总结颈腰综合征(TSS)诊断和外科治疗的研究进展。
在中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库和PubMed数据库，分别以"颈腰综合征""椎管狭窄""颈椎""腰椎""同期手术""分期手术"和"tandem spinal stenosis""canal stenosis""cervical""lumber""simultaneous""staged"为关键词，检索2000年1月—2019年2月与TSS的解剖学、流行病学、临床表现、影像检查、外科治疗有关的文献进行分析总结。共检索文献489篇，纳入45篇，其中中文文献15篇和英文文献30篇。
TSS的发病率为0.12%～34%，好发年龄为20～76岁，临床表现复杂，应综合评估患者症状和体征，并结合多种影像学证据才能明确诊断。其手术治疗方式存在争议，目前多数研究认为同期手术和分期手术在手术疗效和并发症方面没有统计学差异。同期手术可缩短手术时间、住院时间和住院费用。分期手术单次手术创伤小，对于耐受差的老年患者更适用；部分患者在主要受压部位减压后，次要受压部位的症状可能同时得以缓解从而避免二期手术治疗。
TSS在当代脊柱外科临床中并不少见，全面的体格检查和影像学评估，能更有效地发现多部位压迫，依据病变程度选择同期或分期手术均能获得满意的临床疗效。
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随着我国人口老龄化进程的加快，脊柱退变性疾病发病率逐年增加。临床工作中，部分患者在诊断颈椎病的同时可伴有马尾神经受累的症状[1]，或在诊断腰椎管狭窄症的同时合并颈脊髓和/或神经根受压[2]，具有这类特殊表现的患者被称为颈腰综合征(tandem spinal stenosis, TSS)。Teng等[3]最早于1964年报道了12例"combined cervical and lumbar spondylosis"的患者，1984年Epstein等[4]将此类疾病称为"coexisting lumbar and cervical spine stenosis"，1987年被Dagi等[5]命名为"tandem spinal stenosis"，之后TSS被普遍接受和应用。国内赵定麟等[6]于1988年首次提出"颈腰综合征"这一概念。近年来，合并胸椎管狭窄的TSS患者也有报道[7,8,9]。Hong等[10]将同时有颈椎、胸椎和腰椎椎管狭窄的疾病称为多发的椎管狭窄症(multiregional spinal stenosis, MRSS)。TSS并不是单纯描述颈椎和腰椎椎管狭窄，而是指脊柱存在串联性的多部位压迫，严格来说，并不是一个疾病的诊断，而是对颈段/胸段脊髓和腰部马尾神经、神经根同时受压时产生的症候群的统一称谓，实质是一种症状学的诊断。
现阶段临床工作者对TSS的临床表现、诊断及治疗尚缺乏全面的认识，其手术方案的选择也存在较大争议，容易导致漏诊、临床疗效不满意等问题。本文以"颈腰综合征""椎管狭窄""颈椎""腰椎""同期手术""分期手术"以及"tandem spinal stenosis""canal stenosis""cervical""lumber""simultaneous""staged"为关键词，在中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库和PubMed等数据库检索2000年1月—2019年2月发表的与TSS有关的文献。共检索到中英文文献489篇。文献纳入标准：(1)医学证据水平等级较高；(2)研究方法可靠，质量较高。排除标准：存在研究设计缺陷，数据不完整，质量差的文献。根据纳入排除标准，剔除阅读题目和摘要后无关及重复、无法获得全文的文献343篇，初步筛选文献146篇；经阅读全文后排除研究类型为评论或讲座、证据等级不高的文献101篇，最终纳入45篇文献，其中30篇英文文献和15篇中文文献。本文从TSS的发病特点、临床表现、诊断及手术治疗等方面进行综述，旨在为这类患者的临床诊治提供更全面的参考。
