探讨反向导引过线器在关节镜下对半月板、前交叉韧带、肩袖进行缝合过线操作中的应用效果。
回顾性队列研究。纳入2015年8月—2020年12月赤峰市第二医院106例关节镜下缝合重建患者的临床资料。其中男55例、女51例，年龄24～82岁。按照缝合工具分组：使用普通缝合钩41例，为对照组；使用反向导引过线器65例，为观察组。观察指标：根据2种缝合工具的操作复杂程度、缝合过线难易程度、缝合过线操作时间、副损伤、缝合质量、完成情况自制评分标准，进行综合评分，评价和比较2组缝合效果的优良率。
患者术后手术切口均一期愈合。2组患者的年龄、性别、受伤缝合部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。对照组缝合效果：优14例、良15例、差12例，优良率70.73%（29/41）；观察组缝合效果：优47例、良18例、差0例，优良率100.00%（65/65），2组比较差异有统计学意义（χ2=18.64，P<0.001）。
反向导引过线器在关节镜下对半月板、交叉韧带及肩袖过线缝合操作时，具有操作便捷、缝合质量可靠、缝合强度大、操作时间短、副损伤小等优点，在临床中具有较好的推广价值。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
近年来，关节镜在骨科领域广泛开展并成熟应用。微创治疗半月板后根撕裂、半月板体部放射状撕裂、前交叉韧带止点撕脱骨折以及肩袖撕裂都需要在关节镜下缝合重建，这些部位的手术操作空间狭小，进行缝合过线操作比较困难。目前，临床上可选用的进口及国产缝合器种类较多，但多存在使用局限性，有的只针对半月板缝合或肩袖缝合过线操作，不能通用，有的器械价格昂贵，而其中的普通缝合钩［1, 2］由于价格低廉、使用方便，在临床上应用相对广泛。虽然普通缝合钩在关节镜下手术时能完成缝合操作，但存在缝合操作时间较长、缝合质量不高、缝合强度不够，甚至不能达到缝合要求等问题。因此，我们研发设计了导丝反向导引过线器，较好地解决了关节镜下半月板、交叉韧带及肩袖的缝合困难问题。本研究将导丝反向导引过线器与普通缝合钩的应用进行比较，探讨反向导引过线器在关节镜下对半月板、前交叉韧带和肩袖进行缝合过线操作中的应用效果。
纳入标准：（1）经MR检查确诊肩袖撕裂、交叉韧带止点撕脱骨折和半月板后根或体部放射状损伤的患者；（2）关节Kellgren-Lawrence分级<Ⅲ级，Outerbridge软骨分级<Ⅲ级，膝关节或肩关节疼痛、功能障碍明显，影响正常生活和工作；（3）关节镜手术治疗的患者；（4）手术操作由同一名医生完成。排除标准：（1）合并同一部位包括骨折在内的多发损伤；（2）需要翻修手术者。
回顾性队列研究。纳入2015年8月—2020年12月赤峰市第二医院106例关节镜下缝合重建手术的患者。其中男55例、女51例，年龄24～82岁。按照缝合工具分组：对照组41例，均使用普通缝合钩，其中半月板损伤15例、前交叉韧带止点撕脱骨折3例，肩袖损伤23例；观察组65例，均使用反向导引过线器，其中半月板损伤22例、前交叉韧带止点撕脱骨折13例、肩袖损伤30例。本研究使用的导丝反向导引过线器已获得国家专利（又名关节镜导丝反向导引缝合钩，专利号2019223725437），临床应用通过赤峰市第二院医院伦理委员会批准（2018001）。患者均签署知情同意书。
