探讨改良微创SuperCap半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的早期临床疗效和手术技巧。
回顾性研究。纳入2016年9月— 2019年9月蚌埠医学院第一附属医院骨科收治的单侧股骨颈骨折患者19例(19髋)，其中男3例、女16例，年龄65～90(76.32±7.50)岁。患者均采用改良微创SuperCap半髋关节置换术治疗，术中使用生物型股骨柄与双极股骨头。观察患者围术期一般情况、关节功能稳定性、术后并发症发生情况。
患者均顺利完成手术。手术时间(60.72±6.03)min，切口长度(8.80±0.87)cm，术中出血量(177.22±37.83)mL。术后第1、5天血红蛋白分别为(105.40±14.64)g/L、(99.87±12.93)g/L，VAS分别为(4.03±1.43)、(2.06±1.93)分；术后第1、5天的血红蛋白水平、VAS均低于手术前，手术后第5天的血红蛋白水平、VAS均低于术后第1天，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。19例患者术后均随访3个月。随访期间患者术侧髋关节活动度正常并稳定，无下肢深静脉血栓形成、切口感染，无假体周围骨折、脱位等并发症；术后3个月复查骨盆前后位X线片，见股骨柄假体位于中立位，未见股骨柄下沉及髋关节假体脱位。
改良微创SuperCap半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者，尤其是伴有神经系统基础疾病的老年股骨颈骨折患者，具有切口小、损伤轻、可以使用常规髋关节生物型假体、完整保留髋关节囊、髋关节稳定性好、术后快速康复等优点，适合在基层医院推广应用。
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股骨颈骨折是骨科临床常见骨折，多发于老年人。临床症状主要有髋部疼痛、患肢畸形、功能障碍、患侧大粗隆升高等，严重影响患者身体健康和生活质量。虽然临床上采用人工半髋关节置换手术可以取得很好的疗效[1,2]，但是，对于身体虚弱的老年股骨颈骨折患者，特别是合并有糖尿病、早期老年痴呆者，可以采用保留软组织和髋关节囊的微创SuperCap半髋关节置换手术[3]，不仅减轻疼痛及避免术后镇痛药物使用，促进患者快速恢复和生活自理，而且降低其病死率[4]。微创SuperCap髋关节后入路置换手术需要手术导航设备、较复杂的专用手术器械及熟练的常规髋关节后入路手术技术，所以不宜在基层医院骨科推广应用。本研究中，我们对改良微创SuperCap髋关节后侧入路治疗19例老年股骨颈骨折患者病例资料进行分析，旨在探讨该术式的临床疗效和手术技巧，为临床应用提供手术经验与理论支持。
病例纳入标准：(1)有明确外伤史；(2)年龄≥ 65岁；(3)患者伴或不伴神经系统基础疾病，如早中期帕金森症、腔隙性脑梗塞后遗症等；(4) X线片或CT明确诊断为股骨颈骨折，Garden分型为Ⅲ、Ⅳ型；(5)患侧伴或不伴轻度髋骨关节炎，并且骨折前能扶拐杖或者助步器独立行走者；(6)凝血功能正常。排除标准：(1)存在全身或局部活动性感染；(2)患髋有感染病史、伤前肌力低于4级，或手术切口处伴皮肤病；(3)存在恶性肿瘤、精神障碍不能配合治疗；(4)伴其他部位骨折；(5)骨质破坏吸收明显并且进展快速患者；(6)合并严重的心、脑血管疾病而无法耐受手术者，或伴有难以控制的原发性高血压、糖尿病等。
回顾性研究。纳入2016年9月—2019年9月蚌埠医学院第一附属医院骨科采用改良微创SuperCap髋关节后侧入路治疗的单侧股骨颈骨折患者19例，其中男3例、女16例，年龄65～90(76.32±7.50)岁；左侧12例，右侧7例。均为摔伤。Garden分型Ⅲ型7例、Ⅳ型12例。19例患者中，早期帕金森症1例，腔隙性脑梗塞后遗症4例。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签属手术知情同意书。
