王倩; 凌云志; 孙宜云; 杨栋栋; 李芷依; 高兴悦; 谢亚琼

doi:10.3760/cma.j.cn101202-20211028-00306

点赞 0
分享 0
收藏 0
纠错

• 临床研究 •

腘动脉与后膝关节囊间隙联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法在老年患者全膝关节置换术中的应用效果观察

中华解剖与临床杂志, 2022,27(5) : 324-330. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20211028-00306

摘要

目的

探讨超声引导下腘动脉与后膝关节囊间隙（IPACK）联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法在老年患者全膝关节置换术（TKA）中的应用效果。

方法

前瞻性随机对照研究。纳入2020年10月—2021年9月蚌埠医学院第一附属医院60例择期行单侧TKA的老年患者，其中男19例、女41例，年龄60～85（69.0±6.1）岁。按照数字表法将患者随机分为3组，每组20例：IPACK联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法为A组，坐骨神经联合股神经及股外侧皮神经阻滞组为B组，单纯全身麻醉为对照组。观测指标：（1）比较患者年龄、性别、体质量指数、麻醉前生命体征（平均动脉压、心率、外科容积指数）等基线资料；（2）比较患者术中的生命体征变化；（3）比较患者术前和术后24 h炎性因子白细胞介素（IL）-1β、C反应蛋白（CRP）浓度；（4）比较患者术后6、12、24和48 h运动及静息数字评价量表（NRS）疼痛评分；（5）比较患者术后首次自主下床活动时间、术后住院时间，以及术后12、24和48 h膝关节活动度；（6）比较患者术后一般临床情况（苏醒时间、拔管时间、瑞芬太尼用量）、镇痛泵按压次数、镇痛的补救率及相关不良反应（恶心呕吐、嗜睡、心动过缓）的发生情况。

结果

（1）3组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。（2）术中切皮、扩髓及手术结束时，A、B组的平均动脉压、心率、外科容积指数均低于对照组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。（3）患者术后24 h的IL-1β、CRP浓度对照组均高于A、B组（P值均<0.05），A组与B组比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。（4）术后6、12、24、48 h，A、B组静息及运动NRS疼痛评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。（5）术后12、24、48 h，A组患者的膝关节活动度（38.4°±8.9°、67.4°±8.2°、82.1°±8.8°）明显大于B组（29.5°±9.6°、61.3°±7.1°、72.3°±7.1°）和对照组（30.8°±6.8°、59.9°±7.6°、69.2°±7.4°），差异均有统计学意义（F=6.27、5.45、14.73，P值均<0.05），B组与对照之间差异均无统计学意义（P值均>0.05）；术后住院时间和首次自主下床活动时间A组最短，为（27.0±5.8）h、（3.8±0.8）d，对照组为（39.6±6.4）h、（4.6±0.9）d，B组为（47.7±4.0）h、（5.2±0.8）d，差异均有统计学意义（F=71.33、11.71，P值均<0.001）。（6）A、B组的苏醒时间、拔管时间及瑞芬太尼用量、术后镇痛补救与不良反应均低于对照组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）；A、B组比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。

结论

老年患者TKA行IPACK联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法，术中及术后患者镇痛效果较好，住院时间短，运动功能干扰小，对TKA后老年患者的早期功能锻炼起到一定的积极作用。

引用本文: 王倩, 凌云志, 孙宜云, 等. 腘动脉与后膝关节囊间隙联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法在老年患者全膝关节置换术中的应用效果观察 [J] . 中华解剖与临床杂志, 2022, 27(5) : 324-330. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20211028-00306.

