总结股骨近端骨折术中及术后动脉损伤的解剖学位置、原因及诊治方法的研究进展。
以“股骨近端骨折”“股骨粗隆骨折”“股动脉”“血管损伤”“血肿”“假性动脉瘤”“解剖学”，以及“proximal femur fracture”“intertrochanteric femoral fracture”“femoral artery”“vascular injury”“hematoma”“pseudoaneurysms”“anatomy”为中、英文关键词，在中国知网、万方数据库、PubMed、Web of Science、Embase等中、英文数据库中，检索2000年1月—2020年12月发表的有关股骨近端骨折术中及术后动脉损伤的文献，排除无法获取全文、内容不符、低质量及重复性研究的文献，最终纳入33篇文献，对动脉损伤的位置、原因、诊断和治疗的相关研究结果进行归纳总结。
股骨近端骨折术中及术后动脉损伤的位置多数在股深动脉系统。多因医源性操作引起，尖锐手术器械误伤动脉尤其常见，少数由移位的骨折块刺破邻近血管导致。患肢进行性肿胀和难以纠正的贫血是动脉损伤后常见的临床表现，彩超、CTA和DSA有助于明确诊断及指导治疗。超声引导下压迫及凝血酶注射等保守治疗适用于小血肿和不存在压迫症状的假性动脉瘤，而伴有压迫症状、有较大破裂风险、保守治疗失败的假性动脉瘤应行手术治疗。介入手术治疗包括弹簧圈栓塞和支架植入，可以快捷安全地封堵血管破口，在一定程度上减小动脉瘤的压力，费用高昂；切开手术治疗能够完全解除动脉瘤的压力，但是手术创伤较大。
医师需要熟悉股深动脉系统与股骨的位置关系，对可能损伤动脉的操作器械和手术步骤提高警惕，严格遵守手术治疗的指征。继续优化现有手术方式中的器械、培养良好的操作习惯、改良介入器材的性能，是未来防治动脉损伤的发展方向。
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股骨近端骨折包括股骨粗隆间区骨折、股骨颈骨折和股骨头骨折，好发于中老年患者，多由站立位跌倒的低能量暴力损伤导致［1］。股骨近端骨折多采用手术治疗，术中及术后动脉损伤是较为少见的手术并发症，发生率约为0.2%［2］。股骨近端骨折术中及术后动脉损伤多数由医源性操作引起，少数因骨折块移位扎破邻近动脉导致［3］。动脉损伤后患肢进行性肿胀、血红蛋白持续下降，严重时出现神经受压症状和休克，对患者的康复甚至生命安全产生重大威胁。及时诊断动脉损伤、准确判定手术指征以及合理应用经皮介入技术和切开减压手术，有助于改善患者预后。
本文以“股骨近端骨折”“股骨粗隆骨折”“股动脉”“血管损伤”“血肿”“假性动脉瘤”“解剖学”，以及“proximal femur fracture”“intertrochanteric femoral fracture”“femoral artery”“vascular injury”“hematoma”“pseudoaneurysms”“anatomy”为中、英文关键词，在中国知网、万方数据库、PubMed、Web of Science、Embase中、英文数据库中，检索2000年1月—2020年12月发表的有关股骨近端骨折术中及术后动脉损伤的相关文献281篇，排除无法获取全文、内容不符、低质量及重复性研究的文献，最终纳入33篇文献。本文对股骨近端骨折术中及术后动脉损伤的位置、原因、诊断和治疗等方面的研究成果进行分析和总结，为临床诊疗提供参考。
