随着无创影像检查的广泛应用，越来越多的无症状未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysm, UIA)被发现。对于多数无临床症状的UIA患者来说，是否接受手术治疗，除了考虑动脉瘤的破裂风险因素，还要考虑术中术后可能发生的并发症对患者生理功能和神经心理功能的影响。前交通动脉瘤易并发蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，一般需接受手术治疗^[1]，但手术可能对患者的认知功能产生影响^[2]。目前，关于未破裂前交通动脉瘤手术后患者远期认知功能情况的研究尚不多见。在本研究中，笔者回顾性分析2015年1月—2017年12月首都医科大学北京天坛医院、山西医科大学第一医院、北京医院采用开颅手术夹闭与介入栓塞治疗的149例未破裂前交通动脉瘤患者的临床资料，旨在探讨术后发生认知功能障碍的影响因素，以期为临床治疗提供参考。

UIA的发病率约为3.2%^[4]，多为偶然发现并且大多数无临床症状。为了预防动脉瘤破裂出血给患者带来的灾难性打击，选择手术治疗的患者逐渐增多，但预防治疗的收益仍备受争议^[5]。关于颅内动脉瘤术后的认知功能研究越来越受到重视，但UIA术后患者的认知功能情况尚不明确^[6]。多项关于UIA手术后认知功能的研究结果存在争议^[7,8,9]。本研究中，我们选择颅内最常见并且最易发生SAH的未破裂前交通动脉瘤作为研究对象，观察患者术后的认知功能状态，为此类疾病的手术治疗提供相关理论依据。

Shibahashi等^[9]研究证实，高龄患者、体积较大的动脉瘤、前交通动脉瘤以及手术时间过长，是患者术后出现认知功能受损的危险因素。在本组病例中，9例患者术后TICS-m≤27分，其中小型动脉瘤1例、中大型动脉瘤8例；8例中大型动脉瘤的最长径平均7.0 mm(6～10 mm)，其中4例动脉瘤形态不规则。我们认为，体积相对较大、形态不规则的动脉瘤会与前交通动脉复合体周围的组织结构解剖关系复杂，部分动脉瘤甚至疝入脑回当中，这就给充分暴露瘤颈、游离动脉瘤体增加了难度，也增加了手术时间；对载瘤动脉以及穿支血管有更多的游离牵拉操作，可能导致术后出现血管痉挛及其供血区域的脑组织发生缺血性损伤，进而引起术后认知功能障碍。

对于颈内动脉狭窄的患者，术后出现脑梗死可能是导致认知功能障碍的因素之一^[10]。Tuffiash等^[11]研究结果也显示，外科手术夹闭UIA，并非患者术后出现认知功能障碍的原因，而围手术期的脑梗死是患者术后出现认知功能障碍可能的原因之一。Hadjivassiliou等^[12]研究发现，80例发生蛛网膜下腔出血的患者中，介入栓塞治疗术后患者的认知功能状态要优于手术夹闭治疗患者，只有手术夹闭的患者术后会出现局灶性的脑软化灶，并且均发生于前交通动脉瘤。还有研究显示，脑白质以及联络纤维的穿支血管发生梗死，是可能导致出现认知功能障碍的原因^[13]。在本研究中，4例(3.7%)出现术后脑梗死的患者均行手术夹闭动脉瘤治疗，其中2例出现术后认知功能障碍。笔者分析，出现脑梗死的原因可能与载瘤血管阻断时间过长，术后出现血管痉挛导致迟发型脑缺血有关；亦不排除穿支血管损伤的可能。

不同的手术方式是否是未破裂前交通动脉动脉瘤患者术后认知功能障碍的影响因素？不同手术治疗方式对UIA术后患者的认知功能影响是当前研究的热点，但结果存在争议。Haug等^[14]的关于未破裂大脑中动脉瘤的研究结果显示，患者在接受开颅手术夹闭动脉瘤治疗后，术后3个月出现认知功能障碍表现。Hillis等^[15]研究发现，12例UIA患者行动脉瘤夹闭术，术后3个月的认知功能受到影响。Bründl等^[7]关于手术夹闭与介入栓塞治疗UIA的研究显示，介入栓塞动脉瘤患者术后的认知功能表现要优于接受手术夹闭的患者。Preiss等^[8]研究纳入了65例UIA患者，33例手术夹闭、32例介入栓塞治疗，患者术后的认知功能评分无差异。在本研究中，出现术后认知功能障碍的9例患者，对手术方式和手术操作细节(包括左侧翼点开颅、术中行直回切除术和术中支架置入)进行了统计学分析，结果显示上述因素差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

有研究显示，患者的受教育程度高是发生术后认知功能障碍的保护因素^[16]。术前过度的焦虑和紧张可能对患者的认知功能带来负面的影响^[15]。因此，术前医患间充分沟通交流显得十分必要。与受教育程度高的患者进行沟通可能更加有效，能够让患者充分理解手术的具体内容与相关风险，建立起应对手术压力的心理防御，缓解术前紧张情绪；并且患者能积极获取相关信息，根据自己对疾病与治疗方式的理解选择认为适合自己的手术方式。这些都是术后获得良好效果的积极因素。本研究证实，患者接受教育的程度高是发生术后认知功能障碍的一项独立影响因素。

进行患者认知功能障碍神经心理学评估需要引用认知评估量表进行评价^[17]。目前国内外常用的量表包括简易智能精神状态检查(mini-mental state examination, MMSE)；蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)，但是在实际临床工作中我们发现，应用MMSE或MoCA量表在随访过程中有一定的局限性，均需现场评估，在长期随访或大样本量的研究中，容易失访，且造成人力、物力的浪费。研究证实，TICS-m方便易行，受时间、空间限制小，同时具有良好的信效度，适合认知功能早期筛查，其评价效果也得到了有效证实^[18,19]。在本研究中，最终收集到了73.2%(109/149)的有效随访问卷，可见TICS-m是一种适宜的认知功能评价工具。

综上所述，动脉瘤大小是影响UIA术后患者认知功能的因素之一，患者术后合并脑梗死与受教育程度是独立影响因素。本研究存在的不足之处包括：是一项回顾性的临床研究，样本量较少，病例选择存在偏倚；对认知功能的评价只是着眼于总体的评价分析。在今后的研究中，需设计大样本量的前瞻性队列研究，并且纳入多评价模型，对认知功能的细分类项也进行评价分析。