探讨剑突下单孔胸腔镜手术(S-UVATS)胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤的可行性与临床疗效。
回顾性分析2016年1月—2018年12月徐州市中心医院胸外科采用S-UVATS手术治疗的20例胸腺瘤患者的临床资料。其中男12例，女8例；年龄24～66岁，中位年龄49岁。其中，术前合并重症肌无力的胸腺瘤患者2例。全组患者均在全身麻醉、双腔气管插管下行S-UVATS全胸腺切除并前纵隔脂肪清扫术(胸腺扩大切除术)。观察患者手术时间、出血量、胸腔引流管留置时间与总引流量、手术并发症、术后住院时间，以及术后1～3 d的切口疼痛VAS评分。
本组20例患者，术中有3例患者因无名静脉显示不清晰，中转剑突下三孔胸腔镜手术；无中转开胸。另17例患者顺利完成手术，手术时间50～125 (85.0±20.2) min，术中出血量10～50 (24.5±11.1) mL，术后胸管引流时间1～7(3.0±1.5)d，胸腔引流量50～400 (212.5±109.9)mL，术后住院时间1～11(3.6±2.1)d。术后均无胸腔感染、肺漏气、皮下气肿或静脉栓塞，无喉返神经或膈神经损伤表现，无胸腔内出血二次手术。术后发生肌无力危象1例，心律失常3例，均对症治疗后恢复正常。术后第1、2、3天，S-UVATS手术的患者切口疼痛VAS为(3.4±1.0)、(3.2±0.9)与(2.4±0.6)分。20例患者均获随访，随访时间3～24个月，平均11个月。术后1～2个月常规复查胸部CT显示，无纵隔脂肪软组织影残留。
采用S-UVATS手术治疗胸腺瘤是安全、可行的，患者术后疼痛轻、恢复快，值得进一步探索。
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纵隔肿瘤是胸外科较常见疾病，目前手术是其最佳的治疗方式[1]。传统的手术方式是前正中切口开胸切除胸腺，对患者的创伤大。胸腺瘤的微创切除原则包括无肋骨牵拉或胸骨切开，完整切除前纵隔所有胸腺与脂肪软组织(胸腺扩大切除术)，无静脉或膈神经损伤，无包膜破裂等[2]，其目标是尽可能降低胸腺瘤复发的风险。近年来，随着腔镜技术的发展，传统的开胸切除胸腺已逐渐被出血少、恢复快的经侧胸肋间入路电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)替代[3]。随着临床经验积累与配套器械改进，VATS的术式逐步由多孔向单孔过渡。但侧胸肋间入路手术不可避免损伤肋间神经，因此，剑突下入路三孔或单孔VATS胸腺瘤切除术开始逐步开展。其中，剑突下单孔VATS(subxiphoid uniportal VATS，S-UVATS)胸腺扩大切除术避免了肋间组织损伤，与经肋间VATS比较，理论上可进一步降低手术应激、促进患者康复[4]。2016年1月—2018年12月，徐州市中心医院胸外科采用S-UVATS胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤患者20例，现对其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨该治疗方法的可行性和临床疗效。
纳入标准：(1)依据术前CT、术后病理明确诊断为胸腺瘤；(2)胸腺瘤部位均位于前上纵隔区域，胸部轴向增强CT显示病灶边界清晰，无转移，预期可一次性切除；(3)术前凝血功能无异常，心、肺功能符合手术要求，预期可耐受全身麻醉、单肺通气；(4)合并重症肌无力，Osserman分型Ⅰ(眼肌型)、ⅡA(轻度全身型)，及经口服药物、血浆置换可满意控制症状的ⅡB(中度全身型)；(5)无活动性结核或全身性感染。
排除标准：(1)病变侵袭邻近的无名静脉、上腔静脉、心包或邻近肺叶等组织，需行血管置换、心包切除或联合肺叶切除等复杂手术；(2)剑突下切口操作困难，预期手术时间长，应激损伤大。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者均签署知情同意书。