股骨近端的动脉起源于髂总动脉，髂总动脉向下走行过程中部分分支提供股骨近端骨与软组织的血液供应。2019年，韩华等［4］测量了80具成人尸体标本的解剖结构，其中男女各40具，结果显示：腹主动脉在L4椎体前方区域分为左侧和右侧髂总动脉，男性左、右侧髂总动脉平均长度分别为57.6 mm和50.1 mm，女性分别为43.7 mm和37.3 mm。两侧髂总动脉向外下走行，到达骶髂关节水平时分成髂内动脉和髂外动脉。髂外动脉紧贴腰大肌内侧继续下行，抵达腹股沟韧带中点处移行为股动脉。股动脉于腹股沟韧带下方3～5 cm处发出股深动脉。股深动脉向内下后方走行于大收肌与耻骨肌、长收肌、短收肌之间并发出旋股内外侧动脉和3～4支穿支动脉，为股骨及周围肌群供血［5］。
旋股内侧动脉和旋股外侧动脉环绕股骨颈基底，吻合形成髋关节囊外动脉环；囊外动脉环发出的数条支持带动脉沿着髋关节囊上行并穿透关节囊进入囊内，在股骨颈与股骨头交界处吻合，形成滑膜下关节内动脉环；关节内动脉环发出数条分支，爬行穿透进入股骨头供血［1］。股骨头还有部分血供来源于圆韧带内的动脉，其发源于闭孔动脉。
2013年，王剑利等［6］通过对8具尸体解剖测量发现：第1穿支动脉起始处距离小转子下缘一般为（42.99±4.00）mm，发出后经股骨干内侧缘在距离臀大肌下缘约20 mm处穿过大收肌腱到达股后部，之后分为升支和降支走行于股二头肌内侧头和外侧头之间，升支为股骨粗隆和臀大肌供血，降支为股骨骨膜、股二头肌和臀下股骨后外侧区域皮肤供血；第2穿支动脉起始处距离小转子下缘约为（99.93±7.29）mm；第3穿支动脉起始处在腘窝上方70～100 mm处，距离小转子下缘约（146.42±6.17）mm，第2、3穿支动脉均进入股二头肌后再穿出肌肉分布到皮肤。股动脉发出股深动脉后远端部分称为股浅动脉，在收肌腱裂孔出口处移行为腘动脉。
2004年，Yang等［7］对健康志愿者及患者的健侧下肢进行超声探查，结果显示，下肢在不同的体位时，股浅动脉与股骨干的距离有所不同：中立位时为（20.28±5.64）mm，内收20°时为（11.85±4.51）mm，内收、内旋20°时为（9.53±4.60）mm。2020年，Asano等［8］利用CTA技术在38名受试者中（11名接受了髓内钉治疗的股骨近端骨折患者和27名健康志愿者）测量了股浅动脉和股深动脉与股骨皮质的距离，测量点分别设置在股骨中轴距大转子尖端130 mm、140 mm和150 mm处，将股骨后髁连线设定为0°参考线，结果发现：髓内钉远端螺钉与参考线的夹角为27°±15°，在此角度内股浅动脉的存在率及其与股骨皮质的距离分别为50.8%和（34.2±7.0）mm（130 mm处）、38.5%和（34.3±6.0）mm（140 mm处）、30.8%和（33.4±6.0）mm（150 mm处），股深动脉为12.3%和（14.2±3.3）mm（130 mm处）、3.1%和（13.1±5.9）mm（140 mm处）、0%（150 mm处），穿动脉均为0%。
股骨近端骨折术中及术后动脉损伤多是医源性损伤，例如：（1）术者未能及时意识到患肢过度内收内旋改变了血管与股骨原本的位置关系；（2）分离软组织时器械过度深入或暴力牵开；（3）锁钉的角度及长度不当；（4）导丝、钻头或测深器等尖锐器械误伤动脉；（5）围术期抗凝过度等；（6）骨折块移位刺破相邻血管所致。动脉损伤的位置多样，如股深动脉［9］、股浅动脉［10］、髂外动脉［11］、臀上动脉［12］等，其中股深动脉系统损伤的报道较多。由于多数股骨近端骨折术中及术后动脉损伤是由医师的手术操作引起，因此，对可能损伤动脉的操作步骤进行针对性的改善将有利于降低该并发症的发生率，比如：（1）患肢在牵引床上体位改变时，术者应充分考虑到动脉与股骨的位置关系发生相应的变化，慎重操作；（2）术中轻柔分离软组织直至骨面，切忌钻头隔着软组织对骨头钻骨孔，规范使用软组织保护器；（3）谨慎选择螺纹钉的长度及角度，术中尽量获得切线位透视图像进行评估；（4）术中使用导丝、钢丝、线缆、测深器等尖锐器械时，应绝对仔细谨慎；（5）综合考虑患者的年龄、血管条件、实验室检验结果等情况，给予个体化抗凝方案，定期复查下肢深静脉彩超及血凝分析，及时调整抗凝药物用量。
