探讨环抱器、锁定板、环抱器-锁定板联合内固定手术治疗创伤性多发肋骨骨折的临床疗效。
回顾性研究。纳入2018年1月—2020年12月厦门市第五医院胸外科96例创伤性多发肋骨骨折患者的临床资料，其中男67例、女29例，年龄24~79(49.2±13.8)岁，均采用内固定手术治疗。根据内固定材料不同分组：选用镍钛记忆合金环抱器固定37例为环抱器组，解剖型锁定接骨板固定38例为锁定板组，两种材料联合使用21例为联合组。比较三组患者的手术时间、术中出血量、伤口引流量、术后24 h疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、围术期并发症等。
三组患者的性别、年龄、骨折断端数目、骨折部位、胸部并发症等基线资料差异均无统计学意义(P值均>0.05)。患者手术均顺利，术后随访3~24个月，均未发生环抱器或接骨板、螺钉脱落等。环抱器组患者手术时间为(8.51±0.89)min，优于联合组的(13.50±1.83)min及锁定板组的(15.27±1.42)min，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；三组中锁定板组术中出血量[(96.34±6.59)mL]最少，与另外两组比较差异均有统计学意义(P值均<0.01)。三组患者伤口引流量、术后24 h疼痛VAS评分以及肺不张、切口感染等并发症差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
采用环抱器、锁定板、环抱器-锁定板联合内固定手术治疗多发肋骨骨折均安全有效，环抱器组所需手术时间最短，锁定板组术中出血量最少。
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肋骨骨折在胸部损伤中较为常见，约占胸部损伤的50%~80%，发病率呈逐年上升趋势[1]。严重的多发肋骨骨折破坏了胸壁解剖结构，出现反常呼吸运动，从而引发潮气量降低、肺泡萎陷、动静脉分流和低氧血症等严重并发症，在老年人群病死率较高，常需及时治疗[2]。国内外越来越多的医生开始重视多发肋骨骨折的手术治疗，但对患者是否能从手术中获益仍存争议[3,4]。Caragounis等[5]研究显示，手术和保守治疗的患者远期治疗效果大致相同，但手术组可以缓解疼痛、改善生活质量、降低残疾发生率。Bemelman等[6]指出，年龄超过45岁、骨折数量超过4根、疼痛VAS评分高于6分的多发肋骨骨折患者可以考虑手术治疗。目前，切开复位内固定术逐渐成为治疗多发肋骨骨折的重要方式，并能迅速恢复胸腔解剖轮廓及稳定性[7]。临床常用的肋骨内固定材料有镍钛记忆合金环抱器和解剖型锁定板。本研究通过对96例创伤性多发肋骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探讨环抱器内固定、锁定板内固定、环抱器-锁定板联合内固定手术治疗多发肋骨骨折的临床疗效。
纳入标准：(1)3根及以上多发肋骨骨折并有明显移位者；(2)连枷胸；(3)合并胸内活动性出血、凝固性血胸者；(4)持续漏气、骨折断端邻近心脏大血管或刺入肺内者。排除标准：(1)无法耐受麻醉及手术者；(2)病理性骨折；(3)缺少随访资料者。
回顾性队列研究。纳入2018年1月—2020年12月厦门市第五医院胸心外科创伤性多发肋骨骨折患者96例，其中男67例、女29例，年龄24~79(49.2±13.8)岁。肋骨骨折4~16(7.12±2.38)处，其中双侧10例，左侧46例，右侧40例；行手术内固定治疗3~12(5.83±1.42)处。受伤原因：交通伤63例，坠落伤13例，直接暴力19例，切割伤1例；合并肺挫伤70例，血胸56例，气胸25例，心脏破裂1例，主动脉损伤1例，颅脑损伤20例，其他内脏器官损伤15例，胸骨骨折5例，骨盆骨折13例，四肢骨折21例，脊柱损伤12例，创伤性休克12例。根据内固定材料不同进行分组：选用镍钛记忆合金环抱器固定37例(环抱器组)，解剖型锁定接骨板38例(锁定板组)，两种联合使用21例(联合组)。患者或家属术前签署手术知情同意书。本研究获厦门市第五医院伦理委员会审批(2021-XMSDWYY-015)。
患者入院后均给予吸氧、镇痛等对症支持治疗。对于严重呼吸困难、昏迷、休克患者给予无创或气管插管机械通气支持及抗休克治疗，血气胸患者给予胸腔闭式引流，合并心脏、大血管及重症脏器损伤危及生命者行急诊手术治疗，其他重症患者于ICU给予相应治疗。患者生命指征平稳后行手术治疗。术前常规行CT扫描及三维重建，明确骨折部位及类型。所有患者在入院后14 d内完成手术。
