟突肥大、钩突气化。鼻中隔偏曲位置判断：在冠状位CT片上，位于中鼻道及上方的鼻中隔偏曲为鼻中隔高位偏曲，其下方为鼻中隔低位偏曲。
应用SPSS 14.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用独立样本t检验；两组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者鼻腔、鼻窦结构异常典型表现见图1,图2,图3,图4,图5,图6,图7,图8。CRS组患者鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、泡状中鼻甲、钩突肥大等鼻腔、鼻窦异常结构发生率均高于非CRS组患者(P值均<0.05)，尤以鼻中隔偏曲发生率高；而中鼻甲方向偏曲和钩突气化两种鼻腔、鼻窦部变异发生率，两组间比较差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
CRS组与非CRS组患者鼻腔鼻窦解剖异常情况比较(例)
CRS组与非CRS组患者鼻腔鼻窦解剖异常情况比较(例)
| 类型 | 例数 | 鼻中隔偏曲 | 泡状中鼻甲 | 中鼻甲方向偏曲 | 下鼻甲肥大 | 沟突肥大 | 钩突气化 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CRS组 | 100 | 56 | 30 | 16 | 23 | 21 | 3 |
| 非CRS组 | 80 | 22 | 12 | 6 | 9 | 8 | 1 |
| χ2值 | 14.701 | 5.590 | 2.993 | 4.198 | 3.979 | 0.080 | |
| P值 | <0.01 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
注：CRS为慢性鼻-鼻窦炎
鼻中隔高位偏曲的发生率比较，CRS组为37%(37/100)明显高于非CRS组的16.25%(13/80)，差异有统计学意义(P<0.01)；而鼻中隔低位偏曲的发生率，在两组患者中差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
CRS组与非CRS组患者鼻中隔偏曲位置比较(例)
CRS组与非CRS组患者鼻中隔偏曲位置比较(例)
| 组别 | 例数 | 鼻中隔高位偏曲 | 鼻中隔低位偏曲 |
|---|---|---|---|
| CRS | 100 | 37 | 19 |
| 非CRS | 80 | 13 | 9 |
| χ2值 | 9.539 | 2.032 | |
| P值 | <0.01 | >0.05 |
注：CRS为慢性鼻-鼻窦炎
CRS病因和发病机制复杂，到目前为止没有明确。窦口鼻道复合物由鼻甲、钩突、筛泡、筛漏斗、半月裂及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等结构组成，是一组解剖结构的称谓[3,4]。其分布没有明显形态和界限，主要在以筛漏斗为中心的附近区域，容易发生解剖异常变化，从而导致鼻腔、鼻窦通气和引流等功能的异常。
研究发现，CRS的发病机制可能与窦口鼻道复合物的组织结构异常，以及鼻中隔结构变形有着密切关系[5,6]。OMC区域解剖结构异常，往往使得通气与引流受阻，随之出现鼻窦口狭窄、堵塞以及鼻黏膜纤毛清除功能障碍。同时，由于窦口鼻道复合物结构的异常，引起相邻鼻黏膜持续接触而使得鼻腔纤毛不能及时将黏液排除，而导致黏液潴留，引发鼻腔感染。因此，鼻腔、鼻窦结构异常被认为在CRS发生及反复复发中起着重要作用[7]。
也有学者认为：CRS的发生首先表现在窦口鼻道复合物的异常，病理学依据主要为窦口鼻道复合物结构异常出现鼻窦口狭窄、堵塞，通气障碍导致鼻腔内氧分压的降低，二氧化碳潴留，鼻黏膜血管受阻血流减少[8,9]。这种情况更容易引起细菌向鼻黏膜及黏膜下层的侵袭，而引发局部感染。如炎症长时间存在，将刺激结缔组织增生和鳞状上皮化生等不可逆病变发生，黏膜损伤导致鼻腔、鼻窦进一步堵塞、狭窄，最终形成CRS。
鼻中隔偏曲是鼻腔解剖结构最为常见的异常变化，可分为鼻中隔偏曲高位和偏曲低位。当发生鼻中隔偏曲时，偏曲的鼻中隔压迫中鼻甲导致鼻腔通道变窄甚至堵塞，同时影响鼻腔内气流动力，改变鼻腔黏膜纤毛运动方向[10]。有研究证实，CRS患者鼻中隔偏曲大于21°的人数远远多于非CRS患者。本研究结果显示，CRS组患者中鼻中隔偏曲发生率高达56%，与非CRS组患者相比，差异有统计学意义(P<0.05)，其中又以鼻中隔高位偏曲最为多见(P<0.01)；而鼻中隔低位偏曲在两组中发生率相当，差异无统计学意义(P>0.05)[11]。因此，笔者认为鼻中隔高位偏曲可能是导致CRS发生、发展的重要解剖因素之一。
中鼻甲是鼻腔、鼻窦执行正常生理功能的必要部位。当发生泡状中鼻甲或中鼻甲方向偏曲等异常时，中鼻甲变异会压中鼻道，导致鼻道阻塞甚至是关闭，额窦、上额窦及前组筛窦通气受阻，鼻腔黏液无法排出，堆积，而诱发鼻窦炎的发生[12,13]。本研究表明，CRS患者出现泡状中鼻甲高达30%，相比非CRS组显著增多，而中鼻甲方向偏曲在两组中发生率均较低，没有明显差异。以上结果表明，CRS的发生、发展可能与泡状中鼻甲密切相关。
钩突变异主要表现为钩突上端分叉、钩突肥大和钩突气化。其中，钩突肥大是鼻腔结构变异的常见形式之一，它引发CRS的可能机制是：肥大的钩突压迫筛隐窝，阻塞前组筛窦和额隐窝，导致鼻腔通气和引流受阻[14,15]。而钩突气化发生率较低，认为是由于鼻丘气房过度气化达钩突前上缘而形成[16,17]。本研究发现，钩突肥大的发生率在CRS患者中明显高于非CRS组。而钩突气化发生率较低，这与上述报道的一致。结果表明，钩突肥大能够影响CRS的发生、发展。
下鼻甲肥大在慢性肥厚性鼻炎和CRS患者均可发生。一般认为，下鼻甲肥大使上颌窦口上移或狭窄导致鼻腔和鼻窦的通气和引流障碍，从而引发CRS发生[18]。本研究结果显示，下鼻甲肥大的发生率在CRS患者中占23%，较非CRS组(11.25%)明显升高，差异有统计学意义；这也说明，下鼻甲肥大可能会引发CRS。
综上所述，与非CRS患者相比，CRS患者中鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大以及泡状中鼻甲三种鼻腔、鼻窦解剖结构异常更为常见，这些解剖结构的异常可能是CRS发生、发展的解剖学因素。所以，在CRS的诊疗过程中，鼻内镜下矫治鼻腔、鼻窦的异常解剖结构具有重要临床意义。本研究中，只是对CRS患者和非CRS患者鼻腔、鼻窦几种异常解剖结构进行粗略地对照观察，并没有对这些解剖结构异常程度与CRS临床病理程度进行相关性分析，也没有对这些异常结构矫治后CRS患者的预后进行跟踪随访；因此上述观察结果尚不能作为定论，有待进一步观察论证。
所有作者均声明不存在利益冲突
