探讨无症状颈动脉狭窄(ACS)对认知功能的影响，分析P300潜伏期与认知障碍的相关性。
前瞻性研究。纳入2018年10月—2020年1月蚌埠市第三人民医院神经内科120例ACS患者为狭窄组，选择年龄与之相匹配的同期正常体检者50例为对照组。对比两组受试者年龄、性别、受教育年限，吸烟史、饮酒史以及高血压、糖尿病、冠心病病史等临床基线资料；测定受试者P300潜伏期，应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估患者认知功能，比较两组MoCA评分、P300潜伏期、认知障碍人数，评估P300潜伏期与MoCA评分的相关性；按颈动脉内径缩小程度将ACS患者分为轻度狭窄组(缩小<30%，45例)、中度狭窄组(缩小30%～69%，40例)、重度狭窄组(缩小70%～99%，35例)，进而比较3组患者认知障碍发生率。
两组患者临床基线资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。狭窄组与对照组MoCA评分分别为(25.78±2.66)分和(27.64±1.35)分，P300潜伏期分别为(338.88±53.49)ms和(293.22±11.40)ms，两组比较差异均有统计学意义(t＝-5.069、8.878, P值均<0.01)。符合认识障碍诊断标准者在对照组中占2%(1/50)、狭窄组中占25%(30/120)，组间比较差异有统计学意义(χ2＝12.552, P<0.01)。随着颈内动脉狭窄程度的加重，MoCA评分降低、P300潜伏期延长、认知障碍人数增加，狭窄组与对照组比较，以及狭窄组内轻、中、重度狭窄程度亚组间比较，差异均有统计意义(P值均<0.05)。相关分析显示，P300潜伏期与MoCA评分呈负相关(r＝-0.862, P<0.01)。
ACS患者常存在认知障碍，且狭窄程度与认知障碍下降有关。P300潜伏期与认知障碍存在相关性，其在评估认知障碍方面的作用值得进一步研究。
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颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因。有研究指出，85%的卒中由缺血引起，其中20%由颅外动脉狭窄引起，后者中又以颈动脉狭窄最常见[1]。研究表明，颈动脉斑块不仅仅与缺血性卒中有关，而且也与认知功能下降有关[2]。目前，临床上对认知功能多采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale, MoCA)进行评估，但该量表具有一定的主观性。P300作为事件相关电位的内源性成分，能较为客观地反映认知功能，但目前临床上对P300的研究较少。本研究旨在就无症状颈动脉狭窄(asymptomatic carotid stenosis, ACS)对认知功能的影响及P300在检测认知障碍方面的价值做进一步探讨。
ACS患者(狭窄组)纳入标准：(1)经彩超或CTA证实有颈动脉狭窄；(2)年龄40～80岁；(3)既往无脑血管疾病史，只有头晕或轻度头痛的临床表现；(4)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NHISS)评分为0分；(5)能配合完成量表及P300检查；(6)签署知情同意书。排除标准：(1)有能够引起认知功能障碍的神经系统疾病，如痴呆、颅内感染、脑肿瘤、脑创伤、脑积水、帕金森病、急性脑血管病、一氧化碳中毒等；(2)具有干扰认知功能的不良嗜好，如吸毒、酗酒和精神药物滥用等；(3)既往有抑郁、焦虑等精神疾病，或正在服用可能影响认知的药物；(4)患有恶性肿瘤，以及严重心、肾功能不全或甲状腺功能异常；(5)脑血管检查(MRA或CTA)提示其他颅内血管严重狭窄、畸形；(6)严重视听功能障碍或失语。
对照组纳入标准：(1)年龄40～80岁；(2)既往无脑血管疾病史；(3)签署知情同意书；(4)颈部彩超或CTA排除颈动脉狭窄。排除标准：同狭窄组。
前瞻性研究。将2018年10月—2020年1月蚌埠市第三人民医院神经内科ACS患者120例纳入狭窄组，其中80例经彩超、40例经CTA证实有颈动脉狭窄。另选取符合纳入与排除标准的50例同期正常体检者为对照组。
本研究得到蚌埠市第三人民医院伦理委员会的审查和批准(批文号：2018100)。研究对象均签署知情同意书。
两组研究对象均接受双侧颈动脉超声或头颈部CTA检查，观察其颈动脉狭窄侧别及狭窄程度。(1)超声检查：采用日本东芝Aplio 500型彩色多普勒超声诊断仪，频率为5～10 mHz线阵探头，观察研究对象整个管腔的血流动力学情况，根据充盈缺损判断狭窄程度。(2) CTA检查：采用日本东芝公司64排螺旋CT进行头颈部CTA扫描，经肘静脉注射对比剂碘普罗胺(含碘370 mg/mL)，观察升主动脉至颅顶部的血管，对颈动脉粥样硬化斑块以及狭窄程度情况进行测定。