既往人体标本形态学研究认为，发育性椎管狭窄(developmental canal stenosis, DCS)是TSS的病理基础[6,11,12,13]。Lee等[11]比较了440具成人尸体的颈椎、腰椎正中矢状径发现，颈、腰椎椎管狭窄明显相关，两者共存的发病率为5.4%。Bajwa等[12]在对1 072例成人脊柱的研究中发现，颈椎、腰椎椎管狭窄共存的样本为2%。Nagata等[13]应用全脊柱MRI证实，有DCS的患者中TSS患病率明显高于无DCS的患者。此外，因年龄增长而出现的各种退变性改变，如椎间盘突出、韧带肥厚或骨化、骨质增生、关节突内聚、腰椎滑脱等也可导致多部位压迫。Kikuike等[14]在对TSS患者的回顾性研究中发现，一半以上的TSS患者伴有后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)；Kawaguchi等[15]认为任何部位的OPLL均与TSS有关。可见发育性狭窄和退变因素均可造成颈段/胸段脊髓、腰段马尾神经或神经根同时或先后受压，从而导致TSS的发生。
关于TSS的临床发生率尚无大样本的研究，目前文献报道为0.12%～34%[4,16,17,18,19]，导致发生率差别较大的主要原因是对TSS的诊断标准不一，应注意区分是影像学诊断还是临床诊断。如Yamada等[20]在对565例有症状的腰椎管狭窄患者调查中发现，202例(35.8%)同时伴有影像学的颈椎管狭窄，其中58例有临床症状，即TSS发生率为10.3%。研究显示，TSS好发年龄为20～76岁[18]，50岁以上男性较多[19]，男女比例为2∶1[16]，年龄>70岁、男性及多节段有症状的腰椎管狭窄等是TSS的危险因素[21]。Yamada等[22]对比研究发现，TSS患者中老年患者、颈椎OPLL、糖尿病、高血压和吸烟者较无TSS的比例更高。
TSS因颈、腰椎同时受压，临床表现既多于单纯颈段或腰段病变者，又不是两部位症状的单纯叠加。究其原因：颈段病变以脊髓受压多见，神经根受累少见，早期以感觉障碍为主，长期进展后出现肢体麻木、精细动作差、束带感、行走不稳、踩棉花感等锥体束受累表现，特点是体征多于症状，常在查体中发现腱反射亢进、Hoffman征、踝阵挛及Babinski征等阳性表现；而腰段病变特点为症状多于体征，尤以神经源性间歇性跛行多见，部分有神经根压迫症状，患者多主诉长距离行走后腰部疼痛及后伸受限、下肢麻木、憋胀等，阳性体征较少。因此，TSS患者可同时存在上/下运动神经元损伤体征，可在肢体痉挛、病理征阳性的同时伴有腱反射减弱或消失[3]。
TSS的诊断首先需要影像学检查证实有不同部位神经同时受累，同时行全面的体格检查[23]，患者的症状、体征需与影像检查相一致。Dagi等[5]总结了诊断TSS的三个基本条件：(1)神经源性间歇性跛行；(2)渐进性步态障碍；(3)上、下运动神经元病变的症状、体征同时存在。需要注意的是，临床中常有患者主诉单一部位的不适，多以颈椎或腰椎疾病入院[13]，在查体及影像学检查中，发现合并腰部或颈部压迫[14]，进而诊断为TSS。
影像学提示多部位的椎管狭窄或脊髓压迫是诊断TSS的必要条件。椎管横截面、椎管/椎体的比值等常被用以诊断椎管狭窄[13,21]，但是单纯的影像学测量不能诊断TSS，还需充分考虑脊髓和马尾神经的受压程度。这类患者常需全面、多部位的辅助检查，特别是当临床表现和影像学检查不符时，除常规的X线、CT检查外，还需多部位的MR扫描。近年来，全脊柱MRI被认为有助于发现多部位共存的压迫[13,21]。笔者认为，全脊柱MRI信号评定的准确性稍差、单次检查时间长，对怀疑有TSS的患者可分别行颈、胸、腰椎MRI，更能明确压迫程度和信号强度变化，有利于减少漏诊、判定责任节段。Miyazaki等[24]则认为，全脊柱脊髓造影更利于发现脊髓型颈椎病患者中存在的胸、腰椎压迫。此外，神经电生理检查也可为诊断TSS提供有力证据[25]，它不仅能与脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、神经脱髓鞘疾病、周围神经炎等进行鉴别，还能有效区别上、下神经元病变，明确颈、腰椎受累的具体节段。
对于初次发病、病程短、没有神经损害症状或全身情况差不能耐受手术者，需行保守治疗，包括卧床休息、颈腰制动、非甾体抗炎药、局部理疗、肌肉力量锻炼等[18]。
对于症状严重、神经压迫明显的患者，则需积极手术治疗。TSS的手术目的主要是解除脊髓和神经压迫，恢复神经功能并重建脊柱稳定性，其操作技术、入路选择与常规颈椎、腰椎手术基本相同，争议主要在于手术部位和时机的选择。原则上应先治疗症状较重的部位[26]，但当颈、腰段病变同样严重或无法判断时，则需要综合考虑病变程度、技术条件、患者对生活质量的诉求、身体状况等。