术前常规拍摄标准骨盆前后位和髋关节前后位X线片，指导术中股骨颈截骨位置、假体大小选择和偏心距恢复。术前常规检查，并检查红细胞沉降率和C反应蛋白，排除隐匿感染灶。
使用美国施乐辉公司的生物型股骨假体(柱状近端多孔涂层股骨柄或者羟基磷灰石钛双涂层锥形股骨柄与双极股骨头)，术前根据X线片测量选择患者所需假体型号。在安装模板组件应考虑双下肢长度的差异。将从大转子顶点到股骨假体肩部的高度作为术中股骨假体安装位置参考。
本组19例患者均由同一位副主任医生主刀完成手术。全身麻醉或者硬膜外麻醉。患者侧卧位，手术侧下肢屈曲45°、内旋15°，使大转子朝上，下肢稍内收。侧卧体位使用可透射线的柱子固定体位。切口始于大粗隆尖部后角，沿股骨颈长轴，向近端延伸7～9 cm。如果解剖标志难以触摸，可于大粗隆尖部后角先取小切口，术中根据需要向近端或远端延长。逐层切开皮肤、皮下组织，显露臀大肌表层筋膜。电刀切开筋膜，使用骨膜剥离器沿肌纤维纹理钝性分离臀大肌，暴露臀中肌滑囊，沿臀中肌后缘切开滑囊组织，使用Hohmann拉钩暴露梨状肌和臀小肌。由助手屈曲患者髋关节60°、内旋15°，并且尽量内收以紧张梨状肌等短外旋肌群。分离出梨状肌肌腱并且尽量在股骨大转子附着处切断梨状肌肌腱(图1、图2)。使用2把Hohmann拉钩轻轻将臀小肌后缘向近侧牵拉并将短外旋肌群拉向远侧，暴露下方髋关节囊和股骨大转子顶部。电刀沿股骨颈纵行切开关节囊，使用长头电刀切开转子窝并电凝，以防止股骨颈基底部周围血管出血。从股骨颈基底部延伸至骨性髋臼近端1 cm处纵行切开关节囊。助手抬起膝关节，在关节囊内将钝头Hohmann拉钩插入到后关节囊和股骨颈后方之间。下肢回复手术开始时基本体位，在关节囊内插入钝头Hohmann拉钩至股骨颈前方。切断后侧部分盂唇以扩大显露股骨头。先在股骨头钻入1枚3.0斯氏针，借助斯氏针转动内收股骨头后，剪断圆韧带，再在股骨头后侧钻入股骨头取出器取除股骨头。使用偏心箱式骨刀紧贴大粗隆开口打开股骨髓腔，使用髓腔锉逐步扩大股骨髓腔至最适合的压配。术中使用C臂X光机透视确认股骨柄的大小合适后，置入柱状近端多孔涂层股骨柄或者羟基磷灰石钛双涂层锥形股骨柄，安装双极人工股骨头后复位。使用C臂X光机透视通过测量大转子顶点到股骨假体肩部的距离，以比较下肢长度、股骨偏心距、假体位置情况。测试髋关节稳定性和活动范围满意后，彻底冲洗切口，连续缝合修复关节囊，将梨状肌肌腱缝合修复于臀中肌后缘，逐层缝合切口，将氨甲环酸2.0 g/20 mL于患侧髋关节局部注射，最后缝合切口皮肤，未留置引流管。
手术开始前30 min及术后48 h内预防性使用抗生素。麻醉清醒后即指导患者股四头肌功能锻炼及踝关节主动屈伸锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。术后不使用镇痛药物，不限制髋关节活动，可以左右侧卧位休息，不使用辅助护理装置。术后12 h给予低分子肝素钠3 200 IU皮下注射，每天1次；出院后给予每日口服利伐沙班10 mg至术后5周。术后第2天病房拍摄X线片，再次确定髋关节假体位置；鼓励患者在手术后第2天在助步器保护下床边行走。患者术后第3～7天出院。
(1)一般情况：观察手术时间、术中出血量、切口长度、术后双下肢长度差，以及术中、术后并发症发生情况。(2)实验室指标：观察手术前及术后第1、5天血红蛋白水平。(3)治疗效果：观察手术前、术后第1和第5天疼痛VAS以及患者末次随访时髋关节活动度和髋关节稳定性。(4)影像学检查：手术后第2天拍摄床边骨盆前后位X线片观察股骨假体位置；手术后3个月门诊随访，并且拍摄骨盆前后位X线片，观察股骨假体位置。
