纳入标准：(1)踝关节外侧疼痛、肿胀，惧怕走夜路或者不平道路；(2)正规保守治疗6个月及以上，踝关节症状无缓解；(3)近6个月内踝关节反复内翻位扭伤2次及以上；(4)双侧对比踝关节前抽屉试验或踝关节内翻应力试验阳性或踝关节内翻应力位X线片见到距骨倾斜；(5)术前踝关节MRI提示ATFL损伤；(6)关节镜下证实为ATFL腓骨侧的撕脱损伤，残留的ATFL张力及长度适宜直接修复；(7)距骨软骨损伤面积小于150 mm²。排除标准：(1)踝关节症状性外侧不稳定(术前MRI、踝关节抽屉试验及内翻应力试验均阴性)，或合并其他关节不稳定者(如距下关节不稳定，可通过应力位Brodén片、旋后位前抽屉试验结合术前MRI等进行判定^[10])；(2)合并足踝部畸形、力线异常、骨折、关节僵硬、其他韧带(如跟腓韧带)损伤者；(3)合并中枢、周围神经肌肉萎缩性疾病或韧带松弛症者；(4)既往行ATFL修复或对运动要求较高者^[11]；(5)术中残存的ATFL不能用抓线钳将其前拉到腓骨侧的Footprint区域者；(6)踝关节骨性关节炎或骨软骨损伤需要进行骨软骨移植者；(7)随访时间小于12个月或者临床资料不完整者。

回顾性研究。纳入2016年1月—2018年6月徐州市中心医院符合纳入排除标准的CLAI患者33例(33侧)，其中男20例、女13例，年龄16~55(30.3±5.7)岁；右侧22例，左侧11例。受伤原因：扭伤28例，车祸伤5例。病程12~48(25.6±14.2)个月。合并高血压3例，糖尿病5例，冠心病及慢性阻塞性肺病各1例。14例患者行术前应力位X线片检查，提示距骨倾斜。患者术前疼痛VAS评分为(6.02±1.93)分，美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot&Ankle Society, AOFAS)踝与后足功能评分^[12]为(61.75±13.08)分，Karlsson踝关节功能评分^[13](Karlsson ankle functional score, KAFS)为(64.46±10.81)分。

本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署治疗知情同意书。

本组采用下肢神经阻滞麻醉19例，椎管内阻滞麻醉10例，全身静脉麻醉4例。患者取仰卧位，患侧臀部垫一高约7 cm软垫，使患足自然麻醉状态下处于踝关节中立位，患足置于手术台远端边缘；大腿中段扎气囊止血带，驱血后，气囊压力设定为60 kPa。

于踝关节水平线、胫前肌腱内侧0.5 cm处注入20 mL生理盐水，以充盈关节腔和扩张关节囊。在同一点采用11号尖刀建立一长约0.5 cm踝关节前内侧入路，直头蚊式血管钳钝性分离入口到踝关节腔。插入关节镜镜头，探查踝关节腔及踝关节前侧、外侧组织结构情况，大部分患者可见到增生的踝关节滑膜组织、损伤的关节软骨、撕脱后松弛的ATFL等。在关节镜镜头光源影射下在踝关节线水平第三腓骨肌及腓浅神经外侧行0.5 cm切口，建立踝关节前外侧入路；自该入路插入4.5 mm或3.5 mm刨刀，清理踝关节腔内的增生滑膜、游离体、软骨碎片；探钩探查距骨软骨情况，18例患者距骨软骨剥脱和损伤，依据情况进行打磨和清理，并进行距骨微骨折术；合并踝前软组织撞击的予以彻底清理，如是因Bassett韧带嵌顿所致，应彻底清除Bassett韧带。然后自踝关节前外侧入路插入关节镜镜头，进行关节镜下的踝关节内翻应力试验和前抽屉试验，再次确认踝关节外侧不稳定情况。在外踝尖远端1 cm、前侧1 cm水平建立距下关节前外侧入路，插入刨刀，清理外踝周围增生的滑膜组织及炎性组织，探查ATFL情况。本组33例ATFL患者均从腓骨侧撕脱，术中探钩探查见ATFL松弛无张力，腓骨撕脱端部分回缩，其中2例腓骨侧撕脱陈旧微小骨折，予以彻底清理。在腓骨前外侧的安全区内依据术中需要可建立腓骨前侧入路。关节镜下首先采用髓核钳或者1.0 mm克氏针电钻进行腓骨Footprint区域的骨质新鲜化，然后在其中间区域打入1枚直径3.5 mm的双线锚钉，锚钉方向与腓骨纵轴线成30°~45°夹角。扎线钳钳住ATFL近端后，维持ATFL一定张力，探钩探查ATFL，选择ATFL的结构质量相对较好的近端区域中点作为进针位点，插入已经穿好单股PDS线的缝合钩，扎线钳引出PDS线到皮外，然后经PDS线环将两股锚钉缝合线中的一股引入到ATFL内并穿出到皮外。在ATFL上已经穿入缝合线处的垂直位点再次插入穿好PDS线的缝合钩，同一方法引出已经穿过ATFL的锚钉缝合线。为了加强缝合固定强度，可将以上缝合方法重复一次。按上述操作完成锚钉上另外一股缝合线的穿线。最后在镜下确认缝合的强度后，背伸外翻踝关节；采用推结器先打结锚钉缝合线中的一股缝线，确认缝合强度后，再打结另一股缝线。镜下再次探查AFTL的完整性和张力，进行镜下的前抽屉试验和踝关节内翻应力试验，确认韧带缝合效果后，撤出关节镜，采用3-0缝合线闭合入路切口。术毕短腿支具托固定踝关节于轻度背伸外翻位。

