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患者女，64岁，因"间断呕吐咖啡样物4 d"入院。患者主诉4 d前无明显诱因出现恶心，呕吐咖啡样物质，共呕吐5次，无晕厥，无意识不清。自服吗丁啉呕吐减轻，仍有腹痛，遂就诊河北省沧州市中心医院。查体：神志清楚，语言流利，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，触诊腹部柔软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。既往身体健康，否认高血压病、冠心病、糖尿病史，以及肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤、输血史及过敏史。辅助检查：血红蛋白129 g/L、血小板230×109 /L、RBC 4.34×1012 /L、WBC 11.48×109 /L；血糖8.8 mmol/L、钠130.0 mmol/L、α羟丁酸脱氢酶213 U/L；大便常规镜检未见异常，潜血弱阳性，性状软便；凝血常规、肿瘤标记物未见明显异常。CT扫描示近侧部分胃体套入远侧胃体，表现为"环靶征"，胃体区腔内可见一软组织肿块，大小约4.5 cm×3.0 cm，密度均匀，CT值约48 HU，边界清楚，考虑胃体肿瘤继发胃套叠(图1A、图1B)。胃镜可见胃体上部扭转、折叠，部分胃体套叠入胃体远端，胃镜不能通过，可见胃体黏膜撕裂裂痕，局部黏膜缺血。初步诊断为胃体肿瘤继发胃套叠。2019年3月16日，患者在全身麻醉下行腹腔镜探查＋胃套叠复位＋胃肿瘤切除术。腹腔镜手术探查见：胃底向远端套叠，胃内可触及质硬肿瘤(图1C)。腔镜下无法行套叠复位，中转开腹。取上腹部正中切口，长约20 cm，逐层开腹，将胃套叠复位，于胃底部扪及肿瘤，切开胃前壁，显露肿瘤。肿瘤呈椭圆形，大小约5.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，表面欠光整，可见多处出血。使用直线切割闭合器将肿瘤与部分胃壁一并切除，并关闭胃前壁切口。术后病理检查：胃间质瘤，镜下见瘤内大量梭形细胞，伴大部出血变性，表面衬覆黏膜，局部糜烂、缺失、溃疡形成(图1D)。免疫组织化学：CD117、DOG-1均阳性(图1E、图1F)。患者术后给予抗感染、抑酸、静脉营养支持等治疗，逐步恢复饮食，病情平稳，于2019年3月29日出院。
病理性胃套叠是指胃的部分或全部套入到连接于它的管腔内，依据部位分为胃十二指肠套叠、胃胃套叠、胃食管套叠及手术后的胃空肠套叠。胃套叠的主要临床表现包括腹痛、呕吐、呕血、黑便、上腹部肿块等。病理性胃胃套叠很罕见，检索万方数据库和中国知网，目前国内仅见6例个案报道[1,2,3,4,5,6]，其中大部分胃套叠由肿瘤导致[1,2,3,4,5]。本例患者为罕见的胃体间质瘤致胃套叠，临床表现呕血、腹痛。因其发病率极低，缺乏特异性的临床表现，容易被延误诊治。本例在术前CT已经给出明确诊断，患者及时采取了手术治疗，未延误病情。
胃肠道钡餐、内镜、CT等检查有助于病理性胃套叠的早期诊断。宋振龙等[3]认为，病理性胃胃套叠术前诊断主要靠胃肠道钡餐检查。胃肠道钡餐检查可显示胃腔内肿瘤的异常阴影。胃套叠时造影剂不能通过幽门，幽门部钡影会出现突然中断征，套端出现杯口状充盈缺损及螺旋形黏膜征[3]。但是，胃肠道钡餐也有一些禁忌证，如胃肠道大出血后1周内、上消化道穿孔、肠梗阻等。内镜检查可直观了解胃腔内情况，观察到近端胃体套叠入胃体远端，胃皱襞被牵引向幽门，伴小弯缩短及异常蠕动，但大部分患者胃镜不能进入远端胃或肠腔，观察套叠远侧情况，因而无法明确套叠原因。CT检查对诊断胃套叠有较大价值，检查速度快，无绝对禁忌证，影像表现为环靶征、血管卷入征或彗星尾征。CT不但能够诊断套叠，同时还能显示套叠远侧肿瘤病变。本例患者通过CT检查确诊胃肿瘤导致胃套叠，而胃镜仅能观察到套叠。
对胃部肿瘤引起的胃套叠应根据直视判断，结合术中冰冻切片病理检查诊断确定术式。手术方法有单纯息肉切除术、胃大部切除术及胃癌根治术。多发性息肉应做胃切除术，对有蒂而无恶变者行肿瘤及其附着部的切除即可。若为浸润性恶性肿瘤并侵犯黏膜下或断端黏膜已有浸润，则行根治性胃切除术[7] 。本病例在腔镜下无法行套叠复位而中转开腹。由于套叠导致胃黏膜撕裂缺血，如果用腔镜强行对套叠进行复位可能会损伤胃壁，改为开放手术复位，避免了对正常胃壁的二次损伤。因此，如果术前确诊为病理性胃套叠，应避免选择腹腔镜手术。
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