应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，术前与术后观察指标的比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组患者均顺利完成手术，术中、术后未出现并发症。手术时间45.57～71.25(60.72±6.03)min，切口长度7.60～10.40(8.80±0.87)cm，术中出血量109.13～240.24(177.22±37.83)mL，住院时间6～12 d。术后手术侧下肢长度差异与对侧相比均在10 mm以内。术后第2天行床边骨盆前后位X线摄片，见股骨柄假体位置良好，无内、外翻。19例患者中，7例术后第2天、10例术后第3天、2例术后第5天扶助步器下地行走，手术后6周酌情决定患者脱离助步器行走，建议80岁以上老年患者持续使用扶助步器或者扶拐行走。
术后第1、5天的血红蛋白水平、VAS均低于手术前，手术后第5天的血红蛋白水平、VAS均低于术后第1天，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。
19例老年股骨颈骨折患者手术前后观察指标比较(
±s)
19例老年股骨颈骨折患者手术前后观察指标比较(±s)
| 观察项目 | 手术前 | 术后1天 | 术后5天 |
|---|---|---|---|
| 血红蛋白(g/L) | 125.60±14.79 | 105.40±14.64a | 99.87±12.93ab |
| VAS(分) | 5.31± 1.76 | 4.03± 1.43a | 2.06± 1.93ab |
注：VAS为视觉模拟评分；与术前比较，aP<0.05；与术后第1天比较，bP<0.05
术后19例获随访，随访时间均为3个月。手术后3个月随访门诊观察见19例患者术侧髋关节活动度正常并稳定，无下肢深静脉血栓形成、切口感染、大腿中段疼痛、股骨骨折、坐骨神经损伤等并发症；门诊骨盆前后位X线片见股骨柄假体位于中立位，无股骨柄下沉，无髋关节假体脱位。典型病例见图3。
随着骨科手术器械及手术技术的进步，在过去20年里，出现许多保留软组织的微创(minimally invasive surgery，MIS)入路髋关节置换手术。这些微创技术目的在于促进早期活动、保留自身步态运动学自然特点，减轻疼痛及术后麻醉镇痛药物用量，进而解除髋部活动受限，实现快速康复。
微创SuperCap入路是由传统标准的髋关节后侧入路(Moore入路)改良而来的，由梨状肌与臀小肌之间钝性分离至髋关节囊(后上方微创入路)，保留髋关节短外旋肌群，保留髋关节囊和周围软组织，将对臀中肌的损伤降至最低，并且可以通过关节囊上纵行切口重建保留髋关节囊[3,5]。因为完全保留髋关节后方的肌肉，微创SuperCap入路髋关节置换手术的学习曲线相对较长[6]，手术中的视野较小，容易影响手术中假体位置的准确性，重复性差，要求手术医生熟练掌握髋关节常规后路手术技术，需要较多数量的特殊手术器械设备和计算机辅助手术导航设备，所以该微创手术技术不宜在基层医院推广应用。为此，我们对此入路加以改良以适合基层骨科医生的应用。
改良SuperCap微创髋关节置换技术仅需要在股骨大转子附着点切断梨状肌肌腱，不损伤髋关节后方的其余短外旋肌肉，能更清楚地暴露股骨近端和骨性髋臼，降低手术操作难度，便于精确放置股骨假体，节省手术时间，利于老年患者的手术安全；同时，无需计算机导航设备和特殊髋关节假体，可以使用常规髋关节假体，骨水泥型或者生物型股骨柄均可使用，便于灵活选择目前最先进或者性价比高的的髋关节假体。近期的髋关节解剖学研究显示，髋关节后方短外旋肌群中的闭孔内肌是限制股骨头脱位的最重要解剖结构，而梨状肌和闭孔外肌在防止髋关节脱位方面的作用有限[7]。因此，我们在手术中保护了联合肌腱的完整性，特别是闭孔内肌的完整性，以降低手术后髋关节假体脱位的风险。
