探讨体外开窗技术在胸主动脉腔内修复术(TEVAR)中重建左锁骨下动脉(LSA)的方法和疗效。
回顾性分析2016年1月—2018年12月南京鼓楼医院和徐州市中心医院血管外科应用体外开窗技术在TEVAR中重建LSA的67例患者的临床资料，其中男51例、女16例，年龄41~76(63±5)岁。67例中，B型主动脉夹层50例、胸主动脉瘤11例、壁间血肿4例、主动脉溃疡2例。观察患者TEVAR后的内漏发生率，主体和分支支架的位置、完整性和通畅性，以及患者手术相关死亡率。
67例患者中，有66例成功采用体外开窗技术重建LSA，技术成功率达98.5%；另1例因术中对位不准确转为烟囱技术重建LSA，术后均获随访(3~48个月)。术后即刻造影提示存在少量Ⅰ型内漏3例，未予处理，术后3个月复查主动脉CT血管造影(CTA))提示内漏消失；2例患者术后出现左上肢乏力，其中1例伴头晕，均在随访过程中逐渐恢复，无肢体缺血坏死。随访中所有患者分支支架及主体支架均通畅并保持着良好的完整性，无主动脉覆膜支架移位、内漏等并发症，无手术相关死亡患者。
体外开窗技术为TEVAR中重建LSA提供了技术支持，方法简单有效，短、中期随访结果满意。
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对于胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)中是否重建左锁骨下动脉(left subclavian artery, LSA)血运，以及重建后是否可有效预防中风和脊髓缺血(spinal cord ischemia, SCI)等问题，临床医生对此虽然仍存在一定的争议，但重建LSA血运已越来越受重视，《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》(2017)[1]建议在大多数胸主动脉病变中行LSA血运重建。目前，LSA血运重建技术或术式包括烟囱技术、原位开窗技术、体外开窗技术和杂交旁路手术等。烟囱技术容易发生内漏及远期通畅性不高；原位开窗技术对于窗口位置选择具有盲目性，有些窗口开在支架金属丝附近影响通畅性；杂交手术难度大，创伤也大；体外开窗是在体外选择窗口位置，可有效保证窗口的直径和牢固性，但术中要求对位精准，具有一定难度[2]。
接受TEVAR病例中有26%~40%的患者需要LSA支架覆盖以达到足够的近端锚定[3]。现行的LSA血运重建指南[4]推荐使用颈锁旁路或锁骨下动脉转位术。对于颈部短、过度肥胖或颈部解剖结构异常的主动脉病变者，实施开放手术难度较大，增加了部分患者创伤。有数据显示，尽管开放手术顺利但术后中风和死亡的概率为6%~14%[5]。研究显示，LSA直接覆盖与卒中和上肢缺血风险增加具有相关性[6]。分支支架可能是LSA血运重建的终极方案，但目前尚未普及，在紧急和半紧急情况下，体外开窗可能是一种侵入性较小的选择，可能降低并发症的发生率和死亡率。原位开窗近几年表现出很好的治疗效果[7,8,9,10,11,12]，但需要激光、射频等设备的支持。本研究中，回顾性分析南京鼓楼医院和徐州市中心医学院两家医疗机构血管外科67例TEVAR术中应用体外开窗技术重建LSA患者的临床资料，重点探讨手术的有效性和安全性，为临床治疗提供技术支持。
纳入标准：(1)接受TEVAR，且术中应用体外开窗技术行LSA血运重建；(2)主动脉夹层破口位置、胸主动脉瘤近端、主动脉溃疡和壁间血肿与LSA距离小于15 mm，或上述病变累及LSA；(3)支架具有足够锚定区域，不影响左颈动脉供血。排除标准：(1)主动脉破口累及左颈总动脉或无名动脉；(2)颈颈搭桥后扩展锚定区单纯重建LSA者。
回顾性研究。纳入2016年1月—2018年12月南京鼓楼医院和徐州市中心医院收治的在TEVAR手术中单纯应用了体外开窗技术重建LSA的67例患者资料，其中男51例、女16例，年龄41~76 (63±5)岁，包括B型主动脉夹层50例、胸主动脉瘤11例、主动脉壁间血肿4例和主动脉溃疡2例。术前均常规行主动脉CTA检查，用以评估主动脉病变性质及具体位置，以及主动脉夹层破口、胸主动脉瘤近端、主动脉溃疡和壁间血肿与LSA间距离，通过CT测量确定LSA与左颈总锚定区间的长度、评估主动脉覆膜支架的规格，测量LSA直径作为体外开窗直径的参照。