反向导引过线器的结构由带弧形弯钩的导向套管、手柄、弹片针芯及导丝组成。头端的弧形弯钩与导向套管呈90°垂直，根据弧形弯钩的高度设计了6 mm、8 mm及10 mm 3种型号。手柄有2种，可以根据需要选用不同的操作手柄过线：Ⅰ型自动弹射手柄，手柄圆管状内设计弹射栓，可在针尖不能完全穿透缝合组织条件下快速撞击弹片针芯，弹片针芯可卡住导丝并推动导丝冲击穿刺缝合组织（图1A）；Ⅱ型为手动手柄（图1B），可以自导向套管内手动推入弹片针芯，弹片针芯推动导丝，穿出自弧形弯钩刃口后反向回头。
工作原理：根据滑道转向原理及冲击穿刺原理。导丝反向导引过线器工作时，弹片针芯推动导丝穿出弧形弯钩后可反向回头，形成半圆形圈套（图1C），这种弧形弯钩针尖设计能在关节镜下左转或右转进行缝合操作，无需更换手术器械即可完成左右侧缝合操作，使穿刺过线缝合达到操作简便、精确、顺畅，缝合强度高。
建立工作通道，要与胫骨平台平面的方向水平。根据半月板厚度及关节间隙宽度，选择6 mm或8 mm型号的过线器。关节镜监视下通过辅助入路进入关节腔，将弧形弯钩水平置于半月板上方或下方（图2A），确定进针点，将弧形弯钩竖起穿刺组织全层，然后向左或向右转向，此时看不见针尖或仅看到小部分针尖；激发或推动手柄内的弹片针芯，弹片针芯推动导丝自弧形弯钩刃口弧形反向穿出形成半圆形圈套（图2B），此时关节镜可以观察到导丝圈套；用抓线钳抓取导丝或配合直形过线器将缝合线穿入导丝圈套内（图2C），退出弹片，拉动不锈钢导丝锁住缝合线，将缝合线拉出，完成缝合（图2D）。
肩峰下间隙进行肩袖缝合操作时，为保证缝合强度必须加大缝合宽度。使用大规格弧形弯钩（10 mm）过线器，自肩袖上方向下方缝合，针尖刺透肩袖，至触及肱骨头骨性结构停止穿刺并转向，将肩袖掀起，看见针尖后即可将导丝穿出；也可自肩袖下方向上方缝合，弧形弯钩水平进入肩袖下方间隙后，将弧形弯钩立起，勾住肩袖关节囊侧深层向肩袖滑囊侧穿出，即可将导丝穿出反向回头。如果弧形弯钩刺透肩袖转向时很难看到针尖，可将针尖向上抬，确定弧形弯钩针尖在肩袖下方，此时推动针芯手柄，针芯即可推动导丝自肩袖下方深部穿出（图3A）；直接用抓线钳将缝线穿入圈套内（图3B），退出弹片针芯拉动导丝锁住缝合线，将缝合线拉出，完成一针的缝合；依次缝合完毕后，用外排钉将缝线固定完成肩袖重建（图3C）。
普通缝合钩选择斜45°左弯或右弯缝合勾，用缝合勾尖端穿刺缝合组织，向左或向右转向，见到缝合钩针尖时手动推入导线或导丝，将导丝或导线拉出关节腔与缝合线打结，再将缝合线自缝合部位拉出，完成过线（图5）。
观察指标：采用自制的评分标准（表1），从操作复杂程度、缝合过线难易程度、缝合过线操作时间、关节软骨副损伤、缝合质量、完成情况等6方面进行综合评分，以优、良、差评价伤口缝合效果，比较2组的优良率。各项指标的评分相加，满分12分，0～4分为差，5～8分为良，9～12分为优。
关节镜导丝反向导引过线器缝合效果评价指标及评分标准
关节镜导丝反向导引过线器缝合效果评价指标及评分标准
| 评价指标 | 评分标准 | ||
|---|---|---|---|
| 0分 | 1分 | 2分 | |
| 操作复杂程度 | ≥5步 | 4步 | 3步 |
| 缝合过线难易程度 | >3次过线或失败 | 2～3次过线 | 1次过线 |
| 缝合过线操作时间 | >2 min | 1～2 min | <2 min |
| 副损伤 | 软骨剥脱组织损伤较重 | 软骨浅层损伤组织轻微 | 无损伤 |
| 缝合质量 | 宽度<5 mm，强度不高 | 缝合宽度适宜，强度一般 | 缝合宽度正常，强度高 |