纳入患者20例，其中男12例，女8例；年龄24～66岁，中位年龄49岁。MBI为17.9～29.1 kg/m2，平均23.8 kg/m2。术前无症状18例；重症肌无力2例，其中Osserman Ⅰ型患者1例，口服溴吡斯的明治疗期间睁眼无异常，Osserman ⅡB型1例，在术前1 d行血浆置换，呼吸、咳嗽与吞咽症状改善后手术。术前合并高血压2例，予厄贝沙坦氢氯噻嗪或苯磺酸氨氯地平片治疗，血压控制在120～140/75～95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。合并糖尿病1例，予二甲双胍缓释片、伏格列波糖分散片治疗，调整餐前血糖6～8 mmol/L、餐后2 h血糖8～10 mmol/L。术前胸部增强CT扫描显示，纵隔内病变局限，肿瘤长径1.2～7.9 cm，平均3.9 cm。依据WHO胸腺瘤分型：A型4例、AB型5例、B1型10例、B2型1例。依据Masaoka胸腺瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱa期3例，Ⅱb期1例。不论患者是否合并重症肌无力，所有胸腺瘤患者围手术期用药均遵循重症肌无力相关禁忌证，镇痛泵、镇定剂、吗啡、阿托品等均不予应用。
全身麻醉、双腔气管插管并双肺通气，常规配备单肺通气的设施。患者"大"字仰卧位。应用德国Storz 26003BA型30°角胸腔镜、超声刀、电刀、胸腔操作器械等进行手术。S-UVATS操作步骤[5]：取剑突下方、腹直肌上方区域的正中线做一长3.0～3.5 cm横切口，钝性分离剑突后间隙内软组织，形成3～5 cm的空间。如剑突指向下后方，阻碍手术入路的构建，可切除之。从切口置入1.1 cm Torcar，置入胸腔镜。Torcar外接CO2持续注入，保持压力8～10 mmHg[6]。应用2 mL注射器制作简易切口保护套，与Torcar并列放置，手术操作器械经自制保护套置入胸腔内。胸腔镜下用超声刀切开纵隔胸膜，沿纵隔胸膜自下而上，推开双侧肺组织，暴露无名静脉、膈神经与心包之间的区域。切除心包旁、膈肌上方、双侧膈神经至无名静脉之间的脂肪软组织。镜下识别、保护上腔静脉、无名静脉与膈神经。切断胸腺静脉与甲状腺下静脉后，再行全胸腺切除。较粗的胸腺滋养血管用钛夹或Hemo-lock夹闭。切除标本纳入取物袋或手套内取出。术毕放置20号胸腔引流管1根，经剑突下切口引出，连接负压水封瓶或便携式负压引流器。
合并重症肌无力的患者术后监护3 d，观察有无重症肌无力危象并及时处理。术后均以深静脉置管输液治疗。常规应用头孢类或青霉素类抗生素2 d (避免氨基糖甙类、四环素类或喹诺酮类)；如体温>38.5 ℃持续1 d以上，同时血常规显示中性粒细胞绝对值与百分比显著上升，则依据痰或胸水细菌培养和药物敏感性试验结果调整抗生素。术后24 h常规进食，拔尿管、离床活动，练习吹气球或咳嗽排痰；拍摄胸部X线片，明确有无积气或积液、肺不张、纵隔气肿与膈肌异常。合并重症肌无力的患者，密切观察呼吸、咳嗽、进食咀嚼与吞咽，以及肢体活动情况；并请神经内科协助调整治疗重症肌无力的用药。患者拔除胸腔引流管指征：患者体温正常，24 h引流量≤100 mL，复查胸部X线片无积气或积液。出院标准：拔除胸腔引流管后，患者无呛咳、误吸或明显胸闷，听诊呼吸音清晰；合并重症肌无力的患者口服药物后吞咽、咀嚼、呼吸与咳嗽正常，生活基本自理。
记录手术时间、术中出血量、胸腔引流管引流时间与总引流量、术后1～3 d患者的切口疼痛VAS、住院时间以及术后并发症发生情况。患者出院后定期随访，术后1～2个月复查胸部CT，观察前纵隔区域有无肿瘤或脂肪软组织残留；合并重症肌无力的患者，随访期间观察术后肌无力的改善情况，如睁眼、饮食咀嚼与饮水的表现，口服溴比斯的明等药物剂量是否减少等。
应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，不服从正态分布的以中位数表示。
本组20例，均未切除剑突。术中有3例患者因无名静脉与邻近软组织粘连、显示不清晰，解剖分离困难，中转三孔法手术(增加了双侧肋弓下0.5 cm大小的辅助操作切口)；无一例中转开胸。余17例顺利完成S-UVATS胸腺扩大切除术患者，手术时间50～125 (85.0±20.2) min，术中出血量10～50 (24.5±11.1) mL，术后胸管引流时间1～7(3.0±1.5) d，胸腔总引流量50～400 (212.5±109.9) mL，术后住院时间1～11 d (3.6±2.1) d。术后第1、2、3天，切口区疼痛VAS分别为(3.4±1.0)、(3.2±0.9)与(2.4±0.6)分。术后第1天发生重症肌无力危象1例(1次)，予床边气管插管，在重症监护室血浆置换后吞咽、咳嗽与四肢肌力恢复，拔除气管插管后继续口服溴吡斯的明、甲泼尼龙片治疗。术后发生心房颤动2例、室上性心动过速1例，患者经吸氧、对症治疗后恢复正常。20例患者住院期间无一例死亡，术后均无胸腔感染、肺漏气、皮下气肿或静脉栓塞，无喉返神经或膈神经损伤表现，无胸腔内出血二次手术的患者。所有患者肿瘤均获R0切除，术后病理诊断胸腺瘤。
