探讨同指带桡神经浅支拇指背侧支的指背动脉穿支皮瓣修复拇指较大面积软组织缺损的临床疗效。
回顾性分析2015年2月—2019年1月唐山市第二医院手外科16例(16指)拇指较大面积软组织缺损患者的临床资料。其中男13例，女3例；年龄22～58岁，平均37岁。挤压伤6例，绞伤6例，电锯伤及切割伤4例。拇指单纯掌侧软组织缺损7例，掌侧合并侧方软组织缺损6例，指背缺损3例。受伤至手术时间为2.0～7.0 h，平均4.0 h。清创后软组织缺损面积3.3 cm×1.8 cm～6.0 cm×2.8 cm。采用大小为3.6 cm×2.1 cm～7.0 cm×3.2 cm的同指指背动脉穿支皮瓣逆行修复，同时将皮瓣携带的桡神经浅支拇指背侧支与创面内的指固有神经残端吻合。供区12例直接拉拢缝合，4例残留小面积创面行全厚游离皮片植皮修复。术后观察皮瓣成活情况，观察末次随访时皮瓣血运、外观、质地及静态两点辨别觉，对比伤指与健侧掌指关节和指间关节总活动度(TAM)及虎口角。
术后1例皮瓣表面出现水泡，拆除蒂部部分缝线，经换药后皮瓣成活。其余15例皮瓣顺利成活。16例均获随访，随访时间10～24个月，平均14个月。皮瓣外观良好，质地柔软，与周围组织相近，耐磨、耐寒冷。皮瓣静态两点辨别觉为8～13 mm。伤指TAM为138°±3.9°、健侧为140°±3.4°，伤侧虎口角度为95°±10.3°、健侧为96°±9.2°，两侧比较差异均无统计学意义(t＝1.861、1.732, P值均>0.05)。供区仅残留线性瘢痕。
同指背侧带桡神经浅支拇指背侧支的指背动脉穿支皮瓣可逆行修复拇指多个部位较大面积软组织缺损，操作简单、疗效满意，供区损伤小，适合基层医院推广应用。
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外伤造成的拇指较大面积软组织缺损，常有肌腱、骨组织外露。是临床上手外科医生较为棘手的问题[1]；为保留伤指长度、恢复其功能，往往需要采用较大面积皮瓣转位修复[2]。拇指背侧指背动脉穿支皮瓣修复拇指软组织缺损，是目前较为常用的一种术式，是以指背动脉为血供，桡神经浅支拇指背侧支支配感觉，具有解剖恒定、操作简单、手术成功率高、供区损伤小等优点[3,4,5]。现回顾性分析2015年2月—2019年1月唐山市第二医院应用带桡神经浅支拇指背侧支的指背动脉穿支皮瓣修复的16例拇指较大面积软组织缺损患者的临床资料，旨在为此类患者临床治疗方式的选择提供参考。
纳入标准：(1)拇指软组织缺损合并肌腱和/或骨外露；(2)软组织缺损纵轴长度≥3.0 cm；(3)患者要求保留拇指长度。排除标准：(1)拇指背侧皮瓣供区及蒂部走行区软组织损伤或既往存在严重损伤者；(2)患者不能完成随访者。
本组16例(16指)，其中男13例，女3例；年龄22 ～ 58岁，平均37岁；拇指挤压伤6例，绞伤6例，电锯伤及切割伤4例；右10例，左6例；拇指单纯掌侧软组织缺损7例，掌侧合并侧方软组织缺损6例，指背缺损3例；创面缺损3.3 cm×1.8 cm～6.0 cm×2.8 cm；合并单纯肌腱或骨外露分别为5例和6例，肌腱和骨外露同时存在的5例；均不存在骨缺损；受伤至手术时间为2.0～7.0 h，平均4.0 h。
臂丛阻滞麻醉下，患者上臂置止血带。创面彻底清创后根据伤指创面位置，分别于拇指桡背侧或尺背侧设计皮瓣。对于桡侧或偏桡侧拇指软组织缺损者首选桡背侧作为皮瓣供区，尺侧或偏尺侧缺损者首选尺背侧作为供区，指背缺损者两侧皮瓣均可；但是，同侧供区不够大或血供不可靠时，可选择对侧作为皮瓣供区。此外，对于创面宽度≥3 cm时，采用同时携带双侧指背动脉及桡神经浅支拇指桡、尺背侧支的皮瓣。本组16例中，10例采用拇指桡侧指背动脉穿支皮瓣修复，6例采用拇指尺侧指背动脉穿支皮瓣修复。以拇指指间关节背侧中点偏桡(尺)侧0.7 cm处与掌指关节背侧中点偏桡(尺)侧1.0 cm处两点的连线(指背动脉体表投影)及其向近端延伸线为皮瓣轴线[6]。根据创面位置，以轴线上指间关节近1.0 cm或其近端任意一点为皮瓣旋转点。皮瓣切取面位于拇指伸肌腱腱膜浅层。切取面积应大于创面10%～20%。沿皮瓣设计线一侧切开，不必刻意解剖旋转点附近指背动脉穿支。显露桡神经浅支拇指背侧支，将其包含在皮瓣内，近端封闭并切断。由近端向远端掀起皮瓣。蒂部保留轴线两侧宽度约1.0 cm筋膜组织。为防止蒂部受压，适当切开蒂部两侧皮下组织，扩大隧道容积，皮瓣远端预留一狭长三角形皮蒂。松止血带，确认皮瓣血运良好后，皮瓣通过明道转位至创面。在显微镜下，用10-0显微缝合线将皮瓣内的桡神经浅支拇指背侧支与掌侧创面内的指固有神经残端吻合。皮瓣切取面积3.6 cm×2.1 cm～7.0 cm×3.2 cm。供区宽度<3 cm时，直接闭合供区切口；供区宽度≥3 cm时，闭合大部分切口，残留创面取上臂内侧全厚皮片游离移植修复。
