探讨颈动脉内膜剥脱术(CEA)后颈部神经损伤(CNI)的相关危险因素。
采用回顾性研究方法。纳入天坛医院2012年4月—2015年5月209例CEA患者的临床资料，其中男177(84.69%)例、女32(15.31%)例，年龄42～80(67.5±8.8)岁。(1)统计患者术后CNI的发生率及临床表现。(2)纳入性别、年龄、有无糖尿病等影响因素，做CNI的单因素和多因素logistic回归模型分析；采用比值比(OR)及95%可信区间(CI)进行风险评估。
(1)209例患者术后有16例发生CNI，发生率7.66%。其中迷走神经损伤的患者最多，为9例(4.3%)，表现为术后声音嘶哑；其次为舌下神经损伤3例(1.44%)，症状较轻。出院时CNI临床症状基本消失。(2)单因素分析显示，糖尿病[OR(95% CI)为2.782(0.990～7.819)，P<0.05]、年龄70～80岁[OR(95% CI)为3.58(1.268～10.111)，P<0.05]、女性[OR(95% CI)为3.854(1.292～11.499)，P<0.05]是影响CNI发生的相关因素。多因素回归分析显示，糖尿病[OR(95% CI)为3.594(1.188～10.878)，P<0.05]、年龄70～80岁[OR(95% CI)为5.024(1.625～15.528)，P<0.01]、女性[OR(95% CI)为5.353(1.615～17.737)，P<0.01]是CNI的独立危险因素。
糖尿病、年龄70～80岁、女性是CEA术后CNI的独立危险因素。因此，对于高龄女性糖尿病CEA患者围术期需给予更多关注。
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颈部神经损伤(cervical nerve injury, CNI)是颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)的最常见并发症，可能涉及的神经有三叉神经、喉返神经(迷走神经)、喉上神经(迷走神经)、舌咽神经、副神经、舌下神经、面神经(下颌缘支)、膈神经。大部分CNI能够在1周内好转，只有极少数会出现永久神经损伤[1,2]。造成CNI最直接的原因是手术中的组织分离损伤、神经松解不充分，以及过度牵拉、电凝损伤等；此外，颈动脉高位斑块、二次手术、颈部放疗、局部麻醉等也是CEA并发CNI的共识危险因素[3,4,5,6,7,8]。我们在回顾既往病例时发现，高龄女性糖尿病患者术后发生CNI较多，因此，对209例行CEA患者的临床资料进行回顾分析，旨在探讨CEA后发生CNI的相关危险因素，进一步明确高龄女性糖尿病患者是否为CEA术后CNI的高危人群。
纳入标准：(1)符合CEA手术指征的择期手术患者；(2)手术时采用气管插管全身麻醉；(3)术后对是否并发CNI有详细明确的临床判定。排除标准：(1)因术区出血或形成假性动脉瘤所引起的CNI；(2)颈动脉高位斑块、二次手术、颈部放疗、出血性疾病患者。
回顾性研究。纳入北京天坛医院2012年4月—2015年5月209例CEA患者的临床资料。其中男177例、女32例，年龄42～80(67.5±8.8)岁，70～80岁60例、糖尿病70例、脑梗死133例、高血压143例、高血脂70例、心脏病41例、短暂性脑缺血101例、吸烟者80例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者或家属于术前均签署知情同意书。
患者均气管插管全身麻醉。取胸锁乳突肌前缘纵形切口，从颈内静脉内侧暴露颈动脉鞘后游离出颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，用无创血管钳阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，用神经剥离子剥离颈动脉内膜及斑块，仔细去除附壁斑块组织使血管壁光滑，修整内膜远端，显微镜下连续缝合血管壁，依次开放颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉的阻断夹。术中行电生理检测，不用分流导管。术毕切口留置引流条。
患者术前查体无相关症状，术后7 d内出现吞咽困难(舌咽神经损伤)，声音嘶哑(迷走神经损伤)，伸舌偏斜、舌运动不协调(舌下神经损伤)，呃逆(膈神经损伤)，面部肌肉麻痹(面神经损伤)等症状；头颅MR、CT检查排除脑卒中可能；病例经神经外科医生检查确诊，个别病例进一步行喉镜检查排除了因气管插管所致声带水肿引起的声音嘶哑而被误诊为CNI的可能[8,9]。
(1)统计患者术后CNI的发生率及临床表现。(2)CNI相关因素分析：纳入的影响因素包括性别、年龄70～80岁与<70岁、有无糖尿病，进行单因素分析和多因素分析。
应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。服从正态分布的计量资料采用
±s表达，采用独立样本t检验。分类资料采用χ2检验。风险评估采用比值比(odds ratio, OR)及95%可信区间(confidence interval, CI)。单因素分析P值<0.05(双侧)的变量再纳入多因素logistic回归分析。以P值<0.05为差异有统计学意义。
209例患者中16例(7.66%)术后发生CNI。主要表现为声音嘶哑9例(迷走神经损伤)，伸舌偏斜、舌运动障碍、构音障碍3例(舌下神经损伤)，吞咽困难2例(舌咽神经损伤)，呃逆2例(膈神经损伤)。症状较轻，出院时临床症状基本消失。
单因素分析显示，女性、糖尿病、年龄70～80岁是CEA术后发生CNI的影响因素，差异有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。多因素分析显示，女性患者、糖尿病、年龄70～80岁是CEA术后发生CNI的独立危险因素，见表2。