2018年，Zhang等［3］报道了4例髋部骨折术后动脉损伤的病例，其中2例与术中导丝误伤动脉有关，1例是因为手术后小转子骨折碎片移位导致动脉损伤。1例是因为在钢板远端孔位置钻孔时钻头穿透过深造成了动脉损伤。2008年，Rajaesparan等［13］报道1例81岁股骨粗隆间骨折患者，闭合复位髓内钉固定术后4周超声检查显示患侧大腿内巨大多房性血肿，DSA发现股深动脉分支出血，用弹簧圈栓塞假性动脉瘤；因此，作者指出，在远端锁钉处钻孔时，应该完全分离软组织直至骨面，否则套筒无法紧贴骨面，钻头钻孔时会搅动牵拉软组织并撕裂血管。由于不规范或暴力使用钻头、导丝、测深器等尖锐器械导致动脉损伤的报道较多，这提示术者在使用尖锐器械的手术步骤中，应规范使用、谨慎操作。
2016年，Neubauer等［14］检索英国和德国关于股骨近端骨折术后动脉并发症的文献进行分析，最终共纳入62例患者，其中，医源性动脉损伤43例，骨折碎片引起的动脉损伤11例，未报道损伤原因8例。损伤位置大多位于股深动脉系统（57/62）。2015年，Barquet等［15］对160篇文章中提及的182例股骨近端骨折内固定术后动脉损伤病例进行分析，结果显示：股深动脉及其分支损伤率高（78.31%），股浅动脉损伤率次之（10.84%），其他动脉损伤率低。股深动脉系统损伤的报道相对较多，术者应熟悉局部解剖、准确判断手术器械及螺纹钉与动脉的位置关系。
股骨近端骨折并发血管损伤症状可能出现于创伤后、手术中或术后康复期间。静脉损伤会在局部形成弥漫性血肿［16］，可表现为患肢肿胀，伴有静脉回流受阻症状。术中发生动脉损伤直接表现为活动性出血，血压下降，甚至出现休克；在闭合状态下动脉受损，因为动脉位置较深，周围有软组织包裹，从动脉破口流失的血液集中在破口周围形成血肿，血肿边缘逐渐机化形成外壁，血肿腔内仍与动脉管腔相通，进而形成假性动脉瘤。浅表假性动脉瘤表现为可触及搏动的肿块，而深部假性动脉瘤可能没有明显的症状或体征，进一步的影像学检查十分必要［17］。巨大的假性动脉瘤临床表现为压迫性疼痛和神经功能缺损，假性动脉瘤破裂时，患者可能出现危及生命的出血和低血容量性休克［18］。患肢远端正常的动脉搏动并不能够排除动脉损伤［2］。患肢肿胀和难以纠正的贫血是动脉损伤后具有提示性的表现，可伴有血压下降、心动过速等失血症状和疼痛。然而，骨折患者普遍存在疼痛、肿胀及贫血等症状，这会增加临床医师对动脉损伤的判断难度，延误诊治甚至漏诊。因此，对于动脉损伤这一并发症，临床医师要心中有数、高度警惕。
彩色多普勒超声因简捷、安全、无创、准确等优点，在诊断动脉损伤后假性动脉瘤时可作为首选检查项目。超声检查假性动脉瘤时典型表现是：典型的收缩期和舒张期双向频谱，瘤腔内呈涡流或旋转的血流信号，表现为一半为红色而另一半为蓝色［19］。在超声引导下可进行压迫及凝血酶注射治疗假性动脉瘤。但是，超声不能提供损伤血管精确的解剖学位置信息，动脉瘤位置深，探测难度增加，医师的经验及探测手法很重要。