术后单指支具托保护2周，抬高患肢，注意观察皮瓣颜色、皮温及毛细血管充盈变化。手术2周后拆除支具及缝线，在理疗师的指导下，开始逐渐进行关节活动训练和皮瓣感知的康复练习。
观察指标包括末次随访时皮瓣血运、外观、质地及静态两点辨别觉，伤指与健侧指掌指关节和指间关节总主动活动度(total active motion, TAM)及虎口角等。其中TAM为掌指关节与指间关节屈、伸活动度之和。虎口角：参照Jensen等[7]方法将手掌向下平放于一张纸上，示指内收、拇指最大程度外展，用钢笔在纸上标记示指掌指关节桡侧缘、拇指指间关节尺侧缘及虎口最深点，以虎口最深点为顶点，拇、示指相对缘与顶点所构成的夹角为虎口角。
应用SPSS 20.0统计软件处理数据。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示。对伤指TAM、虎口角与健侧进行比较，采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
术后除1例皮瓣表面出现水泡，及时拆除蒂部部分缝线，经换药后皮瓣成活；其余15例皮瓣顺利成活。16例患者均获随访，随访时间10～24个月，平均14个月。末次随访观察，皮瓣外观良好，质地柔软，与周围组织相近，耐磨、耐寒冷。皮瓣静态两点辨别觉为8～13 mm，平均为10.2 mm。伤指与健侧拇指的TAM、虎口角比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。供区仅残留轻微线性瘢痕，无凹陷。患者均对手术疗效满意。
16例拇指较大面积软组织缺损患者皮瓣修复后末次随访时患侧与健侧拇指TAM、虎口角比较(°，
±s)
16例拇指较大面积软组织缺损患者皮瓣修复后末次随访时患侧与健侧拇指TAM、虎口角比较(°，±s)
| 观察指标 | 患侧 | 健侧 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 掌指关节TAM | 138± 3.9 | 140±3.4 | 1.861 | >0.05 |
| 虎口角 | 95±10.3 | 96±9.2 | 1.732 | >0.05 |
注：TAM为总主动活动度
典型病例：患者男，39岁，因"机器挤压伤致左拇指桡掌侧大面积软组织缺损，肌腱外露3.5 h"急诊入院。查体：左拇指近、末节桡掌侧有一面积约4.0 cm×2.5 cm软组织缺损，合并拇长屈肌外露。在臂丛麻醉下急诊清创，因创面较大，桡背侧皮瓣血供不可靠，故选择拇指尺背侧指背动脉穿支皮瓣修复创面。术后伤口及皮瓣愈合良好，术后12个月随访观察：皮瓣血运良好，质地与周围组织相近，外形饱满，供区仅残留线性瘢痕，伤指关节活动自如，无虎口挛缩，患者对疗效非常满意。见图1。
拇指在手部功能中发挥着重要的作用，约占整个手部功能的40%。在治疗拇指软组织缺损时，临床医生应尽量保留手指长度，重建其原有功能，同时尽量减少供区副损伤[8,9]。目前，对于拇指中、小面积软组织缺损，传统的修复方法有单纯清创换药、"V-Y"推进皮瓣、Moberg推进皮瓣、邻指皮瓣、异指指动脉顺行岛状皮瓣等，但是，对于较大面积软组织缺损，上述传统皮瓣无法满足修复要求。第1掌背动脉顺行岛状皮瓣虽然可以修复多个部位大面积拇指皮肤软组织缺损，手术疗效较为理想，但术后供区残留一定后遗症，容易造成示指近节背侧瘢痕挛缩，肌腱粘连，影响手指美观等[10,11,12,13]。大鱼际穿支皮瓣适合修复拇指掌侧较大面积缺损，但对于偏尺侧缺损，该皮瓣无法覆盖，供区植皮后容易造成瘢痕不适[14,15]。各种游离穿支皮瓣由于供区损伤小，得到广大临床医生青睐。但是，此类皮瓣修复不仅要求高超的显微外科技术，而且手术时间长、风险高、出血多、费用高[16,17,18,19]；同时，此类术式对医院的手术设备及医护人员管理能力要求较高，导致许多基层医院无法开展。因此，对于拇指软组织缺损的修复，临床医生更倾向于选择一种简单、安全、实用的术式。拇指指背动脉穿支皮瓣作为近位带蒂皮瓣，手术省时、简单，患者更能接受。