受试者在安静的实验室中，由接受过培训的同1名神经科主治医生，采用MoCA进行评分。对评分者隐藏受试者超声或CT检查结果。
使用丹麦Medtranic肌电诱发电位仪检测患者P300潜伏期，测试均由同一名接受过培训的专业技师完成。脑电活动采样在听觉刺激模式下，电极阻抗<10 Ω，由耳机向患者随机呈现两种不同类型的声音，要求研究对象忽略非靶刺激并分辨出靶刺激且能立刻作出按键动作，通过肌电诱发电位仪采集P300波形，电脑测量波形距离得出P300潜伏期。
(1)基线资料：对比分析两组研究对象的年龄、性别、受教育年限和吸烟、饮酒史，以及有高血压、糖尿病及冠心病病史者占比。(2)狭窄程度的判断：根据北美颈动脉内膜切除试验法(North American symptomatic carotid endarterectomy trail, NASCET)的分级标准，按照颈动脉内径缩小程度(狭窄率)进行颈内动脉狭窄程度分级。颈动脉内径狭窄率<30%者为轻度狭窄、30%～69%者为中度狭窄、70%～99%者为重度狭窄[3]。(3)认知障碍诊断标准：患者MoCA评分<26分[4]。(4)对比狭窄组与对照组间MoCA评分、P300潜伏期、认知障碍患者占比，以及狭窄组患者不同狭窄侧别间以及不同狭窄程度亚组间认知障碍患者的占比。
颈动脉内径狭窄率(%)＝(狭窄远端最大内径-狭窄段最小内径)/狭窄远端最大内径×100%
应用SPSS 23.00统计学软件进行数据分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析及SNK-q检验；分类资料采用χ2检验；相关性分析采用Person相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
狭窄组和对照组在年龄、性别、受教育年限，以及有吸烟、饮酒史和高血压、糖尿病、冠心病病史人数占比等方面比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
无症状颈动脉狭窄组患者与对照组基线资料的比较
无症状颈动脉狭窄组患者与对照组基线资料的比较
| 观察项目 | 对照组(50例) | 狭窄组(120例) | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性(例) | 25 | 59 | χ2＝0.010 | >0.05 |
年龄(岁， ±s) | 63.56±12.37 | 63.81±11.94 | t＝0.122 | >0.05 |
受教育年限(年， ±s) | 5.36± 2.97 | 5.33± 2.89 | t＝0.054 | >0.05 |
| 吸烟史(例) | 22 | 52 | χ2＝0.006 | >0.05 |
| 饮酒史(例) | 12 | 27 | χ2＝0.045 | >0.05 |
| 高血压病史(例) | 9 | 21 | χ2＝0.006 | >0.05 |
| 糖尿病病史(例) | 7 | 18 | χ2＝0.028 | >0.05 |
| 冠心病病史(例) | 6 | 14 | χ2＝0.004 | >0.05 |
狭窄组120例中，40例经CTA检查确诊为颈动脉狭窄者，其中左侧20例，右侧20例，见图1；超声诊断80例颈动脉狭窄患者，其中左侧狭窄41例，右侧狭窄39例，见图2。按照狭窄程度不同，120患者进而分为轻、中、重度狭窄组3个亚组，分别为45例、30例、35例。
狭窄组患者符合认知障碍诊断标准者占比高于对照组，MoCA评分低于对照组，P300潜伏期长于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P值均<0.01)，见表2。
无症状颈动脉狭窄组与对照组MoCA评分、P300潜伏期、认知障碍占比的比较
无症状颈动脉狭窄组与对照组MoCA评分、P300潜伏期、认知障碍占比的比较
| 组别 | 例数 | MoCA评分(分， ±s) | P300潜伏期(ms,  ±s) | 认知障碍[例(%)] |
|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 50 | 27.46±1.60 | 293.22±11.40 | 1( 2.00) |
| 狭窄组 | 120 | 25.78±2.66 | 338.88±53.49 | 30(25.00) |