参考文献导出: Endnote NoteExpress RefWorks NoteFirst 医学文献王

扫描看全文

正文

作者信息

基金 0 关键词 0

English Abstract

阅读 0 评论 0

相关资源

引用 | 论文 | 视频

版权归中华医学会所有。

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。

除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。

膝关节骨关节炎是老年患者中最常见的关节疾病，据统计，全世界范围内在65岁以上的人群中约有1/3患此疾病^［1］。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是膝关节骨关节炎终期治疗的有效手段，然而，术后的疼痛却是影响患者康复的一个重要因素，常造成术后住院时间的延长和患者疗效不满意^{［2, 3, 4］}。TKA患者的术后疼痛管理需要采取多模式的方法，区域麻醉是其中持续快速发展的一个亚专业^［5］。Terkawi等^［6］对12 530例TKA患者的Meta分析显示，控制TKA术后疼痛的方法中，多模式的区域神经阻滞镇痛比单纯的关节周围浸润或硬膜外阻滞镇痛更有效。其中，股神经、坐骨神经阻滞联合使用可有效控制术后疼痛、限制阿片药物使用、提高术后活动距离，但同时也会延迟患者在TKA术后的早期功能锻炼直到运动功能阻滞消失。最近有研究证实，一种新的超声引导神经阻滞，即针对腘动脉和后膝关节囊间隙（interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee，IPACK）阻滞，能够提供膝关节后方镇痛且不减弱下肢肌力，不会影响膝关节活动，可改善膝关节的功能，促进快速康复^{［7, 8, 9］}，其缺点是不能很好地控制膝关节前方的疼痛。然而，膝关节周围局部注射，即“鸡尾酒”疗法，能有效缓解膝关节前方疼痛，隐神经阻滞可缓解膝关节侧方的疼痛，且以上操作都不影响膝关节运动功能。因此，本研究尝试将这几种阻滞方法联合应用，探讨IPACK联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法在老年患者TKA中的应用效果，以寻求更为完善的镇痛组合方式。

1　资料与方法

1.1　纳入与排除标准

纳入标准：（1）择期行单侧TKA，年龄≥60岁；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：（1）因严重呼吸、循环系统等疾病而无法提供知情同意；（2）患者有可能干扰评估的认知或精神病史；（3）有凝血功能障碍、穿刺部位感染、下肢神经病变或神经缺陷等周围神经阻滞禁忌证，以及对局部麻醉药物或多模式镇痛方案的任何成分过敏或不耐受；（4）BMI大于30 kg/m²；（5）存在慢性疼痛或使用阿片药物≥3个月/剂量≥60 mg/d。

1.2　一般资料

前瞻性随机对照研究。纳入2020年10月—2021年9月在蚌埠医学院第一附属医院择期行单侧TKA手术的老年患者60例。其中男19例、女41例，年龄60～85（69.0±6.1）岁。按数字表法将患者随机分为3组，每组20例：A组，超声引导下IPACK联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法；B组，股神经联合股外侧皮神经及坐骨神经阻滞组；对照组，单纯全身麻醉。本研究获得蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准（伦科批字［2021］第140号），患者或家属签署相关知情同意书。

1.3　术前处理

对患者术前宣教培训相关数字评价量表（numerical rating scale，NRS）疼痛评分标准^［10］。进入手术室后，建立静脉通路，系统完成生命体征监测，包括血压、心电图及血氧饱和度（sproportion of oxygen saturation，SpO₂）、外科容积指数（surgical pleth index，SPI）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）。

1.4　术前神经阻滞方法

A、B组均在麻醉前完成神经阻滞。由同一位神经阻滞技术娴熟的麻醉医师在超声引导可视下完成操作。对照组单纯全身麻醉，不做神经阻滞。

1.4.1　IPACK联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法

IPACK阻滞：患者俯卧位。将高频线阵探头（索诺声便携式彩超M-TURB&S-Series，美国）包裹消毒后，沿腘窝处开始，向股骨近端缓慢移动探头直至内外侧髁声像消失，超声下识别出股骨、腘动脉、胫骨神经、腓总神经等结构后，使用腰麻针平面内法进针，当针尖到达腘动脉与股骨之间时，回抽无血，注射0.33％罗哌卡因20 mL^［11］。隐神经阻滞：患者平卧位，探头置于大腿中段内侧，识别股动脉后向远端移动探头，到缝匠肌出现，此时动脉旁边的“蜂窝样”结构即为隐神经，神经阻滞针靠近隐神经时，回抽无血后注0.33%罗哌卡因10 mL。“鸡尾酒”疗法：在膝关节假体置入前后，用0.25%的罗哌卡因40 mL，系统地注射到膝关节周围的组织中。

1.4.2　股神经联合股外侧皮神经及坐骨神经阻滞

患者平卧位。在前路于腹股沟区行股神经阻滞，超声下识别股动脉、股静脉、股神经后，注入0.5%的罗哌卡因15 mL于股神经附近，边回抽边注射确认未注入血管。向外侧滑动探头，沿腹股沟折痕识别缝匠肌与阔筋膜张肌交界处的股外侧皮神经，从外侧向内侧平面进针，注射0.5%罗哌卡因5 mL。在腘窝处行坐骨神经阻滞，高频探头置于腘窝处，识别腘动脉、静脉、胫神经、腓总神经等结构后向上移动探头，确认安全后于坐骨神经一侧注入0.5%罗哌卡因20 mL。