本研究通过南京鼓楼医院和徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会审查并批准(批准号分别为：GL2015101106；XZ2015037)。所有患者均签署知情同意书。
主动脉覆膜支架直径选择[1]：夹层患者覆膜支架的直径大于正常主动脉口径10%~15%，动脉瘤大于正常动脉直径的10%~20%；所有患者根据CT测量值进行支架匹配，所用的支架近端口径选择范围为30~44 mm，远端口径选择范围为28~44 mm，覆膜支架的长度选择范围为160~200 mm。体外覆膜支架开窗直径小于LSA直径约2 mm。LSA支架直径选择：支架直径大于分支动脉置入区直径1 mm左右，长度为37~57 mm。本组选用的LSA支架包括E.Luminexx自膨支架、Fluency自膨覆膜支架(BARD公司，美国)。
全身麻醉。穿刺或者解剖左肱动脉，置入5F猪尾管行DSA，对比术前CTA表现，评估主动脉弓形态，以及主动脉各分支动脉和双侧椎动脉情况。猪尾导管退至LSA汇入部，可作为体外开窗支架进入时重叠开窗位置的标记。切开或直接穿刺一侧股动脉，导管配合导丝技术经股动脉逆行放置Lunderquist超硬导丝至升主动脉，造影确认位于真腔，再次核实支架尺寸。将确定的覆膜支架推出，开窗位置避开支架金属骨骼，开窗直径小于LSA直径1~2 mm；将弹簧栓缝在窗口作为标记，当标记为支架12点钟方向时将支架收回。全身肝素化，LSA汇入部和支架开窗在屏幕上重叠，造影确认完全覆盖病变。位置满意后释放支架直达所开窗孔充分展开，造影确认LSA通畅，汇入部无狭窄；沿左肱动脉导丝将支架(自膨式裸支架或覆膜支架)引至LSA近段，尽量使支架头端超过主动脉覆膜支架覆膜5~10 mm，其尾端在LSA内，必要时进行球囊扩张。见图1。
术后3、6、12个月随访1次，此后每年随访1次。观察指标：复查主动脉CTA,对比观察支架完整性，有无支架位移、内漏，是否存在锁骨下动脉窃血及狭窄，以及主动脉弓部分支血管血供情况、真假腔变化、内膜逆撕等；观察患者的术后器官功能不全，夹层相关疼痛、脑缺血、肢体缺血发生情况，以及复发及死亡率。
67例患者中，有66例主动脉内成功置入1枚体外开窗覆膜支架，其中置入先健覆膜支架34例(先健科技公司，深圳)、美敦力覆膜支架27例(美敦力公司，美国)、Zenith支架5例(库克公司，美国)；失败的1例为置入先健开窗覆膜支架(先健科技公司，深圳)对位不准确，改为烟囱技术LSA置入Fluency自膨支架1枚(巴德公司，美国)。67例中，4例壁间血肿和2例主动脉溃疡患者术中造影显示LSA显影良好、胸主动脉覆膜支架置入后未见内漏，故LSA不置入支架；余61例左侧锁骨下动脉支架均被准确放置在目标血管内，起到了锚定胸主动脉覆膜支架和恢复LSA血流的作用。
术毕即刻造影显示3例开窗患者有少量的Ⅰ型内漏发生，未予处理。术后2例患者诉有左上肢乏力，其中1例伴有头晕，其余患者麻醉苏醒后无神经系统功能障碍，胸背部疼痛缓解。
随访时间3~48个月，随访期间有3例患者死亡，其中1例术后10个月死于冠心病，1例术后24个月随访得知患者已死于脑出血、1例术后48个月随访得知去世(死因不详)，后两者具体死亡时间不详。除死亡患者外，另有2例术后出现左上肢无力合并有锁骨下动脉窃血症状，患者在术后3个月症状消失；有3例术中发现轻度的I型内漏者在术后3个月复查CTA提示内漏消失。随访期间所有患者左锁骨下支架通畅未见狭窄、血流通畅，主体支架保持通畅，无主体支架和LSA置入支架移位，主动脉夹层瘤腔消失，主动脉假腔内血栓形成，主体支架无内漏形成。6例LSA内未置入支架者(4例壁间血肿和2例主动脉溃疡)未发现内膜逆撕和内漏，术后随访4年仍保持通畅。