16例颈动脉内膜切除术患者术后颈部神经损伤发生的单因素分析(例)
16例颈动脉内膜切除术患者术后颈部神经损伤发生的单因素分析(例)
| 危险因素 | 例数 | CNI | χ2值 | 比值比(95%可信区间) | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | ||||||
| 男 | 177 | 10 | 4.856 | 3.854(1.292～11.499) | <0.05 | |
| 女 | 32 | 6 | ||||
| 糖尿病 | ||||||
| 无 | 139 | 7 | 4.028 | 2.782(0.990～7.819) | <0.05 | |
| 有 | 70 | 9 | ||||
| 年龄 | ||||||
| <70岁 | 149 | 7 | 5.047 | 3.58(1.268～10.111) | <0.05 | |
| 70～80岁 | 60 | 9 | ||||
注：CNI为颈部神经损伤
16例颈动脉内膜切除术患者术后颈部神经损伤发生的多因素分析
16例颈动脉内膜切除术患者术后颈部神经损伤发生的多因素分析
| 危险因素 | b值 | 标准误 | Waldχ2值 | 比值比(95%可信区间) | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 女性 | 1.678 | 0.611 | 7.533 | 5.353(1.615～17.737) | <0.01 |
| 糖尿病 | 1.279 | 0.565 | 5.127 | 3.594(1.188～10.878) | <0.05 |
| 年龄70～80岁 | 1.614 | 0.576 | 7.860 | 5.024(1.625～15.528) | <0.01 |
CNI是CEA术后最常见的并发症。不同文献报道的CEA术后发生率的差别较大，为3%～27%[10,11]，而一些大型的临床研究均在5%左右[12,13,14,15]，本研究中CNI的发生率为7.66%。国外的文献报道中CNI以舌下神经损伤最多。Forssell等[16]报道的663例CEA病例中，术后CNI为75例，其中舌下神经损伤70例(占93.3%)，迷走神经损伤10例(占13.3%)，舌咽神经损伤2例(占2.7%)。Fokkema等[8]报道的6 878例CEA病例研究中，舌下神经损伤最多，发生率2.7%(185/6 878)，面神经损伤发生率1.9%(128/6 878)，迷走神经损伤发生率0.7%(49/6 878)，舌咽神经损伤占0.5%(33/6 878)，其中77.5%(143/185)为单根神经损伤；这些神经损伤多为一过性，只有0.7%的患者在随访中仍存在，其随访中位数时间为10.0个月，其中舌下神经和面神经损伤持续时间最久，其次是迷走神经和舌咽神经。也有研究报道以面神经下颌缘支损伤为主(发生率1.5%)，其次是舌下神经损伤(发生率0.3%)[17]。国内文献报道，CNI中主要为迷走神经损伤(发生率1.9%)，其次是舌下神经损伤(发生率1.0%)[9]。本研究中也以迷走神经损伤居多(9例，发生率4.3%)，表现为术后声音嘶哑，其次为舌下神经3例(发生率1.44%)，无面神经、三叉神经、副神经损伤的病例，且均表现为单根神经损伤，症状较轻，出院时临床症状基本消失。Zannetti等[6]发现，迷走神经损伤多见于颈动脉斑块直径大于2 cm的手术患者[OR(95% CI)3.5(1.09～12.37), P＝0.03]，而多个CNI多见于翻转式手术和术后血肿的病例。但本研究中缺少斑块直径记录。
本研究显示，女性、糖尿病、年龄70～80岁是CNI的独立危险因素，且三个因素互为叠加，最终呈现女性高龄糖尿病患者高发CNI的情况(发生率达18.75%，6/32)，高于男性发生率5.65%(10/177)。女性作为CNI危险因素国外未有报道，其原因考虑为国内女性较国外病例颈部短、体态偏胖，客观上减少了术区暴露的范围，增加了术中分离的难度。而糖尿病作为CNI危险因素目前也无临床大样本研究证据支持[18]。本次研究结果显示，糖尿病患者中CNI(12.86%，9/70)的比例明显高于无糖尿病患者(5.04%，7/139)。也提醒我们，CEA手术前后要更关注糖尿病患者的血糖管理。Bennett等[7]的研究中，CNI的总发生率为2.2%，其中年龄≥80岁发生率3%、70～79岁发生率2%、<70岁发生率1.8%，年龄[OR(95% CI): 1.74(1.00～3.03)，P＝0.05]、出血性疾病[OR(95% CI): 1.66(1.03～2.68)，P＝0.04]、手术时间[OR(95% CI): 1.15(1.06～1.25)，P＝0.001]是CNI的独立危险因素。这与本研究的结果有相似之处。
对CNI影响因素的研究还显示，某些特殊手术状况，如因进展的脑卒中和短暂性脑缺血发作实施紧急手术[OR(95% CI) 1.6(1.2～2.1)，P＝0.006]，因神经事件或出血再次手术[OR(95% CI) 2.3(1.4～3.8)，P＝0.004]，因内膜瓣、残片、残留斑块而实行的修正手术[OR(95% CI): 2.0(1.3～3.0)，P＝0.004]，也与CNI有独立联系[8]。这些影响因素作为术前评估指标，对降低CNI发生起到警示作用，并提醒术者操作中更注意组织牵拉力度应适当，牵拉时间要缩短，解剖分离更细致[7]，电凝止血程度要合适。
综上，年龄(70～80岁)、女性和糖尿病作为CNI的独立危险因素，提示高龄女性糖尿病患者是CEA术后CNI的高危人群，术者需要对此类患者更多的关注。本次研究为单中心回顾性研究，样本量偏少，存在病例记录不准确、有CNI遗漏的可能，研究结果有一定偏倚。
所有作者均声明不存在利益冲突
