总结微创Chevron联合Akin截骨（MICA）治疗足拇外翻的研究进展。
以“拇外翻”“经皮”“微创”以及“hallux valgus”“percutaneous”“minimally invasive”“minimally invasive chevron-Akin”等为中、英文关键词，在中国知网、万方医学、PubMed、Embase等中英文数据库中，检索2021年10月之前公开发表的有关MICA技术治疗足拇外翻的相关文献531篇，剔除重复、内容不符及无法获取全文的文献，最终纳入30篇进行总结和分析。
MICA手术为第三代足拇外翻微创技术，将开放Chevron和Akin截骨术微创化，在经皮远端Chevron截骨后使用加压螺钉固定，根据需要加用微创Akin截骨；相对于前两代技术，对部分重度足拇外翻治疗也具有较好的疗效，在欧美患者中应用较广，但国内对其报道较少。MICA手术学习曲线较长，初学者手术可能会出现一些并发症，如转移性跖骨痛、神经损伤和软组织激惹等。
MICA相对于前两代微创手术其疗效更为稳定且适应证更广，但是操作相对复杂，并发症比较多，如何进一步减少MICA手术的并发症是足拇外翻微创治疗的发展方向。
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足拇外翻（拇外翻）是一种常见的前足畸形，发病率达23%~35.7%［1］。拇外翻手术最早由Gernet于1836年提出，迄今已经出现了超过150种术式［2］。开放手术由于软组织损伤大，术后伤口愈合慢及瘢痕不美观，因此，近年来拇外翻微创手术开展较多［3］。
拇外翻微创术式已经发展了三代技术：第一代为Reverdin-Isham截骨［4］，不使用内固定，通过石膏绷带固定，矫形潜力较低。第二代为Bosch截骨［5］，是对Kramer截骨的改进，进行第一跖骨横行截骨并用克氏针临时固定；但是截骨术后不稳定，易于发生移位，留置克氏针容易引起针道感染，且早期跖趾关节活动受限，常出现关节僵硬。第三代最早由Vernois和Redfern［6］提出，为微创Chevron截骨联合Akin截骨（minimally invasive Chevron and Akin，MICA），在经皮远端Chevron截骨后使用2枚加压螺钉固定，根据需要采用经皮Akin截骨并用1颗螺钉固定；采用该技术截骨固定更为稳定，术后早期可以负重活动，减少关节僵硬的发生。
本文以“拇外翻”“经皮”“微创”以及“hallux valgus”“percutaneous”“minimally invasive”“minimally invasive Chevron-Akin”等为中、英文关键词，在中国知网、万方医学、PubMed、Embase等中、英文数据库中检索2021年10月之前发表的有关MICA技术治疗拇外翻的相关文献531篇，经阅读标题、摘要，并进一步阅读全文，剔除重复、内容不符及无法获取全文的文献，最终纳入30篇文献进行分析与总结。
患者取仰卧位，采用全身麻醉或神经阻滞麻醉。Redfern和Vernois［7］认为，骨钻转速过快可能造成组织的热损伤，不采用止血带，通过血流的冷却效应可以减少热损伤。但是，笔者通过临床实践观察到，MICA学习曲线较长，初学者早期手术时间较长，应在大腿近端使用止血带，可以使用冰盐水减少热损伤，待术者熟练掌握MICA后，可以不采用止血带。