三组患者由同一组医生完成手术，均在气管插管全身麻醉下进行。术前根据CT三维重建及彩超定位骨折断端，决定患者体位及手术切口。采用适当长度的切口，逐层游离皮肤、皮下组织，沿肌肉走行方向分离肌肉，暴露骨折断端，进行断端复位。需要探查胸腔者采用胸腔镜探查，清除胸腔积血的同时，进一步明确骨折断端位置。(1)环抱器组：使用环抱器固定时，注意避免损伤胸膜、肋间神经及血管。环抱操先用冰水浸泡后，再用撑开钳撑开其齿臂，迅速置于骨折断端，65℃盐水冲洗，环抱器自动收紧后环抱骨折断端，检查环抱器固定在位。(2)锁定板组：使用解剖型接骨板固定时，尽量避免暴露肋间肌。根据骨折部位选择相应接骨板，将其置于肋骨表面，与肋骨贴合良好后，用电钻钻孔、测量深度，根据深度选择相应螺钉锁定。(3)联合组：粉碎性骨折选择环抱器，多根多处骨折和靠近胸骨的骨折选用锁定板，方法同前。患者均充分止血，逐层缝合切口，皮下常规放置引流管，探查胸膜腔者放置胸管。
三组患者术后均给予抗感染、祛痰、镇痛、呼吸功能训练等对症支持治疗。
比较三组患者的手术时间、术中出血量、伤口引流量、术后24 h疼痛VAS评分及术后并发症(肺不张、出血、切口感染)发生情况等。从骨折端完全暴露开始记录固定每处骨折所需手术时间，术后第1天复查床旁胸部X线片，出院前复查胸部CT，术后3个月复查肋骨CT三维重建，评估胸廓恢复形状，有无血气胸、肺不张，有无环抱器或接骨板、螺钉脱落等。
应用SPSS 17.0统计软件处理数据。服从正态分布的计量资料以
±s表示，多组间比较采用完全随机设计的方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验。分类资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
三组患者的性别、年龄、骨折断端数目、骨折部位等资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
三组不同内固定术治疗的创伤性多发肋骨骨折患者的基线资料比较
三组不同内固定术治疗的创伤性多发肋骨骨折患者的基线资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | 骨折端(处， ±s) | 固定端(处， ±s) | 骨折部位(例) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 双侧 | 左侧 | 右侧 | |||||
| 环抱器组 | 37 | 28 | 9 | 50.3±14.1 | 7.24±2.49 | 5.20±1.56 | 3 | 18 | 16 |
| 锁定板组 | 38 | 26 | 12 | 48.9±12.6 | 6.98±2.22 | 4.99±1.43 | 2 | 22 | 14 |
| 联合组 | 21 | 14 | 7 | 46.7±15.2 | 7.31±2.19 | 5.45±1.72 | 5 | 6 | 10 |
| 统计值 | χ2＝0.885 | F＝0.460 | F＝0.184 | F＝0.612 | |||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | 0.128a | ||||
注：a为Fisher确切概率法
患者均手术顺利。术后随访3~24个月，各组术后复查见胸廓恢复正常形状，均无环抱器或接骨板、螺钉脱落发生。典型病例见图1，图2，图3。
三组患者术中复位及内固定效果均良好，手术均顺利完成。
环抱器组手术时间较联合组及锁定板组更短，锁定板组术中出血量少于环抱器组和联合组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。患者均未发生切口感染，各组患者伤口引流量、术后24 h疼痛VAS评分以及肺不张发生率等比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。
三组不同内固定术治疗的创伤性多发肋骨骨折患者的围术期观察指标比较
三组不同内固定术治疗的创伤性多发肋骨骨折患者的围术期观察指标比较
| 组别 | 例数 | 手术时间(min,  ±s) | 术中出血量(mL， ±s) | 伤口引流量(mL,  ±s) | VAS评分(分， ±s) | 肺不张(例) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 环抱器组 | 37 | 8.51±0.89 | 118.21±7.96 | 101.13±6.89 | 1.83±0.89 | 5 |