1.5　麻醉方法

完成神经阻滞后30 min，采用温度法测定阻滞效果^［12］，神经阻滞有效后，所有患者实施静吸复合全身麻醉。

麻醉诱导：常规诱导，依次静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg行麻醉诱导。肌松满意后插入喉罩，连接麻醉机，设置容量控制通气模式，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/分钟，根据呼吸末二氧化碳浓度调节通气设置。

麻醉维持：术中麻醉维持采用静脉麻醉和吸入麻醉复合的方式。首先静脉泵入右美托咪定1 μg·kg^-1·h^-1 10 min，再改为0.4 μg·kg^-1·h^-1维持量，同时持续泵入丙泊酚4～6 mg·kg^-1·h^-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg^-1·min，吸入1%～2%七氟烷，根据手术时间间断静脉注射罗库溴铵。手术过程中根据BIS监测值（维持在50±5）调节麻醉药物。

1.6　术后镇痛

3组患者术后均行静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）：总量100 mL，包括地佐辛10 mg、舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼8 mg，设置背景剂量2 mL/h，PCIA剂量2 mL，锁定时间30 min。当患者疼痛NRS评分≥4分启动补救治疗，按压镇痛泵后疼痛仍未明显减轻时，静脉给予氟比洛芬酯50 mg。

1.7　观察指标

（1）比较患者年龄、性别、BMI、麻醉前生命体征（平均动脉压、心率、SPI）等基线资料；（2）比较患者术中各时间点（切开皮肤、扩髓、手术结束）生命体征变化；（3）术前和术后24 h炎性因子IL-1β、CRP浓度；（4）术后6、12、24和48 h运动及静息时NRS疼痛评分；（5）患者术后首次自主下床活动时间、术后住院时间，以及术后12、24和48 h膝关节活动度；（6）患者术后一般临床情况（苏醒时间、拔管时间、瑞芬太尼用量）、镇痛泵有效按压次数、镇痛的补救及相关不良反应（恶心呕吐、嗜睡、心动过缓）的发生情况。

1.8　统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件分析数据。服从正态分布的计量资料以 $\bar{x}$ ±s表示，多组间比较采用方差分析；偏态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示，采用非参数秩和检验分析。分类资料比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　患者基线资料比较

3组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P值均>0.05），见表1。

点击查看表格

表1

不同镇痛法全膝关节置换术患者临床基线资料比较

表1

不同镇痛法全膝关节置换术患者临床基线资料比较

组别	例数	男/女（例）	年龄（岁， $\bar{x}$ ±s）	BMI（kg/m²， $\bar{x}$ ±s）
A组	20	6/14	67.7±5.5	23.4±2.1
B组	20	5/15	70.1±5.9	24.0±2.1
对照组	20	8/12	69.3±6.9	24.1±1.9
统计值		χ²=1.08	F=0.76	F=0.66
P值		0.583	0.471	0.522

注：A组为腘动脉和后膝关节囊间隙联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法；B组为坐骨神经联合股神经及股外侧皮神经阻滞组；对照组为单纯全身麻醉；BMI为体质量指数

2.2　生命体征比较

术中切开皮肤、扩髓及手术结束时，对照组的平均动脉压、心率、SPI均高于A组和B组，差异均有统计学意义（P值均<0.05），A、B两组之间比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表2。

点击查看表格

表2

不同镇痛法全膝关节置换术患者不同时间的生命体征指标比较( $\bar{x}$ ±s)

表2

不同镇痛法全膝关节置换术患者不同时间的生命体征指标比较( $\bar{x}$ ±s)

组别	例数	麻醉前	切开皮肤	扩髓	手术结束
心率（次/分）
A组	20	65.7±5.9	65.4±5	65.4±5.6	62.7±5.7
B组	20	68.6±7.5	63.9±4.1	62.5±5.5	61.0±4.5
对照组	20	67.5±6.3	69.9±4.1^ab	69.1±4.6^ab	69.4±5.3^ab
F值		1.01	9.70	7.95	14.51
P值		0.372	<0.001	0.001	<0.001
MAP（mmHg）
A组	20	90.4±10.2	69.9±6.8	72.0±7.31	63.7±4.6
B组	20	90.0±9.9	67.3±5.7	69.9±6.7	64.0±5.3
对照组	20	88.1±7.9	75.5±7.4^ab	79.6±4.8^ab	69.7±4.6^ab
F值		0.34	7.78	12.74	9.70
P值		0.710	0.001	<0.001	<0.001
SPI
A组	20	60.6±9.6	52.7±6.5	52.9±4.9	51.0±6.7
B组	20	61.1±7.5	49.0±5.8	51.2±6.9	54.9±8.5
对照组	20	61.8±6.3	58.4±6.3^ab	61.4±6.8^ab	61.9±7.6^ab
F值		0.12	11.41	14.85	10.17
P值		0.900	<0.001	<0.001	<0.001