术后24 h内常规使用抗生素。术后第2天嘱患者不负重下地，同时行患肢髋关节、膝关节和足趾关节功能锻炼及下肢肌肉等长运动。术后2周伤口拆线。对于合并距骨软骨损伤进行微骨折术的患者，支具固定至术后6周；其余患者均固定4周。术后4周或6周去除支具固定后，改穿踝关节行走靴下地负重进行踝关节的功能锻炼，康复科辅助进行踝关节周围肌肉力量锻炼；8周后逐步增加踝关节活动度及内翻活动、跖屈活动训练；术后12周，去除踝关节行走靴，踝关节完全负重，嘱患者逐步恢复体育活动。

术后2周、去除支具固定后，以及术后2、3、6、12个月随访，此后每年随访1次，随访3年。

随访期间观察患者手术情况，术后切口愈合情况及并发症发生情况。采用VAS评价踝关节疼痛情况，与健侧对比检查观察患侧踝关节活动情况，采用踝关节内翻应力试验和踝关节前抽屉试验检查踝关节稳定情况，观察患者步态。踝关节稳定评定标准：机械性不稳定，前抽屉试验阳性，本体感觉功能良好；症状性不稳定，前抽屉试验阴性，本体感觉功能障碍。术后12个月及末次随访时行踝关节MR检查，观察踝关节ATFL恢复情况。术后12个月分别采用AOFAS踝与后足评分标准和KAFS标准评价踝关节功能，其中AOFAS侧重于踝关节疼痛的评价，KAFS侧重于踝关节功能的评价。AOFAS踝与后足评分标准：90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，<70分为差；KAFS标准满分100分：90~100分为优，80~89分为良，60~79分为可，<60分为差。

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，对手术前后VAS、AOFAS、KAFS评分比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

自1996年Broström^[14]首次报道了采用ATFL韧带开放修复术治疗CLAI以来，Broström手术以及改良的多种术式成为治疗CLAI研究的热点^[15,16]。大量的临床研究文献报道提示，采用ATFL的直接修复手术，可以获得满意的临床治疗效果^[17,18,19]。但由于踝关节韧带损伤后多数合并有关节内的病变，因此，传统的开放ATFL修复术后仍有6%~25%的患者存在踝关节疼痛、肿胀的症状，部分患者出现踝关节外侧不稳的复发^[20,21]。关节内病变的处理方式成为影响CLAI手术效果的独立因素^[22]。从本组的临床资料来看，33例患者均存在滑膜组织增生，其中18例存在距骨软骨损伤，5例患者踝关节前侧软组织撞击综合征。随着骨科关节镜技术的发展，部分学者尝试首先采用关节镜技术处理踝关节内的病变，再进行ATFL的开放修复术，取得了较传统开放手术更加满意的临床效果^[23,24]。以上治疗技术虽然提高了手术疗效，但在减少手术创伤方面与传统手术相比较没有明显优势，仍需要进行传统的切开手术进行韧带修复。因此，部分学者尝试采用全关节镜下的韧带修复术，并进行了韧带固定稳定性的生物力学评估，发现全关节镜下的韧带修复手术可获得与开放手术同样的生物力学稳定性^[25,26,27]。目前，通过全关节镜下的ATFL修复手术，能够全面评估ATFL的损伤情况，同期处理合并病变，实现解剖修复，优于传统开放手术，并可获得与传统开放手术同样的韧带固定稳定性^[25]。Zeng等^[26]采用全关节镜下的ATFL修复术治疗了17例CLAI患者，通过3年的随访，AOFAS从平均63.4分提高到平均92.4分，KAFS从平均59.6分提高到平均89.2分。Rigby等^[27]采用全关节镜下Broström技术治疗了30例CLAI患者，患者术后12 d即进行下地负重功能锻炼，VAS评分从平均8.18分降低至平均1.50分，AOFAS从平均35.07分提高到平均95.55分，KAFS评分为平均91.80分。Brown等^[28]对4项207例CLAI患者关节镜和开放韧带修复的对比研究进行荟萃分析后发现，术后的12个月内，关节镜手术组的患者AOFAS评分显著高于开放手术治疗组。Guelfi等^[29]通过对13项研究505例CLAI的患者进行荟萃分析后发现，虽然关节镜修复ATFL组并发症发生率稍高于开放修复组，但患者满意度并没有降低，此外，关节镜技术具有一期处理关节内的病变和术后住院时间短的优势。