在第一跖骨内缘平行跖骨轴线作3个切口。切口A位于第一跖骨头水平，切口B位于第一跖骨颈水平，切口A及切口B长度均为3 mm。切口C长5 mm，位于第一跖楔关节水平。使用骨钻穿过切口B进行“V”形截骨，在矢状面上，背侧截骨平行于第一跖趾关节面，跖侧截骨垂直于足底。由于骨钻直径可达2 mm，如果截骨方向在水平面上垂直于第二跖骨可能会造成第一跖骨短缩，在冠状面上垂直于第二跖骨可能会造成跖骨头上抬，进而引起转移性跖骨痛。背侧截骨线在水平面上由内侧向外侧远端倾斜，与第二跖骨轴线垂线成10°夹角，在推动跖骨头后补充骨钻造成的短缩。跖侧截骨线在冠状面上向跖侧倾斜10°，适当压低跖骨头，补充骨钻造成的跖骨头抬高。使用导针通过切口A穿过截骨区域进入第一跖骨干，撬拨外移跖骨头以纠正足拇外翻角（hallux valgus angle，HVA）和第一二跖骨间角（intermetarsal angle，IMA）。在充分矫正并透视确认后，经切口C使用螺钉斜向外侧远端来固定截骨部位，螺钉需穿过跖骨干的内外侧皮质到达跖骨头，该固定方式更为稳固；再使用1枚螺钉平行于近端螺钉在远端固定，螺钉只需穿过跖骨干内侧皮质到达跖骨头。采用2枚螺钉固定Chevron截骨部位可增加稳定性，使得跖骨头最大能推动100%，增加MICA的矫正能力。外移跖骨头后，近端跖骨会在截骨部位形成突出的骨质。经切口B使用骨膜起子分离附着于突出骨质上的内侧关节囊，使用骨钻磨除突出骨质。
若畸形仍未完全矫正，需进一步行经皮Akin截骨术。在近节趾骨干骺端背侧作一3 mm的皮肤切口，使用骨钻行内侧闭合楔形截骨后，调整力线并使用1枚无头加压螺钉固定。
在微创Chevron截骨并固定后，如拇外翻畸形仍存在，可行经皮软组织松解术。使用尖刀片在第一跖趾关节背侧作一穿刺切口，于足拇趾长伸肌腱外侧插入关节囊中。切断拇收肌肌腱及外侧籽骨悬韧带，松解外侧跖趾关节囊。
有研究显示，拇外翻微创手术的适应证为轻中度拇外翻，即HVA<40°，IMA<20°［8, 9, 10］。但MICA技术的发明者Redfern和Vernois［7］认为，MICA也可用于部分重度拇外翻而不需加用第一跖骨近端截骨。而MICA技术能否应用于重度拇外翻，取决于截骨所在平面跖骨干的宽度及第一、二跖骨间距的关系：当跖骨间距比a/b<1（a为获得矫正跖骨头需推移的距离，b为截骨位置跖骨干宽度）时，可以采用MICA技术。当跖骨头位移较多时，通常采用2枚螺钉来获得坚强的内固定。Jeyaseelan和Malagelada［11］认为，MICA对HVA的矫正效果较好，而对于IMA的矫正有限，因为IMA过度增大后，矫正IMA需要推动跖骨头的距离会大于跖骨干的宽度，此时不适合使用MICA手术。如果IMA过小，第一、二跖骨间距变小，跖骨头能推动的距离有限，对于HVA的矫正也受限，因此，需综合评估跖骨干宽度及第一、二跖骨间距来判断是否能实施MICA手术。Lewis等［12］报道53例重度拇外翻（即HVA>40°或IMA>20°）患者，MICA手术后随访3年，HVA从44.1°降至11.5°，IMA从17.5°降至5.1°，作者认为第三代微创技术可以用于治疗部分重度拇外翻。
在欧美学者的报道中，接受MICA手术治疗的拇外翻患者均取得了良好的疗效。Neufeld等［13］报道了一项美国的回顾性临床研究，纳入接受MICA手术的轻中度拇外翻患者，随访时间1年，HVA从术前平均26.8°降低至术后平均10.3°，IMA从12.6°降低至5.7°，取得了较好的疗效。近来，Lewis等［14］报道了一项来自英国的前瞻性临床研究，纳入接受MICA手术的333例拇外翻患者，随访时间达2年，为目前样本量最大的研究；结果显示所有病例均获得矫正，其中，HVA从术前平均32.9°降低至术后平均8.7°，IMA从15.3°降低至5.7°。而该研究纳入的病例中，超过1/4的病例为重度拇外翻，同样取得了较好的疗效，说明MICA手术的适应证比较广泛。