注：A组为腘动脉和后膝关节囊间隙联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法；B组为坐骨神经联合股神经及股外侧皮神经阻滞组；对照组为单纯全身麻醉；MAP为平均动脉压；SPI为外科容积指数；^a与A组比较，P<0.05；^b与B组比较，P<0.05

2.3　炎性指标的比较

3组患者术前血清炎性因子IL-1β、CRP浓度比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。在术后24 h时3组患者均较术前明显升高，对照组高于A、B组，差异均有统计学意义（P值均<0.05），A、B组间差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表3。

点击查看表格

表3

不同镇痛法全膝关节置换术患者不同时间炎症因子水平的比较( $\bar{x}$ ±s)

表3

不同镇痛法全膝关节置换术患者不同时间炎症因子水平的比较( $\bar{x}$ ±s)

组别	例数	IL-1β（ng/mL）		CRP（mg/L）
组别	例数	术前	术后24 h	术前	术后24 h
A组	20	198.8±35.6	277.2±58.1	1.4±0.8	26.6±9.5
B组	20	188.8±28.3	276.2±55.8	1.4±1.0	25.1±9.0
对照组	20	191.8±26.4	342.4±65.8^ab	1.5±1.3	42.6±14.7^ab
F值		0.57	7.95	0.13	14.36
P值		0.571	0.001	0.875	<0.001

注：A组为腘动脉和后膝关节囊间隙联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法；B组为坐骨神经联合股神经及股外侧皮神经阻滞组；对照组为单纯全身麻醉；CRP为C反应蛋白；IL-1β为白细胞介素-1β；^a与A组比较，P<0.05；^b与B组比较，P<0.05

2.4　术后疼痛比较

术后各时间点A、B组静息及运动NRS疼痛评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。A组与B组比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表4。

点击查看表格

表4

不同镇痛法全膝置换患者术后静息和运动NRS疼痛评分的比较(分， $\bar{x}$ ±s)

表4

不同镇痛法全膝置换患者术后静息和运动NRS疼痛评分的比较(分， $\bar{x}$ ±s)

组别	例数	术后6 h	术后12 h	术后24 h	术后48 h
静息状态
A组	20	0.9±0.7	1.6±0.9	2.1±0.7	1.6±0.8
B组	20	0.8±0.6	1.3±0.9	2.0±0.6	1.6±1.0
对照组	20	1.9±0.6^ab	2.7±0.8^ab	3.2±0.7^ab	2.4±0.8^ab
F值		16.55	12.59	17.43	5.17
P值		<0.001	<0.001	<0.001	0.009
运动状态
A组	20	1.7±0.9	2.4±0.8	2.6±0.7	1.6±0.5
B组	20	1.7±0.9	2.3±0.8	2.5±0.8	1.9±0.7
对照组	20	3.0±0.7^ab	3.3±0.8^ab	3.5±0.9^ab	2.6±0.8^ab
F值		13.84	9.68	8.96	8.87
P值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

注：A组为腘动脉和后膝关节囊间隙联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法；B组为坐骨神经联合股神经及股外侧皮神经阻滞组；对照组为单纯全身麻醉；NRS为数字评分量表；^a与A组比较，P<0.05；^b与B组比较，P<0.05

2.5　膝关节功能恢复的比较

3组患者的首次下床时间及术后住院时间：A组最短，对照组其次，B组最长，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。术后12、24和48 h膝关节活动度：A组明显大于B组和对照组，差异均有统计学意义（P值均<0.05），B组与对照之间差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表5。

点击查看表格

表5

不同镇痛法全膝置换患者术后膝关节不同时间段膝关节活动度、首次下床活动时间、术后住院时间比较( $\bar{x}$ ±s)

表5

不同镇痛法全膝置换患者术后膝关节不同时间段膝关节活动度、首次下床活动时间、术后住院时间比较( $\bar{x}$ ±s)

组别	例数	关节活动度（°）			首次下床活动时间（h）	术后住院时间（d）
组别	例数	术后12 h	术后24 h	术后48 h	首次下床活动时间（h）	术后住院时间（d）
A组	20	38.4±8.9	67.4±8.2	82.1±8.8	27.0±5.8	3.8±0.8
B组	20	29.5±9.6^a	61.3±7.1^a	72.3±7.1^a	47.7±4.0^a	5.2±0.8^a
对照组	20	30.8±6.8^a	59.9±7.6^a	69.2±7.4^a	39.6±6.4^ab	4.6±0.9^ab
F值		6.27	5.45	14.73	71.33	11.71
P值		0.003	0.007	<0.001	<0.001	<0.001