| 锁定板组 | 38 | 15.27±1.42a | 96.34±6.59a | 97.53±7.49 | 1.67±0.62 | 4 |
| 联合组 | 21 | 13.50±1.83ab | 103.74±7.38ab | 99.09±7.36 | 1.75±0.83 | 2 |
| F值 | 243.540 | 85.381 | 2.394 | 0.390 | ||
| P值 | <0.01 | <0.01 | >0.05 | >0.05 | 0.921c |
注：VAS为视觉模拟评分法；a与环抱器组比较P<0.05；b与锁定板组比较P<0.05；cFisher确切概率法
研究显示，手术复位内固定治疗肋骨骨折较保守治疗更具优势[8]，手术治疗多发肋骨骨折被越来越多的临床医师所接受[5,6]。Pieracci等[9]研究报道，肋骨骨折的数目可作为预测胸部损伤患者死亡率的危险因素。多发肋骨骨折，尤其是多根多处肋骨骨折所致的连枷胸，由于胸廓解剖结构破坏，往往会影响患者咳嗽排痰，限制日常活动，有的甚至长期卧床，大幅增加肺部感染概率，增加并发症，延缓患者康复。目前各项指南推荐的手术适应证：连枷胸、多处骨折伴明显移位、胸壁畸形或缺损、合并明显疼痛、陈旧骨折不愈合、合并其他创伤等[10,11]。本组选择的病例包括3根及以上有明显移位的肋骨骨折、连枷胸、合并胸内活动性出血、凝固性血胸、持续漏气、骨折断端邻近心脏大血管或刺入肺内者。
在内固定材料选择方面，本组病例选用镍钛记忆合金肋骨环抱器或解剖型锁定板。镍钛记忆合金肋骨环抱器是近年来应用于临床的一种内固定设备，具有可牢固固定肋骨、需要分离的组织少、操作简便的特点，尤其对粉碎性骨折更具明显优势，手术创伤小、手术时间短，有更好的组织相容性[12]。解剖型锁定板，即MatrixRIB固定系统，是按照大部分人体的肋骨生理曲度设计的[13]，能稳定固定正常骨密度和骨质疏松的肋骨及肋软骨，并且可以根据特殊需要进行塑形，更适合同根肋骨多段骨折。新的微创接骨板技术(minmally invasive plate oseoynthesis, MIPO)手术系统配合胸腔镜操作，适用于微创手术，可以避免肋骨骨折上方直接切开从而将手术切口缩小[12]。MIPO手术缺点是手术耗时较长，且材料价格昂贵。我们也曾经使用可吸收肋骨钉行肋骨骨折手术治疗，其由聚乳酸聚合物设计制成，已被成功应用于创伤性连枷胸及非创伤性开胸手术；但由于不能提供旋转稳定性而存在髓内钉移位的风险，因此，适应证受限[14]。本研究结果显示，环抱器组更节省手术时间，而解剖锁定板组术中出血量较少。目前使用的固定材料均存在缺点，未来选择操作简单、有效和经济的内固定材料是手术治疗肋骨骨折的发展方向。
近年来，针对肋骨骨折内固定术的新方法、新技术、新材料不断涌现。Zhou等[15]应用3D打印技术进行多发肋骨骨折的手术治疗，实现了精准、个体化治疗目标。Pieracci[16]报道，在胸腔镜下应用肋骨接骨板及螺钉固定具有可视化的优点，但操作困难，比较费时。张继军等[17]使用专利器械腔镜接骨板行完全胸腔镜肋骨骨折记忆合金内固定术，采取施夹钳法或穿刺牵引悬吊法，取得良好的效果。
本研究采用的环抱器内固定、锁定板内固定、环抱器-锁定板联合内固定三种手术方法，在临床上均取得良好效果，据此总结我们的手术经验：(1)术前常规采用CT三维重建和麻醉后彩超定位或者胸腔镜探查，有助于准确找到肋骨骨折断端，指导切口选择；(2)尽可能选择小切口，减少手术的损伤，根据胸壁肌群解剖特点，利用腋中线肌间隙入路是一个很好的选择，但不适用于后肋骨折；(3)依据微创及损伤控制原则进行个体化设计，不建议对所有肋骨骨折断端进行固定；(4)手术时加用胸腔镜辅助技术，不仅能够准确评估骨折数量及部位，还有助于合理选择切口位置，避免盲目扩大切口，进而减少手术损伤[9]。
综上所述，无论采用环抱器或是锁定板手术治疗多发肋骨骨折均安全有效，环抱器组所需手术时间最短，锁定板组术中出血量最少。环抱器适用于粉碎性骨折，锁定板更适用于同根多段骨折。本研究为回顾性单中心的临床研究，纳入样本量较小，而且两组患者基线资料中的合并其他脏器损伤差异有统计学意义，可能对结果造成一定程度的偏倚。在临床远期预后方面，仍需做进一步随访和复查，评估各种内固定材料是否需要取出。
所有作者均声明不存在利益冲突