虽然MICA手术在欧美拇外翻患者中疗效较好，但亚洲患者第一跖骨相对较短，第一、二跖骨间距也相对较小，跖骨头能推移的距离相对有限，对MICA手术的矫正效果有一定的影响。Lai等［15］在国际上首次报道了亚洲拇外翻患者接受MICA手术的临床研究，29例接受MICA手术经2年随访，HVA从术前平均29.9°纠正为8.8°，IMA从14.6°纠正为10.3°。林嘉莉和江少华［16］报道了一项来自香港的研究，采用MICA治疗26例轻中度拇外翻，HVA从术前平均31.7°纠正至14.5°，IMA从13.8°纠正为8.0°。MICA技术在亚洲拇外翻患者中也取得了较好的疗效，但是以上两项研究报道对HVA和IMA的矫正效果比Lewis等［14］报道的疗效差，可能是因为这两项研究患者数量较少，术者仍处于学习曲线的开始阶段，也说明了MICA手术的学习曲线较长。
Carlucci等［17］发现，MICA术后并发症第二跖骨转移性跖骨痛最常见，由于骨钻厚度可达2 mm，可能会造成第一跖骨短缩［18］，而第一跖骨短缩可能会造成负重向外侧跖列移动，形成转移性跖骨痛［19］。Brogan等［18］发现，MICA手术后与开放Chevron截骨术后的第一跖骨短缩程度无明显差异，并认为可以通过改变截骨方向、通过位移补偿骨钻引起的跖骨短缩，避免出现转移性跖骨痛。如果出现转移性跖骨痛，可以通过对累及跖骨进行经皮远端跖骨干骺端截骨（percutaneous distal metatarsal metaphyseal osteotomy，PDMMO）治疗。不同于Weil截骨，PDMMO采用经皮关节囊外截骨，可有效避免出现关节僵硬。为了防止负重向外侧跖列转移，根据术中情况可能对相邻的2根跖骨同时施行PDMMO［20］。
拇外翻开放手术后伤口感染发生率可达2.5%~11%［21］，Lai等［22］发现MICA手术伤口感染的发生率低于开放手术。二代微创手术使用临时克氏针固定，易于出现针道感染，术后感染率可达8.8%［23］。MICA手术由于不留置克氏针，使用缝线缝合伤口，感染率低于开放手术及第二代微创手术。
MICA技术的主要缺点是学习曲线长，一些研究报道了该手术的学习曲线。Jowett和Bedi［27］报道了一位初学MICA者的106例手术，将前期手术的53例作为A组、后期手术的53例作为B组，发现B组疗效更佳。Palmanovich等［28］记录了一位初学MICA术者的手术时间及透视次数，大约在学习2年，行27例手术后，手术时间减半、透视次数减少。术者在施行MICA手术初期，手术时间较长，临床疗效不佳。为此，Bedi和Hickey［29］指出：一方面，术者应该有开放手术及尸体标本练习的经验，对足部结构有充分认识；另一方面，术者早期应当选择简单病例施行MICA手术。
我国过去20年里比较流行的拇外翻微创技术为第一跖骨远端线性截骨，使用绷带包扎而不使用内固定。该截骨手术因切口小而美观、手术时间短及愈合快等优点，受到患者及术者欢迎，在所有拇外翻手术的占比可达30%。然而，该术式由于不采用内固定，骨块易于发生移位以及出现骨不愈合，在过去的10年里出现了大量因并发症翻修的病例。Li等［30］认为，该技术出现的问题主要是第一跖骨短缩、转移性跖骨痛、第一跖骨头抬高、关节僵硬以及骨不愈合等。而采用MICA手术可以避免这些并发症，通过改变截骨的方向可以调整跖骨长度及抬高或压低跖骨头，从而降低转移性跖骨痛的发生率，通过加压螺钉内固定，患者能早期活动，降低关节僵硬及骨不愈合的发生率。因此，MICA技术治疗拇外翻在中国会有较好的应用前景。
MICA手术相对于开放手术，有着手术时间短、瘢痕小、康复快速等优点。MICA技术相对于前两代的微创技术，采用螺钉内固定，稳定性更好。然而，MICA手术学习曲线较长，术者早期可能会出现并发症，需要足够的开放手术经验和充分了解拇外翻的病理变化，尽量减少并发症的产生。MICA技术在欧美国家取得了较好的疗效，但是在国内对MICA技术的报道较少，需要大量临床研究来进一步证实MICA手术的疗效。
所有作者声明不存在利益冲突