CTA技术无创、迅速、精确、直观，诊断动脉损伤的敏感度为96.2%，特异度为99.2%，可以从多个角度显示血管的解剖学形态，同时显示动脉周围结构的情况，为临床医师制定治疗策略提供参考［20］。血管损伤的CTA表现有：动脉壁不连续，对比剂从动脉壁的破损处流出继而充盈聚集在血肿腔内，血管腔受到血肿压迫变窄变细［21］。血肿邻近的金属假体对CTA检查的效果有一定影响，且对比剂不宜应用于肾功能不全的患者。
DSA最大的优势是在确定动脉损伤位置的同时可进行介入治疗，是目前公认的诊断血管损伤的金标准，但是该技术检查费用昂贵，实施步骤复杂，且为有创操作。典型征象为对比剂外溢，并在其他血管分支对比剂影像消失后仍然存在。少量活动性出血表现为形状不规则的散在点状对比剂浓聚，较大量的活动性出血表现为对比剂由某个血管分支向外呈云雾状扩散。
股骨近端骨折以中老年患者居多，具体的治疗方案应结合患者的基本情况、动脉损伤的位置和严重程度，以及手术团队的技术条件等情况慎重决定。一般来说，小血肿可以保守治疗，包括休息、冰敷、压迫和抬高［22］。部分假性动脉瘤可以自然消失，尤其是直径<2.54 cm和瘤颈直径<1.00 cm的假性动脉瘤［23］。对于复杂的假性动脉瘤，如具有明显的神经压迫症状、皮肤受压缺血性改变、动脉瘤破裂、肢体缺血和动脉瘤颈部短而宽，以及其他方式不能消除的动脉瘤，才进行外科手术治疗［24］。
超声引导下压迫和注射凝血酶在临床治疗假性动脉瘤时较为常用。超声引导下压迫操作方便、价廉、安全性高，但是压迫时患者疼痛难耐，压迫时间较长，且有复发风险。超声引导下注射凝血酶较为高效，但是注射凝血酶的剂量可能难以准确把握［25］，有血栓形成及栓塞风险［26］；若动脉瘤位置较深，准确穿刺难度较大。对于肾功能差而不能耐受对比剂的患者而言，超声引导下压迫或凝血酶注射是良好的选择。
2019年，Rashaideh等［24］认为压迫和凝血酶注射都是安全有效的，但注射凝血酶治疗成功率更高、总费用更低、复发率更小。Ehieli等［27］认为超声引导下凝血酶注射技术成功率较高、疗效较好；影像学因素或术前实验室检验值和抗血小板治疗与技术失败无关，但抗凝治疗与技术失败相关。
手术治疗可以快速关闭血管破口，减轻血肿张力，更加积极主动地为患者良好预后创造有利条件，最大限度避免患者出现持续失血或假性动脉瘤破裂导致休克，动脉瘤压力过大导致骨筋膜室综合征，以及神经功能受损等临床不良事件。手术治疗包括介入手术治疗和切开手术治疗。
血管介入弹簧圈栓塞或支架植入封闭血管破口是临床常用方法。动脉栓塞创伤小、效果可靠、患者术后康复快。在股浅动脉未闭的情况下，股深动脉主干或其分支的栓塞是首选的治疗方法［28］。如果股浅动脉闭塞，股深动脉栓塞可能会导致肢体远端缺血，支架植入在修补血管壁破口的同时还保证了血管的通畅性，为解决这一问题提供了新的思路；但是，支架的费用高昂，限制了其在临床工作中的广泛应用。
2019年，Arbeloa-Gutierrez等［29］报道了1例80岁的股骨粗隆间骨折患者，闭合复位内固定术后1个月，移位的小转子损伤了旋股外侧动脉，引发出血并形成假性动脉瘤，在旋股外侧动脉破口远端采用2个弹簧圈栓塞、近端用液体栓塞剂栓塞，但没有切除移位的小转子，最终结果满意；作者指出，介入治疗后无需切除小转子，效果良好。
2018年，Pandey等［30］报道了1例85岁股骨粗隆间骨折患者，动力髋螺钉内固定术后6个月因股深动脉分支假性动脉瘤形成接受介入治疗，对载瘤动脉在假性动脉瘤的远端和近端均用弹簧圈栓塞，随访结果证实假性动脉瘤完全血栓形成；作者指出，股深动脉侧支供血充足，必须对假性动脉瘤的近端和远端供血动脉都进行栓塞，使其完全脱离循环。