20例患者术后均获随访，随访时间3～24个月，平均11个月。术后1～2个月常规复查胸部CT，均无纵隔脂肪软组织影残留。随访期间2例合并重症肌无力的胸腺瘤患者，肌力恢复满意，日常生活可自理；1例术后3～6个月，口服溴比斯的明剂量逐渐减至术前1/2，1例术后12个月，口服药物剂量较术前减少1/3。典型病例见图1。
胸腺肿瘤是一种罕见的肿瘤，其中胸腺瘤是最常见的亚型，手术是其主要的治疗方式[7]。对于合并重症肌无力的患者，胸腺切除不全、异位胸腺组织残留可能导致手术无效[8]。胸腺切除术可选择胸骨正中劈开入路、胸腔镜单侧或双侧经肋间入路与剑突下入路[9]。胸骨正中切口仍是胸腺切除术的金标准，但创伤大、并发症多，患者恢复慢。VATS胸腺切除术治疗早期胸腺瘤是安全、有效的[10]；较胸骨正中切口出血少，患者术后疼痛轻，恢复快。单侧经胸壁肋间入路VATS对于手术对侧的胸腺以及心包旁脂肪的切除并不满意，因此双侧经肋间单孔VATS的切除可能更彻底。随着经验积累与手术器械的改进，经侧胸肋间入路UVATS已广泛用于纵隔病变切除术[11]。目前胸骨正中劈开术仅用于胸腺瘤侵袭或包绕周围组织纵隔血管，VATS无法清晰暴露或完整切除的患者[1,12]。
UVATS胸腺切除术也有一些缺点：难以暴露手术对侧的膈神经，以及不可避免损伤肋间神经。患者术后可能出现肋间神经麻痹，或持续数月甚至更长时间的神经痛。Aramini与Fan[13]综述了剑突下入路手术治疗重症肌无力的研究进展，认为该术式最显著的优势是避免直接损伤肋间神经，由此可能降低患者术后疼痛程度。Zieliński等[14]系统地阐述了Zakopane肺科医院采用VATS经剑突下入路切除胸腺的手术经验，手术选取剑突下横行切口长约4～7 cm，应用双拉钩悬吊胸骨构建操作空间，可彻底清扫前纵隔脂肪组织；该研究纳入147例患者，平均手术时间109.1 min(75～150 min)，无手术死亡病例，提示剑突下入路胸腺扩大切除术是安全可行的。最新的研究显示，与经侧胸壁肋间入路VATS比较，三孔剑突下VATS(剑突下、双侧肋弓下切口)根治性胸腺切除的患者手术应激损伤轻，具有良好的美容效果，更适应胸外科快速康复的要求[15]。而近期一系列研究表明，剑突下入路胸腺扩大切除术安全可行，具有创伤小、双侧膈神经和双侧胸腺上极的暴露良好、不需经肋间进胸、疼痛轻、术后恢复快等优点[16,17,18,19]。剑突下入路VATS操作切口也逐渐减少，Suda等[20]报道，S-UVATS切开双侧纵隔胸膜，可满意暴露心包前区、纵隔脂肪软组织与双侧膈神经，手术操作与胸管引流均避免肋间神经损伤或压迫，具有更优的美容效果。但开展剑突下入路胸腺扩大切除的术者需要积累VATS操作经验[21]。此外，剑突下入路操作器械不可避免会压迫、误伤膈肌、心包与心脏，术后心律失常可能与此相关。Shiomi等[22]报道，S-UVATS手术过程中，在侧胸壁肋间增加1个5 mm的辅助切口，可以更好地暴露双侧膈神经、无名静脉和胸腺上方区域。笔者总结，在S-UVATS开展的初期，如误伤血管如无名静脉分支、胸腺静脉或甲状腺下静脉，建议迅速增加经肋间切口或者开胸，有效地止血，尽可能保证患者的生命安全；对于胸腺瘤侵及膈神经、心包或无名静脉，手术操作复杂的病例，则不建议开展S-UVATS[23]。
本研究结果显示，S-UVATS可以清晰地暴露胸腺和双侧膈神经；患者术后疼痛轻，均可耐受。但要注意的是，本研究1例术后出现肌无力危象，笔者分析可能与手术时间长，在局限的空间内持续压迫纵隔病变组织，导致激素异常释放有关，但因缺少血浆乙酰胆碱受体抗体水平等数据，其原因有待进一步探讨。笔者认为，应注意S-UVATS可能增加手术的复杂性与患者风险，其相对于经肋间VATS的临床优势不宜夸大。本研究仅是小样本的回顾性分析，患者的心理因素(认为单孔、剑突下手术更美容、创伤更小)也干扰疼痛评分的准确性；手术时间、术中出血量等指标并不能全面地反映不同术式的微创效果。S-UVATS胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤的长期临床疗效仍需要多中心协作、大样本的前瞻性研究来评估。
综上所述，S-UVATS胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤是可行的；在保证根治性切除的前提下，剑突下入路手术值得进一步探索。
所有作者均声明不存在利益冲突