本组为老年股骨颈骨折患者，股骨髓腔形态多为Dorr C型和Dorr B型，所以，我们选择柱状近端多孔涂层股骨柄或者羟基磷灰石钛双涂层锥形股骨柄。股骨扩髓时遵循由小到大循序扩髓的原则。在使用偏心箱式骨刀打开股骨髓腔后，首先应用刮匙彻底刮除股骨髓腔开口区的松质骨以充分暴露出股骨矩皮质骨，便于观察股骨髓腔锉是否充分扩髓以及股骨假体是否能充分填充股骨近端。术中常规使用C臂X光机透视以确定股骨柄尺寸，有效地避免了股骨骨折的发生，使老年患者可以在手术后早期下床活动。我们在充分暴露出股骨髓腔开口区的股骨矩皮质骨后就使用"Inner Calcar"技术，目的是通过观察股骨矩区皮质骨内缘形态变化来判定股骨颈前倾角，从而可以精确测量和保持自然股骨偏心距和前倾角，完成股骨侧假体的精准安装，降低了术后髋关节假体脱位风险。
老年股骨颈骨折患者肌肉相对松弛，特别是老年女性患者和伴有神经系统基础疾病的患者，其髋关节周围的关节囊和关节韧带是维持关节稳定的重要解剖结构[8]。临床研究表明，髋关节后方关节囊的缝合修复可以显著降低后侧入路髋关节置换术后的后脱位率[9,10]。关于髋关节囊的修补方式，目前文献报道的修补方式较多并且存在争议[10,11]。曹学伟等[12]应用TwinFix锚钉原位重建髋关节后关节囊，恢复髋关节的后稳定性。Browne等[13]先在股骨大转子打孔，再使用缝线将关节囊远端与内旋肌群固定于股骨大转子基底部。上述髋关节囊修补技术均尝试将髋关节囊远端拉至股骨大转子骨质部位修补重建，但是因为后关节囊后侧大部分附着在股骨颈基底部，所以后方关节囊在手术中很难缝合固定于股骨大转子骨质上，并且导致后关节囊在下床负重锻炼时张力过大而在股骨大转子缝合点撕脱。周一新等[14]比较研究将髋关节囊和外旋肌一起修复于股骨大转子骨质后缘组(骨性修复法组)和修复于臀中肌后缘组(软组织修复法组)，B超观察显示骨性修复法组的失败率43.9%，而软组织修复法组的失败率仅为13.6%；研究还显示，切断后的短外旋肌存在短缩和髋关节囊挛缩，造成在大转子骨性后缘缝合修复的短外旋肌群内旋张力较大，比较容易出现内旋肌肉撕脱和缝线断裂；而臀中肌肌肉具有一定的屈伸性，从而减小内旋肌肉的张力，比较容易愈合。在本研究中，我们借鉴采用了微创SuperPATH手术技术的切开与修复髋关节囊方法[15,16]，即在手术中从股骨颈基底部延伸至骨性髋臼处直接纵行切开髋关节囊，在手术结束时再使用双向倒刺缝线由骨性髋臼边缘开始连续缝合修复髋关节囊至关节囊远端，无需将髋关节囊远端修复固定于股骨大转子后缘骨质上，修复后的髋关节囊远端可以超越过双极股骨头远端从而完全包裹住双极股骨头。如果股骨柄安装高度、前倾角和人工股骨头大小合适，并且患者髋关节周围肌肉张力正常，术者在术中牵引患者术侧下肢，人工股骨头只能向远侧移位3 mm左右，此时髋关节囊依然可以完全包裹住人工股骨头，这样使得患者术后左右侧卧位休息也不会发生髋关节假体脱位。笔者分析，就是因为保护联合肌腱、股骨近端Inner Calcar技术、髋关节囊的缝合修复这3个重要手术技术措施，患者术后无需体位限制，且均未出现术后假体脱位。在本研究的19例老年患者中，7例于术后第2天、10例于术后第3天扶助步器下地行走，康复时间与恢复日常生活时间均较传统手术明显缩短，节约了医疗与康复护理费用。2005年Bertin[17]研究发现，较传统髋关节置换手术而言，每一例MIS髋关节置换手术可以节约4 000美元。美国的临床统计研究也证明MIS髋关节置换手术的费效比明显优于传统手术，并且手术并发症显著减少[18,19,20]。
本研究尚有几处不足之处。第一，病例数相对较小，需要扩大手术病例数以完成临床对照研究。第二，目前聚焦于微创手术技术，仅仅观察了短期临床疗效，需要进一步随访，观察临床中期疗效。第三，术中出血量较少，但是术后第1、5天的血红蛋白水平低于手术前，手术后第5天的血红蛋白水平低于术后第1天，提示老年患者手术后的隐性失血可能较多，所以需要更深入研究此问题。
综上，改良微创SuperCap入路半髋关节置换手术可以安全有效地治疗老年股骨颈骨折，使得髋关节活动度高且脱位风险低，术后早期恢复行走活动，实现快速康复，节约医疗费用，并且手术学习曲线较短[21]，适合在基层医院骨科推广应用。
所有作者均声明不存在利益冲突