| 完成情况 | 不能完成操作 | 完成大部分操作 | 完成操作 |
操作复杂程度，以常规操作穿刺、导线、抓线、打结、过线5个步骤为参照；缝合过线难易程度，用每完成1针穿刺过线所用次数评价；缝合过线操作时间，为平均每针过线操作时间；副损伤，为关节软骨及缝合组织损伤情况；缝合质量，指缝合的宽度距离及强度；完成情况，指能否完整的完成穿刺过线打结固定操作。术中统计及核实由术者与1名医生、1名巡台护士共同完成。
应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；分类资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
所有患者手术顺利，术后切口均一期愈合，无切口感染发生。
2组患者的年龄、性别、受伤缝合部位、侧别等基线资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05），见表2。
采用2种不同缝合器械的关节镜下缝合重建患者的基线资料比较
采用2种不同缝合器械的关节镜下缝合重建患者的基线资料比较
| 组别 | 例数 | 性别（例） | 年龄 （岁，±s） | 缝合部位（例） | 侧别（例） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 半月板 | 肩袖 | 交叉韧带 | 左 | 右 | |||
| 对照组 | 41 | 18 | 23 | 52.7±11.0 | 15 | 25 | 3 | 19 | 22 |
| 观察组 | 65 | 37 | 28 | 54.5±11.8 | 22 | 30 | 13 | 30 | 35 |
| 统计值 | χ2=1.71 | t=-0.79 | χ2=3.23 | χ2=0.00 | |||||
| P值 | 0.191 | 0.434 | 0.199 | 0.985 | |||||
注：观察组为导丝反向导引过线器缝合；对照组为普通缝合钩缝合
对照组41例患者中，优14例、良15例、差12例，优良率70.73%，观察组65例患者中，优47例、良18例、差0例，优良率100.00%。2组优良率比较，差异有统计学意义（χ2=18.64，P<0.001）。
近年来，半月板后根部位的损伤和修复治疗受到重视［3, 4］，但是半月板的修复愈合情况并不十分理想［5, 6, 7］。由于该区域关节间隙狭窄，关节镜下的修补操作较为困难。半月板后根部、交叉韧带及肩袖的过线缝合一直是困扰手术医生的难题。Raustol等［8］提出建立后内侧入路监视，视野更清楚，缝合更便利，但需要额外增加后内入路才能更好地完成手术，同时会增加患者的损伤。我们根据冲击穿刺原理及滑道转弯原理而设计研发的导丝反向导引过线器，最初应用于半月板后根的缝合修复，在应用中发现，该过线器不但能缝合半月板后根及半月板体部，也能缝合肩袖及交叉韧带，其特殊角度的弧形弯钩设计可使弹片针芯推动导丝具有反向回头功能，解决了关节镜手术缝合中出现的很多问题。