桡神经浅支作为桡神经终末支之一，在桡骨茎突上方(5.5±0.3) cm处从肱桡肌与桡侧腕伸肌之间浅出深筋膜，下行1～2 cm分内、外侧支。外侧支又分拇指桡背侧支、拇指尺背侧支和第一掌背皮神经。本皮瓣携带拇指桡背侧支和/或拇指尺背侧支。皮瓣血供主要由桡神经浅支拇指背侧支伴行的拇指指背动脉提供。指背动脉在拇指近节中、远1/3水平和近指骨颈处，分别与尺、桡侧指固有动脉发出的背侧支血管相吻合，并且在此水平也发出分支与对侧指背动脉的分支相吻合，从而形成广泛的皮下血管网[20]，为此类皮瓣提供可靠的血运。此外，桡神经浅支拇指背侧支旁血管网及神经内部血管网，都有无数侧支与邻近皮下血管网沟通，这也为此皮瓣可切取较大面积提供了形态学依据。
优点：(1)其解剖恒定、血供可靠；(2)供区与受区位于同一术野，操作简单、缩短手术时间、出血量小；(3)皮瓣质地与受区相近，外观良好；(4)供区多数可以直接闭合，不牺牲手指主要血管，副损伤小；(5)皮瓣所携带的皮神经可与拇指掌侧指固有神经断端吻合，既可重建皮瓣感觉，又减少受区痛性神经瘤形成[4,21]。缺点：(1)此类皮瓣供区位于手背，转位后感觉恢复稍差；(2)牺牲手背皮神经，术后遗留拇指背侧皮肤感觉麻木。相对于拇指桡侧指背动脉穿支皮瓣，拇指尺侧指背动脉穿支皮瓣的血供来源更加恒定，指背动脉更粗大，皮瓣可切取面积更大、更安全。但是，拇指尺背侧更多存在毛发，影响皮瓣美观，同时供区直接缝合后，可能影响虎口开大。虽然拇指指背动脉穿支皮瓣国内外报道不少[20,22]，但多为单侧(桡背侧或尺背侧)研究，本研究涉及不同侧，所得结果与其他报道基本一致，可为该皮瓣临床应用提供一定参考。
笔者总结手术操作要点如下：(1)对于创面宽度≥3 cm的大面积软组织缺损，可采用同时携带桡神经浅支拇指桡、尺背侧支的皮瓣进行修复。此方法既可增大皮瓣宽度，又可为皮瓣增加一倍的血供，提高皮瓣的成活概率。(2)由于此类皮瓣筋膜蒂较宽大，建议采用开放式隧道，且适当锐性游离蒂部两侧皮下组织，近端蒂部预留出一狭长三角形皮蒂，以增大隧道容积，防止缝合后蒂部受压。(3)对于拇指掌侧软组织缺损中存在指固有神经缺损时，为保证皮瓣内桡神经浅支可与创面近端指固有神经残端无张力下吻合，应将皮瓣内拇指背侧桡神经浅支向近端适当游离，并锐性切断、备用。(4)缝合皮瓣和蒂部时，避免针距过密。特别是蒂部张力较大时，可适当采用全厚皮片游离植皮。注意事项：(1)采用拇指尺背侧逆行岛状皮瓣，供区直接缝合时张力较大的，可残留小面积创面，并行全厚游离皮片植皮，以免造成术后虎口挛缩；(2)缝合皮瓣前，应松止血带，观察蒂部是否出现静脉怒张及皮瓣血运情况；如蒂部静脉过度怒张、皮瓣肿胀明显，建议在蒂部结扎怒张的浅静脉，减少静脉血流入皮瓣，以免影响皮瓣血运；(3)皮瓣切取过程中应采用锐性操作，彻底止血，防止皮瓣下瘀血；(4)术后2周拆线后，应立即在理疗师的指导下积极康复练习，促进伤指功能恢复。
为减少该皮瓣供区出现拇指伸肌腱粘连、虎口挛缩、瘢痕增生及背侧皮肤感觉麻木等，我们通过以下方法处理：(1)术后2周在理疗师的指导下积极练习关节活动，预防肌腱粘连；(2)尺背侧供区缝合后容易出现虎口挛缩，应多采用桡背侧皮瓣作为供区；(3)为预防供区瘢痕增生，采取皮下、皮肤双层间断缝合，减少切口张力，减轻瘢痕[23]；(4)皮瓣携带桡神经浅支拇指背侧支造成供区一侧皮肤感觉麻木，通过术后随访观察麻木症状逐渐减轻，分析原因可能与对侧皮神经交叉支配有关，因此术中解剖避免损伤对侧指背皮神经。
总之，同指背侧带桡神经浅支拇指背侧支的指背动脉穿支皮瓣可逆行修复拇指远端多个部位较大面积软组织缺损，操作简单、疗效满意，供区损伤小，适合基层医院推广应用。本研究局限性在于样本量小、随访时间短并且没有设立对照组。下一步拟继续积累临床资料、延长随访时间，进一步观察该皮瓣的应用价值。
所有作者均声明不存在利益冲突
