结合咽旁间隙应用解剖，对咽旁间隙肿瘤手术径路，包括经颈径路、经颈-腮腺径路、下颌骨截骨术、颞下窝径路、经口径路、经鼻径路进行概述。探讨术中保护颈动脉鞘的解剖标志，并详细介绍以上各手术径路的临床应用、手术要点，为临床开展咽旁间隙肿瘤手术提供参考。
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咽旁间隙是位于颈部的筋膜间隙，属于颞下窝内侧部分，邻近颅底。大多咽旁间隙肿瘤患者早期无明显症状，当肿瘤逐渐增大至2.5～3.0 cm，部分患者才以颈部、口咽部包块或神经压迫症状就诊[1]。咽旁间隙内含重要血管、神经，位置深在，解剖结构、病理类型复杂，咽旁间隙肿瘤处理较棘手[2]。只有在熟悉咽旁间隙解剖的前提下，充分对患者进行评估，才能制定出合理的治疗方案。本文主要介绍咽旁间隙肿瘤手术径路相关应用解剖及典型手术径路的临床应用、手术要点，帮助临床医生对咽旁间隙肿瘤治疗更深入认识。
咽旁间隙呈倒锥形，上起侧颅底，下至舌骨大角水平。咽旁间隙在侧颅底区骨性界线如下：前界为翼突内侧板根部，后界为颈静脉窝后缘，内界为枕髁及枕骨基底部外侧，外界为蝶棘、棘孔、卵圆孔三者外界连线[3]。由侧颅底向下，咽旁间隙内侧壁为咽侧壁，外侧壁为腮腺深叶、翼内肌，后壁为椎前筋膜。咽旁间隙由张肌-血管-茎突筋膜(tensor-vascular-styloid fascia)以"面"的方式分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙主要为脂肪组织和结缔组织，内含腮腺深叶、颌内动脉、咽升动脉、淋巴结、小的或异位的唾液腺；茎突后间隙结构紧密，内含颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、舌咽神经、舌下神经、副神经、交感神经链、颈深上淋巴结。张肌-血管-茎突筋膜向上向内附着于腭帆张肌下缘，向后外至茎突及其附着肌肉，斜向下包裹茎突舌肌、茎突咽肌、茎突舌骨肌至二腹肌后腹和胸锁乳突肌前缘，与腮腺筋膜相延续。见图1。张肌-血管-茎突筋膜在手术中具有重要地位，其深面即为颈部大血管和后组颅神经，术中操作至张肌-血管-茎突筋膜时应警惕，小心分离，避免损伤颈部大血管和神经。
注：1为翼突内侧板根部；2为颈静脉窝后缘；3为枕髁外侧；4为枕骨基底部外侧；5为卵圆孔外界；6为棘孔外界；7为蝶棘外界；8为茎突；9为张肌-血管-茎突筋膜(黑线悬吊部分)；10为二腹肌后腹；11为茎突舌肌；12为翼内肌；13为茎突前间隙；14为面动脉；15为颞浅动脉及伴行静脉；16为颈内静脉；17为茎突舌骨肌；18为茎突咽肌；19为翻起的翼内肌；20为翻起的张肌-血管-茎突筋膜
咽旁间隙肿瘤治疗面临两个选择：第一，治疗方式的选择。良性咽旁间隙肿瘤，因其不易恶变，生长缓慢，可根据患者情况选择治疗方式，在患者知情同意下，年轻人建议手术，老年人可选择随访观察[6]；恶性肿瘤可选择放疗、化疗、综合治疗、手术治疗。第二，手术径路选择。术前通过体格检查和影像学检查充分评估肿瘤的位置、大小、边界、性质以及与周围结构关系。在完整切除肿瘤前提下，以尽量减少手术创伤、术后并发症、术后瘢痕等为原则，分为传统外侧径路和新兴内镜手术径路。外侧径路包括经颈径路、经颈-腮腺径路、下颌骨截骨术等[1]，内镜径路包括经口径路和经鼻径路。术中一般采用囊外解剖(extracapusular dissection，ECD)，力求完整取出肿瘤。
