近年来，生物标志物成为诊断PJI的研究热点。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)在PJI的诊断中很有意义。Bingham等^[11]对CRP和ESR诊断PJI的效能进行评估，结果显示：当ESR>30 mm/1 h时，诊断PJI的敏感度和特异度分别为72.8%、76.5%；CRP>10 mg/L时，敏感度和特异度分别为85.1%、67.6%；ESR>30 mm/1 h和CRP>10 mg/L联合诊断的敏感度和特异度分别为88.8%、71.7%。此外，关节液CRP与血清CRP有高度的相关性和一致性，且具有更高的效度，当关节液CRP>2.78 mg/L时，诊断PJI的敏感度为100%、特异度为82%^[12]。然而，Pérez-Prieto等^[13]研究发现，在一些慢性、低毒性PJI中，CRP与ESR可能处于正常范围；因此，还需要依赖其他方法诊断PJI。

IL-6是由单核细胞和巨噬细胞产生的炎性细胞因子，细胞因子位于急性期炎症级联反应中其他标志物(如CRP)的上游。有学者指出，IL-6可能是检测PJI更快、更灵敏的标志物，由于IL-6在术后能较快恢复正常，使其在鉴别诊断PJI中起到关键作用^[14]。研究发现，当IL-6>10.0 pg/mL时，诊断PJI的敏感度和特异度分别为76%、92%^[15]；当IL-6>9.14 pg/mL时，诊断PJI的敏感度和特异度分别为81%、63%；当IL-6与关节液白细胞联合检测时，其敏感度和特异度可上升至100%、90%，对诊断PJI有极高帮助^[16]。

D-二聚体是纤维蛋白溶解的特异性标志物，在纤维蛋白被纤溶酶破坏后释放到血液中，纤维蛋白可以介导并增强炎症反应，意味着D-二聚体升高的患者可伴有感染或脓毒血症的发生^[17]。然而，学术界对D-二聚体诊断PJI的意义存在分歧。Xu等^[9]以纤维蛋白降解产物(2.95 mg/L)和D-二聚体(1.02 mg/L)联合诊断PJI，其敏感度和特异度分别为60.47%、61.29%，低于CRP(79.07%、84.66%)和ESR(68.99%、81.48%)。苗润青等^[10]研究亦显示，D-二聚体诊断慢性PJI的价值较之CPR和ESR并无优势。因此，在临床应用中，可考虑将D-二聚体与CRP、ESR联合检测，以提高诊断PJI的准确性。

关节液α-防御素是一种新型的诊断PJI的生物标志物。与CRP、ESR相比，α-防御素不受血液污染影响，即使合并全身炎症性疾病，α-防御素在诊断PJI中也有较高的准确性。Bonanzinga等^[18]一项前瞻性研究报道，关节液α-防御素诊断PJI的敏感度为97%、特异度为97%。国内的研究结果也表明，术后早期的血清α-防御素在诊断PJI中具有较高的价值^[19]。但是，在临床工作中，PJI患者在抽取血清或关节液进行α-防御素检测之前基本上都应用过抗生素，会大量杀灭并抑制细菌，而降低检测的阳性率。

关节液白细胞计数和关节液中性粒细胞百分比升高诊断PJI有较高的准确性。De Vecchi等^[20]研究显示，当以关节液白细胞计数为1 600/μL为PJI诊断标准时，敏感度、特异度和准确度分别为100%、82.3%、90.9%；当以3 000/μL为诊断标准，敏感度、特异度和准确度分别为93.7%、91.2%和92.4%。Zahar等^[21]将风湿性关节疾病患者纳入研究，应用关节液白细胞计数和中性粒细胞百分比诊断PJI，结果显示，当以关节液白细胞2 582/μL作为诊断PJI标准时的敏感度和特异度为80.6%、85.2%，中性粒细胞百分比在66.1%时诊断PJI的敏感度和特异度为80.6%、83.3%。但值得注意的是，当患者合并炎症性疾病、假体周围骨折、脱位以及术后早期，细胞计数常出现假性增高，而影响诊断的准确性。