注：A组为腘动脉和后膝关节囊间隙联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法；B组为坐骨神经联合股神经及股外侧皮神经阻滞组；对照组为单纯全身麻醉；^a与A组比较，P<0.05；^b与B组比较，P<0.05

2.6　术后一般临床指标及术后镇痛与不良反应发生情况

A、B组患者麻醉后的苏醒时间、拔管时间、瑞芬太尼用量、镇痛泵按压次数、镇痛补救及补救药物的剂量、不良反应发生情况均低于对照组，差异均有统计学意义（P值均<0.05），A、B组比较差异均无统计学意义（P值均<0.05）。见表6。

点击查看表格

表6

不同镇痛法全膝置换患者术后一般临床情况与术后不良反应及镇痛补救情况的比较( $\bar{x}$ ±s)

表6

不同镇痛法全膝置换患者术后一般临床情况与术后不良反应及镇痛补救情况的比较( $\bar{x}$ ±s)

组别	例数	苏醒时间（min， $\bar{x}$ ±s）	拔管时间（min， $\bar{x}$ ±s）	瑞芬太尼用量（μg， $\bar{x}$ ±s）	镇痛泵按压（次， $\bar{x}$ ±s）	氟比洛芬酯用量（mg， $\bar{x}$ ±s）	不良反应（例）	镇痛补救（例）
A组	20	13.9±2.5	15.6±2.1	282±90.5	0.0（0，1）	0.0（0，0）	4	4
B组	20	14.5±2.7	15.9±2.4	278±89.1	0.0（0，0.5）	0.0（0，25）	2	5
对照组	20	18.5±3^ab	20.5±2.9^ab	346±86.1^ab	2.0（0，2）^ab	50.0（0，100）^ab	10^ab	12^ab
统计值		F=16.37	F=23.47	F=3.71	H=8.79	H=8.73	χ²=7.54	χ²=8.35
P值		0.000	0.000	0.031	0.012	0.013	0.023	0.015

注：A组为腘动脉和后膝关节囊间隙联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法；B组为坐骨神经联合股神经及股外侧皮神经阻滞组；对照组为单纯全身麻醉；MAP为平均动脉压；HR为心率；SPI为外科容积指数；^a与A组比较，P<0.05；^b与B组比较，P<0.05

3　讨论

TKA术后的快速康复得益于完善的术后镇痛和早期的功能锻炼。改善镇痛方式，减少下肢无力、去阿片化，是未来TKA术后镇痛发展的重点^{［13, 14］}。本研究将IPACK联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法结合应用于老年TKA患者，此组合式镇痛可以基本覆盖整个膝关节，并且减少对TKA术后运动功能的影响。IPACK阻滞技术是把局部麻醉药物注射到腘动脉与关节囊之间，以阻滞膝关节后腘窝丛，主要包括胫神经/坐骨神经关节支和闭孔神经后支，缓解膝关节后方疼痛^{［11，15］}。隐神经在膝关节内侧向足侧行走，分出的髌支向膝关节内侧提供感觉支是纯感觉神经，阻滞隐神经不会对股四头肌肌力产生影响^［16］。因此，TKA患者阻滞隐神经可以减轻膝关节内侧的疼痛。“鸡尾酒”的基本成分通常是一种局部麻醉药物与阿片类、神经递质和非甾体类药物的混合物，以进一步降低疼痛水平和术后吗啡需求量^［17］。但是，膝关节“鸡尾酒”注射很难渗透到膝关节后部，而且膝关节后部又是常见的术后疼痛区域，因此，联合IPACK能弥补膝关节后方镇痛的不足。

本研究结果显示，患者在手术切开皮肤、扩髓刺激和手术结束时，A、B组患者平均动脉压、心率、SPI与对照组相比，数值更低，说明神经阻滞组术中及术后的血流动力学波动性更小、镇痛更合适。SPI是一种监测全身麻醉下痛觉-抗痛感觉平衡的工具^［18］，其范围0～100，数值越大代表应激水平越高。实施神经阻滞组患者（A、B组）的镇痛效果强，手术带来的应激反应更低，这在术后炎症因子方面也有体现：3组患者术后24 h时IL-1β、CRP水平均升高，但对照组的升高程度最大。在术后各时间点A、B组的运动及静息NRS疼痛评分均低于对照组，且术中瑞芬太尼用量及术后镇痛补救病例、补救药物剂量、镇痛泵按压次数也均低于对照组。以上的结果提示，采用神经阻滞的多模式镇痛方案能提供合适的镇痛效果，减少阿片类药物的使用，减轻患者术后早期功能锻炼时的痛苦，有利于术后快速康复。本研究的结果中，在膝关节的功能恢复方面，A组膝关节活动度在3组中是最大的，且术后首次下床活动时间及术后住院时间最短。Kampitak等^［15］的研究结果提示，与单纯隐神经加关节周围局部注射相比，隐神经联合IPACK阻滞及关节周围局部注射在TKA中应用的术后第1天最长行走距离明显更长。本研究中A组患者在改善膝关节即时功能方面同样明显优于B组和对照组。由于A、B组神经阻滞的患者术中及术后阿片类药物使用少，术后镇痛补救药物使用剂量也少，所以术后患者苏醒更快，恶心呕吐、嗜睡等不良反应也低于对照组。