本研究中共治疗33例患者，手术均顺利完成，切口均获得一期愈合，通过术后12~40个月的随访，踝关节功能均获得满意的结果；术后12个月VAS、AOFAS、KAFS功能评分均较术前显著改善，术后12个月AOFAS、KAFS功能评分优良率均为100%，说明本术式临床疗效确切可靠。

采用全关节镜下改良Broström术治疗CLAI具有以下技术优势：(1)手术仅采用数个0.5 cm的小切口进行ATFL的全关节镜下修复，手术切口小，切口感染风险小。本组33例患者，术后无一例患者发生切口感染。(2)采用关节镜技术，能够全面评估踝关节内情况及ATFL的情况，进行精准化处理，避免了传统手术的盲点。(3)关节镜下的手术操作，整个过程中不需要损伤踝关节外侧关节囊，相对于破坏踝关节外侧关节囊的传统手术方式，此术式保护了踝关节囊上的本体感受器，利于患者术后本体感觉功能的恢复。从本组的临床随访结果可以看出，无一例患者出现症状性踝关节不稳定，患者的本体感觉功能得到了良好的恢复。(4)关节镜下的手术操作保护了ATFL上的营养血管，利于术后的韧带恢复和腱-骨愈合。(5)实现了ATFL的解剖学修复，不影响踝关节及距下关节的活动度。本研究结果显示，患者踝关节功能恢复优良率为100%。(6)整个手术操作在安全区内操作，不损伤神经等重要组织^[11]。(7)可在关节镜直视下观察ATFL的缝合强度和固定效果。(8)住院时间短、功能恢复好。本组33例患者术后住院平均3.8 d，较传统住院时间^[7]明显缩短。从本组治疗效果来看，患者踝关节疼痛完全消失，踝关节内翻应力试验、前抽屉试验均阴性，关节活动度良好，均恢复正常步态，无踝关节机械性不稳定及功能性不稳定。

为了能够取得预期的治疗效果，采用全关节镜下改良Broström术治疗CLAI，需要注意以下几点：(1)需要严格掌握手术适应证、禁忌证，特别是对于合并下肢力线异常的患者，单纯修复ATFL不能获得满意疗效，且术后复发率极高。(2)关节镜外踝前侧通道的建立，需要在关节镜监视下的安全区内进行，避免损伤腓浅神经和腓肠神经。(3)踝关节及腓骨尖周围的增生滑膜组织，术中需要予以清理，以减少组织肿胀和疼痛；对于外踝撕脱的微小骨块，予以切除，防止形成游离体和撞击。(4)对于距骨软骨损伤在150 mm²以内者，可进行关节镜下的距骨微骨折术，面积大于150 mm²者，多数需要进行骨软骨移植^[16,22]；术中关节镜下如观察到合并跟腓韧带损伤或者距跟骨间韧带损伤，则需要更改手术为Broström-Gould手术或进行外侧韧带重建^[30]。(5)在探查ATFL之前，需要探查和处理踝关节病变，特别是距骨软骨损伤，因为关节内病变是踝关节痛的一个独立的影响因素^[26]。(6)术中需判定ATFL的长度和质量，采用缝合钩进行ATFL的套圈缝合时，需要选择质量好的部位，防止在缝合打结过程中造成ATFL的撕裂；如无法满足修复条件，则应进行韧带的重建或者改为Broström-Gould手术^[31]。(7)术中在进行套圈缝合ATFL韧带，紧缩缝合之前，需在镜下确认ATFL固定的强度，防止在缝合过程中造成ATFL的撕裂或者固定失效。(8)术后需进行规范的康复功能锻炼，防止关节僵硬和内翻受限。(9)虽然Ko等^[32]的前瞻性随机对照研究结果提示，经过3年的随访，对于CLAI的患者，ATFL修复合并或不合并跟腓韧带修复可取得同样的临床功能结果，但临床中如术中合并有跟腓韧带的损伤，一般还是建议进行修复。

本研究的局限在于：(1)样本量小，未与开放手术治疗组进行对照研究；(2)术后功能评价为患者主观功能评价指标，缺乏相对客观的指标，如术后应力位X线或二次关节镜探查情况等；(3)为回顾性研究，研究结果的可信度需要更大样本量和病例的验证。在今后的研究中，我们将进一步的扩大样本量，并进行前瞻性研究，进一步的明确全关节镜下的改良Broström术对CLAI治疗的有效性。

总之，全关节镜下改良Broström术治疗CLAI，可实现精准的韧带解剖修复，手术创伤小，临床疗效可靠，术后踝关节功能恢复满意，值得临床推广应用。