D乳酸关节液是诊断PJI的新方法，与关节液白细胞计数相比，仅需要少量的关节液(50 μL)就可以完成。一项前瞻性研究发现，当D-乳酸阈值为1.263 mmoL/L时，诊断PJI的敏感度和特异度为86.4%、80.8%；在早期感染的病例中，D乳酸关节液、白细胞计数的敏感度分别为100%、86%；在晚期或延迟感染的病例中，D乳酸关节液、白细胞计数的敏感度分别为83%、78%^[22]。但目前D乳酸关节液诊断PJI的报道较少，仍需要大量研究证明其诊断价值。笔者建议，为提高关节液诊断的准确性，在患者病情稳定的前提下，停用抗菌素2周后再进行反复多次关节液培养，穿刺过程中避免使用局部麻醉药，关节液至少培养1~2周。

研究发现，相比于传统假体周围组织培养，超声裂解液培养法诊断PJI的敏感度和特异度更高，分别为77.05%、98.11%和55.74%、94.34%^[23]。Osmon等^[24]建议，对PJI进行微生物学诊断采样时，要从明显感染的部位采集5个样本。此外，使用组织血培养瓶培养也可进一步提高组织培养的准确性，其培养方式敏感度优于直接培养板、Robertson肉汤培养基、苛养厌氧菌肉汤^[25]。

NGS技术是一种新兴的微生物诊断技术，将标本中存在的所有核酸进行测序，能一次同时检测高达数亿的碱基序列^[26]。Cai等^[27]应用NGS诊断PJI的敏感度、特异度和准确度分别为95.4%、90.9%和93.1%。尤其在细菌培养为阴性、低毒性PJI的情况下，NGS可能是诊断PJI的有效方法^[28,29]。

DAIR治疗PJI具有费用低、手术操作简单、住院时间短、在清除感染的同时能够保留假体等优点，其前提条件是假体固定牢固、局部软组织条件良好。2018年国际感染共识提出，对感染症状出现时间小于4周的患者可行DAIR^[8]。有报道显示，早期PJI应用DAIR的成功率为89.5%(34/38)^[30]。Wouthuyzen-Bakker等^[31]比较了早期急性PJI患者(感染症状出现时间少于3周且关节置换术后3个月以内)和晚期PJI患者(关节置换术后3个月以上)实施DAIR的成功率，结果显示，早期患者的成功率为76%(100/132)，明显高于晚期的46%(72/132)，且晚期PJI患者持续感染率或再感染率为55%(72/132)。穆文博等^[32]对初次THA、TKA后3个月内出现PJI的患者实施DAIR，成功率为87.8%。初次关节置换术后和翻修术后DAIR的成功率也有所不同：Chung等^[33]研究显示，初次关节置换术后PJI成功率为93.8%(45/48)，翻修术后PJI成功率为77.1%(27/35)；成功治愈感染的患者从出现感染症状到手术平均时间为6.2 d，而感染治疗失败患者为10.7 d。笔者认为，在感染症状出现后越早实施DAIR成功率越高，时间过长假体表面生物膜逐渐成熟，难以去除，会降低DAIR的成功率。

DAIR应用于假体固定牢固的PJI患者，术后患者恢复快，关节功能评分高。Zhang等^[34]应用DAIR后感染控制率91.7%；患者膝关节评分(knee society score，KSS)由治疗前的(44.8±12.2)分提高到(81.4±9.2)分，KSS功能评分由(38.1±3.5)分提高到(73.9±23.0)分，髋关节评分(harris hip score，HHS)由(34.4±6.9)分提高到(84.1±15.1)分。应用DAIR治愈的PJI患者其关节功能恢复结果也显示优于二期翻修术治疗的患者^[35]。此外，彻底清创是DAIR的首要措施，应对感染或怀疑感染的组织彻底切除。研究发现，更换可移动垫片是DAIR成功的重要因素，相比未更换可移动垫片组60.7%的成功率，更换组的成功率高达73.9%，可能是更换垫片减少了生物膜残留的缘故^[36]。因此，感染症状出现后4周内、关节置换术后3个月内的PJI患者实施DAIR，同时更换可移动垫片，能提高治愈PJI的成功率。