减少住院时间、降低医疗保健成本是术后加速康复（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）的宗旨之一。本研究结果提示，联合使用IPACK和隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法的镇痛方式可以让患者在疼痛缓解后早期下床活动，减少术后住院时间，有望成为TKA患者术后镇痛的新选择；此外，该镇痛方式在可改善术后即时运动功能和缩短住院时间方面，与Vichainarong等^［19］在TKA中应用持续收肌管阻滞联合“鸡尾酒”疗法及IPACK阻滞的研究结果一致。随着对ERAS推广应用，多模式疼痛管理方案的益处得到了增强，ERAS将多模式疼痛管理方案、多学科团队方法应用于患者的护理、术前风险分层和术后早期功能恢复，以优化术后生理恢复^［20］。保留运动功能的神经阻滞，如IPACK阻滞、关节周围注射浸润、收肌管阻滞、闭孔神经阻滞等，有益于ERAS的实现，而不同镇痛方式的组合可能成为进一步的研究课题^［21］。

综上，IPACK联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法能提供良好的TKA术中与术后镇痛，减少阿片类药物用量，减少应激反应，术中血流动力学波动性小，术后运动功能的恢复早，住院时间短，加速患者康复，是一种较好的多模式镇痛方案。由于本研究纳入的样本量较少，未观察到阻滞引起的术后跌倒的情况，下一步需要扩大样本量，进一步观察和验证IPACK的合适注射药物剂量与浓度。

利益冲突

所有作者声明不存在利益冲突

参考文献

[1]

HawkerGA. Osteoarthritis is a serious disease[J]. Clin Exp Rheumatol, 2019, 37 (Suppl 120):S3-S6.

[2]

PriceAJ, AlvandA, TroelsenA, et al. Knee replacement[J]. Lancet, 2018, 392(10158):1672-1682.DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32344-4.

[3]

KohJC, SongY, KimSY, et al. Postoperative pain and patient-controlled epidural analgesia-related adverse effects in young and elderly patients: a retrospective analysis of 2,435 patients[J].J Pain Res, 2017, 10: 897-904.DOI: 10.2147/JPR.S133235.

[4]

EcclesCJ, SwiergoszAM, SmithAF, et al. Decreased opioid consumption and length of stay using an IPACK and adductor canal nerve block following total knee arthroplasty[J]. J Knee Surg, 2021,34(7):705-711. DOI: 10.1055/s-0039-1700840.

[5]

KandarianBS, ElkassabanyNM, TamboliM, et al. Updates on multimodal analgesia and regional anesthesia for total knee arthroplasty patients[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2019, 33(1): 111-123.DOI: 10.1016/j.bpa.2019.02.004.

[6]

TerkawiAS, MavridisD, SesslerDI, et al. Pain management modalities after total knee arthroplasty: a network meta-analysis of 170 randomized controlled trials[J]. Anesthesiology, 2017,126(5):923-937. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001607.

[7]

ThobhaniS, ScalercioL, ElliottCE, et al. Novel regional techniques for total knee arthroplasty promote reduced hospital length of stay: an analysis of 106 patients[J]. Ochsner J, 2017,17(3):233-238.

[8]

李敏, 陈鹭, 吴黄辉, 等. 收肌管联合IPACK阻滞用于全膝关节置换术后多模式镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志,2019,39(5):574-577. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2019.05.017.

LiM, ChenL, WuHH, et al. Efficacy of adductor canal combined with IPACK block for multimodal analgesia after total knee arthroplasty[J]. Chin J Anesthesiol,2019,39(5):574-577. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2019.05.017.

[9]

KimDH, BeatheJC, LinY, et al. Addition of infiltration between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee and adductor canal block to periarticular injection enhances postoperative pain control in total knee arthroplasty: a randomized controlled trial[J]. Anesth Analg, 2019,129(2):526-535. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003794.