虽然国内外关于半月板后根、交叉韧带及肩袖修复重建的文章很多，大部分医生仍然使用普通的缝合钩进行修复，并且作者对半月板交叉韧带及肩袖过线缝合的操作都没有明确阐述［9, 10］。由于关节镜下手术的空间狭小，部位较深，使用传统的缝合器/缝合钩进行重建缝合并不十分理想，目前临床上使用的很多缝合钩/缝合器存在以下缺陷：缝合钩前端直径粗大，对组织损伤较大；横向或斜向弧形的弯钩设计影响穿刺行程和观察，导致穿刺过线操作困难；操作复杂，缝合宽度不宜把控等。本研究显示，应用普通缝合钩的41例病例中，缝合质量达到优良的29例均为肩袖损伤，而缝合质量差的12例为前交叉韧带及半月板后根及体部缝合的病例，这两个部位不但手术操作时间较长而且完成质量较差，说明普通的缝合钩很难完成半月板后根及体部的缝合过线。
与普通缝合钩相比，导丝反向导引过线器具有诸多优点：（1）在狭小空间操作便捷。导向套管前端90°弧形弯钩在关节间隙狭窄空间灵活操作，可水平进入关节间隙准确到达缝合部位完成穿刺；通过手柄推动弹片针芯，继而推动导丝，自刃口穿出并反向回头，自深部向浅部穿出形成半圆形套圈，方便辅助器械完成穿线和抓线。（2）缝合自由度较高。缝合肩袖时可以通过前方工作通道自上向下或自外侧通道自下向上缝合。（3）对组织损伤更小。棱形开口斜刃口尖端锐利，能减少对缝合组织的损伤，弹片针芯细小可冲击刺穿缝合组织完成过线缝合。（4）很好地完成交叉韧带的过线。在关节镜下对前交叉韧带止点撕脱骨折缝线内固定过程中，交叉韧带走行方向与缝合器置入方向虽然几乎平行，但以往没有合适的工具进行前交叉韧带过线缝合，用2根预先穿好威高缝线的18号金属腰穿针穿前交叉韧带冠状面和矢状面引导缝线交叉固定撕脱骨折块方式操作更加困难［11, 12, 13, 14］，导丝反向导引过线器可以克服这些困难。（5）弯钩刃口尖端至弯钩基底部直径逐渐变粗，保持针尖锐利穿刺功能同时又能维持弧形弯钩机械强度，可防止操作过程中发生变形。（6）缝合质量可靠、强度大。本研究结果显示，导丝反向导引过线器缝合的优良率100%，明显高于普通缝合钩，其中18例评价为良可能与关节间隙狭窄或初期对器械操作不熟练导致手术操作时间相对过长有关。
（1）在狭窄部位穿刺缝合过线时，可将过线器弧形弯钩水平置于缝合组织上方或下方，确定入针点后垂直立起，左右摇摆弧形弯钩进行穿刺。刺穿组织后看到针尖或触及骨质或关节面后，即可停止穿刺，以免穿刺过深导致软骨或其他组织损伤。（2）穿刺完成后，注意针尖上方要留有弹片针芯转向反向回头的空间，如弹片针芯顶到骨质上，会很难穿出或刺入周围组织内造成导丝不能推出。（3）由于缝合组织的覆盖与压配非常重要［15］，因此，穿刺缝合时注意缝合部位与断端的距离，距离太小强度不够容易撕脱，距离太宽则很难完成缝合。控制穿刺部位至断端距离，如肩袖15～10 mm、半月板10～5 mm，只有缝合足够宽的组织，才可防止拉线打结时缝线将组织撕裂，保证缝合强度，达到较高的缝合质量。（4）弧形弯钩尖端部不用完全刺穿组织，可通过自动手柄用弹片针芯冲击刺透缝合组织，这样组织损伤更小，缝合强度高。（5）弧形弯钩刺透组织后有时穿刺后会看不到针尖，当感觉到针尖穿透缝合组织触及关节面软骨时，将针尖稍抬起或倾斜前后或横向平行移动，缓慢推动弹片针芯手柄，弹片针芯推动导丝即可从深部向浅部穿出，此操作要小心，以免损伤关节软骨或造成缝合部撕裂。
综上，导丝反向导引过线器具有导丝反向回头特性，与普通缝合钩比较，在关节镜下对半月板、交叉韧带及肩袖过线缝合操作时，具有操作便捷、缝合质量可靠、缝合强度大、操作时间短、副损伤小等优点，在临床中具有较好的推广价值。本组研究的不足：（1）只与普通缝合钩手术器械进行了临床对比，相对局限；（2）采用的评价标准中有多项主观指标，结果存在一定偏倚。今后将进一步增加与其他型号缝合器的对比分析，并完善术后随访资料，跟踪临床效果。
所有作者声明不存在利益冲突