(1)临床应用。经颈径路最早由Mofit[7]于1955年报道。Som等[8]认为此径路操作空间受限。然而，1990年Carrau等[9]提出当肿瘤突向咽部时，此径路操作空间也足够，且能做到良好血管神经控制，必要时切断茎突下颌韧带，牵拉下颌骨可扩大术野50%。随着内镜技术发展，肿瘤临近颅底时，可采用内镜辅助[10,11]。经颈径路为咽旁间隙肿瘤最常用的入路，约占46%[1]，但其适应证存在争议：部分学者认为其仅适用于茎突前间隙肿瘤的切除[1,2,12]，部分学者认为其可广泛应用于茎突后间隙和茎突前间隙与腮腺无关的肿瘤[13]。
(2)手术方法。平舌骨水平做切口至颈正中，根据肿瘤大小，切口可向前或向上延长。翻开颈阔肌皮瓣，保护颈阔肌下颌缘支，暴露腮腺下极、颌下腺及胸锁乳突肌前缘，游离并向后方牵拉胸锁乳突肌，显露二腹肌后腹。切除颈深上淋巴结，暴露并保护其深面的颈动脉鞘和第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经等重要结构。暴露下颌骨深面的肿瘤，于包膜外钝性分离并切除肿瘤。若肿瘤与周围动静脉或神经粘连，必要时可结扎血管或神经。该径路的缺点是咽旁间隙内、上部分暴露欠佳，在处理与侧颅底关系密切的肿瘤时，操作空间太小[8]，可内镜辅助[10,11]。若术中需扩大手术视野，可首选切断茎突，离断茎突附着肌和二腹肌后腹，此种处理方法并发症少[14]；或离断茎突下颌韧带，使下颌骨前移[9]；向内牵拉下颌下腺或切除下颌下腺，术中注意保护下颌缘支[15]。
经颈径路是开放手术中损伤较小的径路，在直视下操作，经改良可扩大手术视野，监控大血管和神经。笔者认为此径路适用颈动脉鞘外侧、突向颈部、与腮腺无明显关系的肿瘤(图2、图3)。
(1)临床应用。此径路最先由Bass[16]于1982年报道，适用于与腮腺深叶广基附着的咽旁间隙肿瘤[17]。部分学者提出，由于茎突后间隙肿瘤来源于血管神经或与其关系密切，也应选用术野更好的经颈-腮腺径路[6]。该径路需先行腮腺浅叶切除，术后可致腮腺相应区域面部皮肤凹陷，影响美观。Casani等[18]于2015年总结了改进方法：1)特定病例可行选择性腮腺深叶切除(selective deep lobe parotidectomy, SDP)，将腮腺浅叶分为上、下两叶后向上翻起，直接进入腮腺深叶，保证术后面部对称性。2)以其他组织填充缺损的区域。将胸锁乳突肌上1/3最表浅的一部分予以分离，旋转皮瓣修复，或采用表浅肌肉筋膜系统(superficial musculoaponeurotic system, SMAS)合并脂肪移植。3)采用标准整形手术切口，最大限度减少瘢痕。
(2)手术过程。自耳屏前向下绕过耳垂，于乳突前方，经下颌升支后缘后方至下颌角下缘1～2 cm处向前，平行于下颌骨缘前3 cm处做"S"形切口。切透颈阔肌和表浅肌肉筋膜系统，翻起皮瓣；于外耳道及胸锁乳突肌前缘锐性分离腮腺包膜；保护耳大神经后支，切断耳大神经前支；暴露二腹肌后腹后，切除腮腺浅叶，寻找并保护面神经主干及其分支，尤其是下颌缘支，在解剖出下颌缘支后，将其连同下方筋膜与已上翻的皮瓣临时缝合，以将其覆盖保护；最后切除腮腺深叶[17,18]。经颈-腮腺径路可根据肿瘤大小调整切口长短，行茎突骨折术或切断茎突，以获得更好的手术视野，保护重要结构[17]。
(3)手术要点。经颈-腮腺径路术中操作要点为面神经的保护。面神经分叉处相当于颧弓下缘与下颌角下缘中点或下颌关节下缘至下颌角下缘中上1/3交界处；面后静脉是寻找下颌缘支标志，下颌缘支多在下颌骨下缘上下1 cm范围紧贴面后静脉表面下行。腮腺深叶肿瘤存在肿瘤经茎突下颌管推压面神经致其移位可能，需先行腮腺浅叶切除以保护面神经[6]，也可借助面神经监护仪[17,18]。