2011年，Kouvelos等［31］报道了3例股深动脉假性动脉瘤，并应用支架植入术成功治愈；作者指出，如果患者病情相对稳定，没有动脉瘤压迫问题，支架植入是恰当的治疗，为了防止过度的支架植入并且尽可能减少股深动脉分支的栓塞，较短、较少支架精确放置技术非常重要。
切开手术治疗主要是为了结扎出血血管、电凝止血、清除血肿、解除压迫。但是第一次手术后局部解剖结构已经有所变化，动脉断端不易找到，切开清除血肿、探查寻找动脉断端的同时也会造成血液的进一步丢失，手术难度和风险较大。因此，准确评估患者手术耐受力和严格遵守切开手术指征非常必要。
2010年，Chan等［32］报道了1例83岁股骨粗隆间骨折患者，动力髋螺钉内固定术后第23天，患肢剧烈肿胀、皮肤张力大，血红蛋白水平下降（由85 g/L降至60 g/L）明显，彩色多普勒超声和CTA检查发现，在股深动脉系统形成30 cm×6 cm大小的假性动脉瘤，为避免出现骨筋膜室综合征，紧急切开减压，清除血肿，切除假性动脉瘤；作者认为在患者血流动力学不稳定、大血肿导致骨筋膜室综合征、栓塞不能有效降低骨筋膜室压力时，血肿切除术是更合适的治疗方法。
2019年，严朝浪等［9］报道2例股骨粗隆下骨折患者，在内固定术中，在臀肌粗线区域操作时不慎损伤股深动脉，当即出现活动性出血。作者认为：股深动脉在小转子下方4~6 cm处发出第1穿动脉，在此处操作时应轻柔谨慎，应直接从骨膜下方分离软组织。股深动脉第1穿动脉损伤后可行缝扎止血，但是在寻找并缝扎动脉断端过程中失血较多，在高龄患者中，考虑患者手术耐受能力较差，可以直接把纱布暂时放在伤口里面进行压迫止血，利用经皮介入技术栓塞出血动脉后再取出纱布，最大限度保证患者生命安全。
2014年，李梦男［33］报道了2例股骨粗隆间骨折合并股深动脉系统损伤的病例，其中1例是83岁女性右股骨粗隆间骨折患者（EvenⅠ型），闭合复位髓内钉内固定术后第7天患肢出现进行性疼痛、肿胀，CTA发现第2穿动脉末端活动性出血，予以右侧股深动脉主干栓塞。作者说明术中不慎将钻头过度深入到股骨近端后方损伤了动脉。因患肢肿胀明显，为防止骨筋膜室综合征，栓塞股深动脉后行大腿深筋膜切开减张术但是未清除血肿，皮肤切口部分缝合并在减张术后第7天行延迟一期缝合，术后5个月患者可持扶助行器下地行走。另1例是79岁女性左股骨粗隆间骨折患者（EvenⅠ型），骨折后第4天行闭合复位髓内钉内固定术，在大粗隆下方切口时手术刀过度深入到股骨近端后方，损伤股深动脉第2穿支末端，切口内即刻出现活动性出血，扩大切口后直视下找到第2穿支动脉并成功结扎止血。作者认为：股深动脉损伤早期诊治预后良好；股浅动脉通畅时栓塞股深动脉主干是安全可行的方案，但是当股浅动脉狭窄甚至闭塞时，股深动脉主干栓塞要谨慎，必要时可超选择栓塞出血小动脉，尽量减少栓塞的区域，以免影响患肢的血液供应。
股骨近端骨折术中和术后动脉损伤是一种少见而严重的并发症。动脉损伤的位置多数位于股深动脉系统。多数因医源性操作导致，尤其在使用钻头、螺纹钉、导丝、测深器、手术刀等尖锐器械的手术步骤中常见。临床医师对该并发症应提高警惕，彩超、CTA及DSA对明确诊断十分重要。具体治疗方案应结合损伤位置、病情严重程度、患者基本状态及手术团队的技术条件等情况慎重制定。经皮介入治疗可以有效控制出血，切开清除血肿能够完全解除压迫，必要时二者同时应用更为安全有效。针对现有的手术方式中容易出现动脉损伤的手术器械和操作步骤进行优化、对治疗动脉损伤的办法进行改良是股骨近端骨折术中及术后动脉损伤的研究方向。未来的手术器械设计及手术操作步骤应更加注重预防动脉损伤的发生，介入器材的性能、价格应更加利于患者接受。
所有作者声明不存在利益冲突