[10]

KarciogluO, TopacogluH, DikmeO, et al. A systematic review of the pain scales in adults: which to use?[J]. Am J Emerg Med, 2018,36(4):707-714. DOI: 10.1016/j.ajem.2018.01.008.

[11]

TranJ, PengP, GofeldM, et al. Anatomical study of the innervation of posterior knee joint capsule: implication for image-guided intervention[J]. Reg Anesth Pain Med, 2019,44(2):234-238. DOI: 10.1136/rapm-2018-000015.

[12]

HermannsH, WerdehausenR, HollmannMW, et al. Assessment of skin temperature during regional anaesthesia-what the anaesthesiologist should know[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2018,62(9):1280-1289. DOI: 10.1111/aas.13176.

[13]

CastorinaS, GuglielminoC, CastrogiovanniP, et al. Clinical evidence of traditional vs fast track recovery methodologies after total arthroplasty for osteoarthritic knee treatment. A retrospective observational study[J]. Muscles Ligaments Tendons J, 2017,7(3):504-513. DOI: 10.11138/mltj/2017.7.3.504.

[14]

FransenBL, HoozemansM, ArgeloK, et al. Fast-track total knee arthroplasty improved clinical and functional outcome in the first 7 days after surgery: a randomized controlled pilot study with 5-year follow-up[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2018,138(9):1305-1316. DOI: 10.1007/s00402-018-3001-2.

[15]

KampitakW, TanavaleeA, NgarmukosS, et al. Motor-sparing effect of iPACK (interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee) block versus tibial nerve block after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial[J]. Reg Anesth Pain Med, 2020,45(4):267-276. DOI: 10.1136/rapm-2019-100895.

[16]

武茜, 崔耀梅, 汤洋, 等. 超声引导下隐神经联合腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞在全膝关节置换术后镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志,2021,37(5):467-470. DOI: 10.12089/jca.2021.05.004.

WuX, CuiYM, TangY, et al. Application of ultrasound-guided saphenous nerve block combined with interspace between the pop- liteal artery and the capsule of the posterior knee block in analgesia after total knee arthroplasty[J]. Journal of Clinical Anesthesiology, 2021,37(5):467-470. DOI: 10.12089/jca.2021.05.004.

[17]

TammachoteN, KanitnateS, ManuwongS, et al. Periarticular multimodal drug injection is better than single anesthetic drug in controlling pain after total knee arthroplasty[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2018,28(4):667-675. DOI: 10.1007/s00590-017-2110-x.

[18]

RyuKH, KimJA, KoDC, et al. Desflurane reduces intraoperative remifentanil requirements more than sevoflurane: comparison using surgical pleth index-guided analgesia[J]. Br J Anaesth, 2018,121(5):1115-1122. DOI: 10.1016/j.bja.2018.05.064.

[19]

VichainarongC, KampitakW, TanavaleeA, et al. Analgesic efficacy of infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee (iPACK) block added to local infiltration analgesia and continuous adductor canal block after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial[J]. Reg Anesth Pain Med, 2020,45(11):872-879. DOI: 10.1136/rapm-2020-101396.

[20]

DengQF, GuHY, PengWY, et al. Impact of enhanced recovery after surgery on postoperative recovery after joint arthroplasty: results from a systematic review and meta-analysis[J]. Postgrad Med J, 2018,94(1118):678-693. DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-136166.

[21]

LayeraS, AlisteJ, BravoD, et al. Motor-sparing nerve blocks for total knee replacement: a scoping review[J]. Clin Anesth. 2021, 68: 110076. DOI: 10.1016/j.jclinane.2020.110076.

贡献者信息

王倩

蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，蚌埠　233004

凌云志

蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，蚌埠　233004

孙宜云

蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，蚌埠　233004

杨栋栋

蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，蚌埠　233004

李芷依

蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，蚌埠　233004

高兴悦

蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，蚌埠　233004

谢亚琼

蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，蚌埠　233004

通信作者

凌云志

蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，蚌埠　233004

Email：lingyunzhi770916@aliyun.com

关键词

麻醉和镇痛; 腘动脉与后膝关节囊间隙阻滞; 隐神经阻滞; “鸡尾酒”疗法; 关节成形术，置换，膝;

基金项目

安徽省高等学校自然科学重点研究项目（KJ2019A0330，KJ2021A0705）

作者声明

作者贡献声明

王倩：研究设计和实施、数据收集、论文撰写和修改、统计学处理；凌云志：研究设计和实施、经费和技术支持、研究指导、论文审阅；孙宜云、杨栋栋、李芷依、高兴悦、谢亚琼：数据收集

引用本文：

王倩, 凌云志, 孙宜云, 等. 腘动脉与后膝关节囊间隙联合隐神经阻滞及“鸡尾酒”疗法在老年患者全膝关节置换术中的应用效果观察[J]. 中华解剖与临床杂志, 2022, 27(5): 324-330. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20211028-00306.