笔者认为经颈-腮腺径路虽暴露广，对血管、神经保护好，但解剖面神经时，容易损伤，不提倡广泛应用，仅用于与腮腺深叶广基附着肿瘤侵犯至咽旁间隙者。
Ariel[19]于1956年报道了下颌骨截骨术在咽旁间隙肿瘤中的应用，但不提倡广泛应用，仅用于与腮腺深叶广基附着的咽旁间隙肿瘤、复发性肿瘤、转移性肿瘤、巨大肿瘤(纵轴>8 cm)[20]，以及经影像学评估与颈部大血管关系密切的肿瘤，包括咽旁间隙上份、与颅底关系密切的肿瘤或血管源性肿瘤侵犯至颅底[14]。侯敏等[21]研究了不同类型下颌骨截骨在咽旁间隙肿瘤切除中的应用，提出下颌颏孔前截骨上旋、下颌升支垂直截骨相较于传统下颌角截骨、下颌正中截骨外旋为较好手术入路。Teng等[22]于2003年介绍了经皮下颌骨切开径路(subcutaneous mandibulotomy approach, SMA)，避免了唇裂开、下颌裂开和口底裂开，缩短了住院时间，并使得经口进食时间提前。下颌骨截骨术创伤大，可能出现下颌骨愈合不良或不愈合、张口受限、错颌畸形、牙列缺失、下牙槽神经损伤、呼吸道梗阻和经口饮食时间延长等，现已较少应用。在Kuet等[1]2015年超过1 000例大样本回顾性分析中，下颌骨截骨术应用率约为9%。
颞下窝径路切除咽旁间隙肿瘤最早由Smith等[23]于1986年报道，适用于侵犯颞下窝、中颅窝的巨大咽旁间隙肿瘤。该径路要求首先切除腮腺，寻找并保护面神经，继而切断颧弓及下颌骨升支，咬除颞骨鳞部，暴露咽旁间隙、颞下窝和侧颅底等区域。该径路虽术野宽阔，易于控制出血，但创伤大、并发症多，报道并不多。在Riffat等[2]对1989—2009年686例咽旁间隙肿瘤手术的系统回顾中，仅15例(2.2%)采用颞下窝径路。2010年Taniguchi等[24]于鼻内镜下行经鼻径路咽旁间隙湿性尸头解剖4例发现，经鼻开放上颌窦切除翼突及周围组织可暴露茎突前、后间隙，开放蝶窦、切除部分颞骨岩部，可进一步暴露内侧颅底包括颞下窝内侧，提示传统颞下窝径路可被鼻内镜经鼻径路替代，但其临床应用尚待进一步探究。
(1)临床应用。Goodwin等[25]于1988年首先报道了单纯经口径路安全切除凸向口咽腔的咽旁间隙腮腺源性良性肿瘤。但主流观点认为经口径路不安全，暴露不充分，存在不易控制出血、肿瘤播散、损伤颅神经的可能，术后易发生感染，咽部肿胀可造成喉阻塞，只适合茎突前间隙小肿瘤(<3 cm)[8]。因此，此径路虽一直有报道，但其临床应用受到限制[26,27]。随着内镜技术发展，Dallan等[28]于2011年报道了内镜辅助下经口径路咽旁间隙临床应用解剖，指出经口径路进入咽旁间隙的标志是咽上缩肌，它是咽旁间隙内侧界；清除茎突前间隙脂肪后，张肌-血管-茎突筋膜中的茎突咽肌和茎突舌肌位于视野正中，是进入茎突后间隙即血管神经控制的标志，其深面即为颈动脉鞘和后组颅神经。Iseri等[29]于2012年报道了内镜辅助下经口切除茎突前间隙肿瘤4例，肿瘤最大径59 mm，并提出应用角度镜、等离子使术野更广，血管神经损伤和包膜破裂概率减小。Hussain等[30]报道了内镜辅助下经口切除巨大咽旁间隙肿瘤(直径4～8 cm)。Wang等[31]将20例患者分为内镜辅助下经口径路组和外侧径路组，两组肿瘤全切除率、手术时间、术后并发症发生率及复发率差异无统计学意义，而内镜辅助经口径路在减少术中出血、缩短住院时间、减少术后疼痛方面优势明显。国外咽旁间隙肿瘤经口机器人手术与内镜手术几乎同时发展。O'Malley等[32]于2010年首先报道了10例咽旁间隙肿瘤经口机器人手术，其具有放大作用、震动过滤、动作缩放比例技术、360°旋转等优势，有利于肿瘤外侧面切除，可更好地保护重要结构，并减少包膜破裂致肿瘤播散风险。经口机器人手术国外已有多例报道[33,34]，但国内仅胡未鸣等[35]有2例报道。