一期翻修术是治疗PJI的有效手术治疗方式，具有缩短治疗时间、节约费用、术后关节功能恢复良好的优势。笔者认为，对感染时间较短、致病菌已知且非多重细菌感染、软组织损伤小、无窦道形成、假体覆盖条件良好的患者，可以进行一期置换。研究报道，一期翻修术治愈PJI的成功率为93%(28/30)^[37]。Wolff等^[38]对26例45岁以下行一期翻修术治疗髋关节PJI的患者进行10年以上的随访研究，末次随访患者假体总生存率为76.9%，感染控制率为96.2%，只有1例患者在13年后感染复发；HHS评分由感染控制前的46.2分提高到了78.9分。

一期翻修术虽然不是晚期PJI的常规治疗手段，但其对肢体损害较少，治疗成本较低，因而受到众多学者的关注。曹力等^[39]采用一期翻修术治疗16例TKA后慢性PJI患者，无论假体是否固定牢固均取出假体，术后平均随访25个月，成功率为90.9%，末次随访的KSS功能评分为(85.88±12.85)分。近期，该团队的另一项应用保留部分固定牢固假体的一期翻修治疗髋关节PJI的研究报道，平均随访7年，感染控制率为87.1%(27/31)，术后患者的髋关节功能得到明显的改善^[40]。目前应用一期翻修术治疗晚期PJI的研究不多，还需要多中心、大样本、长时间随访的研究来证实其有效性。

二期翻修术通过彻底清创，取出假体，并置入含有高浓度抗生素骨水泥间隔器，在局部持续释放并维持高浓度的抗生素来治疗感染，对控制感染有很大优势，是治疗晚期PJI的"金标准"，但存在治疗时间长、费用高的缺点。Matar等^[41]在一项回顾性研究中纳入29例髋关节PJI患者，平均随访5年，末次随访只有1例患者感染复发，成功率为96.5%。Ibrahim等^[42]报道在微生物培养阴性的髋关节PJI中，应用二期翻修术，术后5年再感染率为6%，HHS评分为83分。在膝关节PJI方面，Bongers等^[43]报道二期翻修术治疗膝关节PJI的失败率为23%。在一项二期翻修术治疗TKA后感染的研究中，共收集了245例患者，90%为慢性感染，随访显示^[44]：再感染累计率第1年为4.1%、第2年为9.5%、第5年为14.2%、第10年为16.4%、第15年为16.9%；KSS平均评分由45分提高76分，KSS功能评分由44分提高到了2年后的56分、5年后的53分和10年后的49分；感染复发的预测因素包括BMI>30 kg/m²、既往翻修手术史和严重免疫受限。

有研究报道了应用不同方法治疗真菌性PJI的1年和5年治疗成功率，其中DAIR为57.1%和28.6%，一期翻修术为33.3%和57.9%，二期翻修术为57.9%和46.3%^[45]。二期翻修术应用于微生物培养为阴性或真菌感染的PJI，也可有效控制感染^[42,45]，是治疗PJI的可靠方法，有较高的感染控制率。

总之，PJI的预防和早期诊断治疗仍是重点。在MSIS诊断标准基础上，通过优化现有检测方式、结合多种诊断方法可提高PJI诊断的准确性；DAIR和一期翻修治疗PJI患者的疗效确定，尤其适用于早期PJI，对于晚期、慢性和真菌性PJI建议进行二期翻修。