利益冲突

所有作者声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2022-05-06

收稿日期：2021-10-28

本文编辑

郑昭

Clinical Research

Application of ultrasound-guided interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee blocks combined with saphenous nerve block and "cocktail" therapy in analgesia after total knee arthroplasty in elderly people

Wang Qian, Ling Yunzhi, Sun Yiyun, Yang Dongdong, Li Zhiyi, Gao Xingyue, Xie Yaqiong

Published 2022-05-06

Cite as Chin J Anat Clin, 2022, 27(5): 324-330. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20211028-00306

Abstract

Objective

To investigate the effect of ultrasound-guided interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee (IPACK) blocks combined with saphenous nerve block and "cocktail" therapy in elderly patients undergoing total knee arthroplasty (TKA).

Methods

This study was a prospective study. The clinical data of 60 elderly patients undergoing unilateral TKA in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from October 2020 to September 2021 were included. There were 19 males and 41 females, aged 60-85 (69.0±6.1) years. The patients were randomly divided into three groups: group A received IPACK combined with saphenous nerve block and "cocktail" therapy, group B received sciatic nerve combined with femoral nerve and lateral femoral cutaneous nerve block, and the control group received simple general anesthesia, with 20 cases in each group. Outcome measures including: (1) baseline data such as age, gender, body mass index, and vital signs before anesthesia (mean arterial pressure [MAP], heart rate, surgical pleth index [SPI]); (2) changes of vital signs; (3) expression levels of C reactive protein (CRP) and interleukin-1β (IL-1β) before operation and 24 h after operation; (4) Numerical rating scale (NRS) pain score at 6, 12, 24, and 48 h after operation; (5) patients' first time out of bed activity time after surgery, postoperative hospital stay, and knee joint activity at 12 h, 24 h, and 48 h after operation; (6) general clinical conditions (recovery time, extubation time, dosage of remifentanil), effective pressing times of analgesic pump, recovery rate of analgesia, and incidence of related adverse reactions (nausea, vomiting, drowsiness, and bradycardia) were compared.

Results

(1) No significant difference was observed in baseline data among the three groups (all P values >0.05). (2) The changes of vital signs in the three groups were compared the heart rate (HR), MAP, and SPI in groups A and B were lower than those in the control group (all P values <0.05). (3) The levels of IL-1β and CRP in the control group at 24 h after surgery were higher than those in groups A and B (all P values <0.05), and no statistical significance was observed between group A and group B (all P values >0.05). (4) At 6, 12, 24, and 48 h postoperatively, the resting and exercise NRS pain scores in groups A and B were significantly lower than those in the control group, with statistical significance (all P values <0.05). (5) The range of motion of the knee joint in group A (38.4°±8.9°, 67.4°±8.2°, 82.1°±8.8°) was significantly higher than that in group B (29.5°±9.6°, 61.3°±7.1°, 72.3°±7.1°) and the control group (30.8°±6.8°, 59.9°±7.6°, 69.2°±7.4°),the differences were statistically significant (F=6.27, 5.45, 14.73, all P values <0.05). No significant difference was observed between group B and the control group (all P values >0.05). The postoperative hospital stay and the first independent ambulation time were the shortest in group A [(27±5.8) h, (3.8±0.8) days], followed by the control group [(39.6±6.4) h, (4.6±0.9) days] and group B [(47.7±4.0) h, (5.2±0.8) days]. The differences were statistically significant (F=71.33, 11.71, all P values <0.001). (6) The recovery time, extubation time, and remifentanil dosage of groups A and B were lower than those of the control group (all P values <0.05). The recovery rate of postoperative analgesia and the incidence of adverse reactions in groups A and B were lower than those in the control group (all P values >0.05).

Conclusion

IPACK combined with saphenous nerve block and "cocktail" therapy for elderly patients undergoing TKA surgery has good analgesic effect, short hospital stay, and small interference of motor function, which plays a positive role in early functional exercise of elderly patients with TKA.

Key words:

Anesthesia and analgesia; interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee (IPACK) block; Saphenous nerve block; "Cocktail" therapy; Arthroplasty, replacement, knee

Contributor Information

Wang Qian