TEVAR术式在主动脉疾病的应用逐年增加，但随着疾病复杂程度的增加，其手术难度也在不断增加[13]。TEVAR术式的实施需要至少2 cm的锚定区，某些情况下要保持主要分支动脉的正常血流需要采取拓展近段锚定区或重建锚定区的办法[14]。之前很长的一段时间里，为了获得足够长的锚定区，采取主动脉覆膜支架直接覆盖LSA的方法，增加了左上肢缺血和中风的风险[15,16]。早在2009年，美国血管外科学会指南就建议LSA的常规血运重建[17]。尽管出现了一些新技术如分支支架、定制支架、开窗支架等，但是目前主要应用的还是杂交手术和烟囱技术[13]。对于高龄或有严重合并症患者，具有较大手术创伤和并发症发生率的杂交技术并不适合，采用完全的腔内手术可能是更好的选择。目前，完全腔内技术的实施主要还是烟囱技术，但烟囱技术存在较高的内漏发生率，术后远期通畅性不佳，存在狭窄甚至闭塞等并发症[14,18]。分支支架的应用仅见于少量病例报道，大部分产品仍处于临床前期，有些病例因为主动脉弓或左锁骨下动脉角度过于扭曲等原因不适合使用分支支架，定制支架则需要较长时间和昂贵的费用，因此目前不可能作为一种常规技术在国内使用[19]。覆膜支架开窗技术简单，容易实施，费用与烟囱技术相当，如果无需LSA支架置入则费用更低。
体外开窗是预先将覆膜支架根据测量的数据制作一个圆形的、略小于LSA直径的窗口，窗口的位置可避开支架金属支撑结构，窗口与LSA开口保持相一致的圆形。相关文献显示，LSA血管支架的置入可有效减少内漏并有助于固定主体支架[20]。体外开窗的优点是既可以增加锚定区，又可以重建LSA，而且无需阻断分支动脉，对脑部血流的影响较小；同时，技术可行性强，可以利用国内现有设备和材料，无需定制，对手术者的技术要求相对较低。对B型主动脉夹层发生逆撕侵及LSA动脉非左椎动脉优势的患者行覆盖LSA的研究表明，尽管术后近期很少发生严重并发症，但远期左上肢窃血综合征、无脉搏及脑梗死等并发症均明显增加，而通过体外开窗技术有效地解决了这一问题[21]。
体外开窗精准对位需要注意以下几方面的问题。(1)术前应根据主动脉CTA准确测量精细评估，最好由相关软件给出精确的LSA角度。主动脉内膜的钙化或者角度等问题使得I型内漏的发生无法完全避免，尤其是高龄患者因主动脉钙化严重、血管弹性较差，影响支架和主动脉壁之间的贴合，但是可以通过术前有效地评估减少Ⅰ型内漏的发生。(2)LSA支架的置入对稳定支架以及避免支架后移起也到一定的固定作用。大量的临床实践表明，主动脉全程造影对精准定位至关重要，建议根据相关软件例如EndoSize给出的造影角度，覆膜支架开窗部位需要标记，可用弹簧栓或者抓捕器套圈标记，以便在造影下充分显影。(3)LSA角度是手术的难点，如果LSA在主动脉12点钟方向则手术实施较容易，如果偏向其他角度则需要充分评估，必要时打到右前斜角度，还可以在LSA内打开球囊作为参考定位。经过一定的学习曲线，可以提高手术质量，本组患者术后随访过程中，未见左上肢缺血及脑梗死等并发症发生。(4)体外开窗准备工作简单易行，而精准对位则需要一定的临床经验，要求术者对支架释放过程中可能出现的异常情况有足够的临床把控能力，根据血流对支架的冲击感触把控支架释放过程中的力度，力求达到所开窗口和LSA开口处匹配。
TEVAR技术中体外开窗的进步扩大了血管腔内治疗的范围，尽管技术要求很高，但随着技术的进步依然可以解决很多累及主动脉弓的问题。目前，体外开窗技术在全国多个血管外科中心已有开展，相关研究证实了其安全性和有效性[22,23]，对复杂的主动脉弓部病变的治疗是一种有效的补充方案。但仍应严格掌握手术指征及治疗时机，尤其是对腔内治疗较为困难的病例，同时要重视围手术期并发症的防治，以及长期的术后随访。支架开窗对支架整体性是否有影响还需要大量的临床病例的长期随访结果，期待相关治疗中心能够整合病例资料对开窗支架长期随访结果进行报道。本文属于回顾性研究分析，样本量较小，尚缺乏大样本随机对照试验和长期随访以进一步验证手术的有效性和安全性。
所有作者均声明不存在利益冲突