多数学者认为，分期TSS手术创伤小，患者有时间恢复体能及营养，对于身体状况较差、手术耐受性低的患者可以降低术中、术后意外的发生率[5,27,28]。对于分期手术的间隔时间，国内学者多主张3～6个月[29]，国外报道2周～1.3年不等[20,27,30]。间隔期间可视症状缓解程度决定是否行另一部位的手术。需要说明的是，部分TSS如分期手术后恢复满意，次要致压部位可以不行二次手术[27]，常见于以颈椎为主要"责任病灶"的患者，腰部症状可在颈椎术后配合保守治疗得到部分缓解[31,32]。一般来说，颈段病变影响范围较腰段广泛，脊髓发生病变预后较差，所以就分期手术而言，多数学者选择先行颈椎手术[26,30]。Luo等[33]对比研究了11例先行腰椎手术和36例先行颈椎手术的TSS患者，发现一期先行腰椎手术的患者，术后颈椎管狭窄的症状会急剧恶化，二次再手术率较高，认为先行颈椎管狭窄的治疗更为妥当。同时，也有学者认为，颈椎手术可部分改善因脊髓病而导致的下肢疼痛、痉挛和感觉缺失[19,30,33]。而对于以间歇性跛行、下肢根性症状为主的患者，则需先处理腰段病变。笔者在相关研究中也发现，颈椎术后再行腰椎手术的患者比例，明显低于腰椎术后再行颈椎治疗的患者，可见当颈、腰段病变同样严重时，更应重视颈椎部位的治疗。
近年来，同期手术也被用于治疗TSS[10,14,20,34,35,36,37]，主要针对颈、腰段病情均严重、症状与影像学检查一致、身体条件好、对生活质量诉求高的患者，一次麻醉能同时解除两部位的压迫[38]，缩短手术时间、住院时间和住院费用。Kikuike等[14]认为单节段的颈、腰椎同期减压手术是安全有效的。
关于同期手术中的体位和操作，也需提醒临床医生注意。单纯的俯卧位即能同时实施颈椎后路及腰椎后路减压手术[14,36]。对于需要同期实施颈椎前路并腰椎后路手术者，尽管采用先腰后颈的顺序，即由俯卧转仰卧，更符合传统操作习惯，但也有加重脊髓损伤的风险[39]。Chen等[8]报道了1例神经性跛行的患者在实施L2～5椎板切除时，麻醉苏醒后出现T6水平完全截瘫，是因为在摆放体位时出现了C6～7巨大椎间盘突出。这提醒术者在实施TSS的同期手术时，应特别警惕颈部伸屈性损伤。对于先行颈椎前路再行腰椎后路手术者，要注意保护颈椎；俯卧位时颈部最好行中立位固定，如应用Mayfield头架则更为理想。笔者用围领固定前路术后患者的颈椎，在俯卧位侧弯矫形术中用到的海绵或硅胶头架，也可以平衡气管插管和前路术后颈椎不宜侧屈之间的矛盾。对于严重的TSS患者，同期手术中应用神经监护有助于提高手术安全性。
尽管同期或分期手术的争论由来已久，但目前研究认为两者在手术疗效和并发症方面差异无统计学意义[40,41,42,43]。Overley等[42]认为，分期和联合手术均是有效的。Eskander等[40]对43例同期或分期手术患者的回顾性研究显示，7年随访时两组主要和局部并发症、功能评分差异无统计学意义，但是年龄>68岁、出血量≥400 mL、手术时间≥150 min等因素会造成局部并发症增加。Luo等[20]研究发现除同期手术平均时间(257.6 min)长于分期手术(168.6 min)外，同、分期手术在年龄、出血量、术前/术后颈椎、腰椎JOA评分及恢复率等指标差异均没有统计学意义。因此，TSS的手术选择，特别是施行同期手术时，需综合考虑压迫特点、患者病情、健康状况以及医生对该病的认识程度、技术水平等因素。
TSS的传统手术治疗，多是行颈椎或腰椎的减压及融合固定。多部位手术存在创伤大、出血多、愈合时间长等缺点[36]。随着手术技术的发展，特别是精准化理念的提出，TSS手术方式也出现多样化：对于单纯椎间盘突出或神经根通道狭窄引起腰段症状者，开窗减压即能获得满意疗效；对于合并椎间不稳或畸形者，神经减压后需应用内固定技术。近年来，椎间孔镜技术被用于治疗腰椎管狭窄的患者[43,44]。隰建成等[43]应用经皮腰椎间孔成形、椎间孔镜下腰椎髓核摘除联合颈椎间盘低温等离子射频消融术治疗TSS患者，取得了很好的临床疗效。此外，局部神经根封闭也有助于确认病变部位和节段[45]。这些都为TSS的治疗提供了更多的选择。
综上所述，TSS在当代脊柱外科诊疗中并不少见，其特有的多部位压迫使得症状相互掩盖，临床诊断相对复杂，容易漏、误诊；全面的体格检查和影像学评估，能更有效地发现多部位压迫，依据病变程度选择同期或分期手术均能获得满意的临床疗效，多样化的手术方案有助于在保证疗效的同时减少创伤。今后大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究，能更好地评估手术治疗的有效性及安全性，有助于更深地认识TSS发病机制和实施个性化治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