| 统计值 | t＝-5.069 | t＝8.878 | χ2＝12.552 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：MoCA为蒙特利尔认知评估量表
狭窄组120例中，左、右侧颈动脉狭窄患者分别为61例和59例，其中有认知障碍者分别为16例(26.23%)和14例(23.73%)，差异无统计学意义(χ2＝0.100，P>0.05)。狭窄组的3个亚组中，随着狭窄程度的加重，MoCA评分降低、P300潜伏期延长、认知障碍患者占比增加，3组间比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)，见表3。
ACS患者不同狭窄程度组间MoCA评分、P300潜伏期、认知障碍占比的比较
ACS患者不同狭窄程度组间MoCA评分、P300潜伏期、认知障碍占比的比较
| 组别 | 例数 | MoCA评分(分， ±s) | P300潜伏期(ms,  ±s) | 认知障碍[例，(%)] |
|---|---|---|---|---|
| 轻度狭窄组 | 45 | 26.71±2.49 | 317.64±41.15 | 6(13.33) |
| 中度狭窄组 | 40 | 25.73±2.68 | 341.00±60.55 | 10(25.00) |
| 重度狭窄组 | 35 | 24.63±2.44a | 363.74±48.78ab | 14(40.00)a |
| 统计值 | F＝6.610 | F＝8.260 | χ2＝7.467 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
注：MoCA为蒙特利尔认知评估量表；ACS为无症状颈动脉狭窄；与轻度狭窄组比较aP<0.05；与中度狭窄组比较bP<0.05
P300潜伏期与MoCA评分呈负相关(r＝-0.862, P<0.01)，说明P300潜伏期与认知障碍具有一定相关性。
颈动脉闭塞即使没有严重的致命性脑梗死也能导致认知功能的下降[5]，而且轻度认知障碍是正常认知和早期痴呆之间的中间状态[6]。所以颈动脉狭窄是有发展为痴呆潜在可能的，早期干预并减少动脉粥样硬化及斑块形成可能有助于延缓痴呆进展[7]，对提升患者生活质量具有重要意义。
本研究结果显示，ACS组患者认知障碍人数占比较对照组高，狭窄组患者均因头晕、轻度头痛等轻微的、非典型症状就诊，均无明显神经系统阳性体征，这在一定程度上证实了ACS患者在早期出现临床症状前就已存在认知障碍[8]。有学者提出，对侧大脑半球的代偿性功能联系可能是维持患者无临床症状的重要机制[9]。Johnston等[10]提出左侧颈动脉狭窄与认知障碍降低相关，而右侧颈动脉狭窄与认知障碍无关。Silvestrini等[11]发现，左颈内动脉狭窄患者言语功能受损，而右颈内动脉狭窄患者视觉空间和视觉结构功能受损。本研究结果表明，ACS患者认知障碍随着颈动脉狭窄程度的加重而加重，但左侧或右侧颈动脉狭窄的认知障碍无明显差异。
在症状性颈动脉狭窄中，涉及认知区域的急性缺血损伤可以解释认知障碍的发生[12]，但是对于无症状性颈动脉狭窄所致认知障碍的机理尚无确切结论。一些学者认为，可能是颈内动脉狭窄导致脑部低灌注，增加了患者认知功能减低的风险[13,14]；也有学者提到，颈动脉狭窄致可能是通过影响机体的能量代谢，降低葡萄糖利用度，引起神经元缺失、脑损害等，导致认知能力下降[15]；还有学者指出，颈动脉狭窄是通过破坏脑的连接网络、干扰大脑电生理活动而导致认知障碍的发生[16]；Guliaev等[17]发现，颈动脉狭窄主要是损伤了同侧的海马体，认知障碍则由内皮细胞脱落和主要血管舒张因子一氧化氮产生减少而引发的。总之，关于ACS患者认知障碍的机理尚未完全明确，其导致认知障碍的机理仍需进一步研究
本研究结果显示，P300潜伏期与MoCA评分具有一定相关性，证实了P300在一定程度上可反映认知功能。P300作为事件相关电位内源性成分，很少受外界人为因素的影响，但受心理因素的影响较大，其潜伏期值可作为反映认知障碍的客观指标[18]。笔者认为，P300检测简单易行、无创、经济，在用于评估认知障碍时与MoCA评分联合应用，可能有助于提高认知障碍的检出率。
综上所述，对ACS患者可通过P300检测及MoCA评分来评估其认知功能，为临床医生诊断认知功能障碍和尽早给予相应的干预提供帮助。本研究局限性是样本量较小，没有针对认知障碍的每一项特定的MoCA评分行分层研究，且左右两侧对比时缺乏对侧支循环代偿的干扰评估，也没有指定专人进行彩超和CTA检查，可能造成一定的偏倚。今后需进一步扩大样本量，对各个认知障碍的亚组进行分层研究；另外，可进一步观察侧支循环在认知障碍方面的影响。希望有更多的学者对ACS和认知障碍方面做更多研究以明确ACS与认知障碍的关系。
所有作者均声明不存在利益冲突