(2)手术过程。于肿瘤最隆起处沿软腭和腭舌弓由上至下做纵行切口，血管钳钝性分离咽上缩肌，进入咽旁间隙。切口大小可根据肿瘤大小调整，最长可为6 cm，若肿瘤过大，可采用T形切口[3]。肿瘤暴露后应避免使用血管钳、剥离子分离，以免损伤肿瘤深面的血管、神经。用手指沿肿瘤包膜外钝性分离肿瘤与周围组织，分离时按肿瘤内、前、下、上，最后分离外侧及后面的顺序依次分离，边分离边用手指感觉是否触及颈内动脉搏动，待肿瘤完全游离后完整取出。如肿瘤过大遮挡视野，不能完整取出，也可分次取出肿瘤。若术中广泛弥漫出血，可用含肾上腺素生理盐水纱条压迫止血，充分止血后，生理盐水反复冲洗术腔，减少可能的种植播散，逐层缝合肌层及黏膜组织。术后使用头孢类药物抗感染。若肿瘤较大，术前即有呼吸困难，应行预防性气管切开，以防术后咽部黏膜肿胀窒息；术前应充分向患者及其家属交待，术中可能因难止性大出血、肿瘤暴露困难、肿瘤离重要组织结构太近改为经颈径路或行姑息性手术。
经口径路应严格掌握适应证，术前结合影像学等临床资料综合评估，对原发于咽旁间隙的良性肿瘤(除血管源性肿瘤)，肿瘤突向口咽侧壁或软腭，边界清楚，位于颈动脉鞘内侧，与颈动脉鞘无明显粘连者，可考虑经口径路(图4)。对于茎突后间隙波及颈内动脉或需置换颈动脉的病变、波及茎突下颌管的唾液腺肿瘤、累及颅底骨质肿瘤以及副神经节瘤、体积过大的肿瘤等，不宜采用经口径路。在严格掌握手术适应证前提下，经口径路具有以下优点：路径短、视野清楚、创伤小，减少神经损伤和涎瘘风险，避免了面、颈部瘢痕、腮腺切除和咬合力下降等[36]。
2010年，Dallan等[37]通过6例灌注湿性尸头标本，采用Weber-Ferguson切口鼻内镜辅助下对经鼻径路进行解剖观察，提出经鼻径路解剖标志之一是咽鼓管，其上方是颈内动脉，另一标志为翼管神经，其指向颈内动脉。同年，Taniguchi等[24]对4例湿性尸头标本鼻内镜下经鼻径路咽旁间隙解剖观察发现，经鼻开放上颌窦切除翼突及周围组织可以暴露茎突前、后间隙，开放蝶窦、切除部分颞骨岩部，可以进一步暴露内侧颅底包括颞下窝内侧。基于完善的解剖，Wasano等[38]于2015年首先报道了1例经鼻径路切除咽旁间隙肿瘤，提出大部分咽旁间隙上部、与周围组织无粘连的良性肿瘤可经此径路切除；陶磊等[39]于2018年报道了9例鼻内镜下经鼻径路切除咽旁间隙肿瘤，认为此径路暴露肿瘤有限，适用于咽旁间隙上部、颈内动脉内侧、凸向鼻咽腔的肿瘤。经鼻径路是继经口径路后，又一值得探索的微创手术径路。
咽旁间隙被颈部周围间隙包绕，邻近颅底，位置深在，其内有重要血管、神经，肿瘤发生时，咽旁间隙内及周围结构受压移位，为肿瘤诊治带来了困难。传统外侧径路为取得良好手术视野，安全切除肿瘤，创伤较大。随着内镜技术发展，内镜辅助下经口切除咽旁间隙肿瘤逐渐应用。经口机器人切除咽旁间隙肿瘤，经鼻径路切除咽旁间隙肿瘤也在探索中。在保障手术安全的前提下，创伤小、术后恢复时间短、并发症少的内镜手术、机器人手术正受到青睐，这是外科手术学发展的趋势。
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