探讨腘动脉外侧皮支单蒂皮瓣或联合腓动脉穿支双蒂皮瓣游离移植修复手足皮肤软组织缺损的临床效果。
回顾性研究。纳入2013年3月—2020年6月东莞市长安新安医院手足显微外科收治的手足皮肤缺损伴肌腱、骨骼外露患者21例，其中男19例、女2例，年龄16～65岁（平均37.8岁）。手部创面8例，足部创面13例；软组织缺损面积3.5 cm×5.5 cm～10.0 cm×14.0 cm。观察患者术后皮瓣成活情况，采用英国医学研究会颁布的感觉功能恢复分级评价标准评估患者皮瓣感觉功能恢复情况，采用笔者参考皮瓣功能7项检查制定的皮瓣外观功能10项检查表进行皮瓣外观功能综合评价。
21例患者术后皮瓣全部成活。采用腘动脉外侧皮支单蒂皮瓣游离移植修复13例、腘动脉外侧皮支联合腓动脉穿支双蒂皮瓣游离移植修复8例，皮瓣切取面积4.0 cm×6.5 cm～10.0 cm×16.0 cm，供区创面直接缝合或植皮覆盖。术后随访6～36个月，皮瓣质地良好，厚薄适中，两点间辨别觉13~25 mm；皮瓣外观功能综合评价：优7例、良11例、可3例，优良率为85.7％。小腿供区无功能性影响。
腘动脉外侧皮支单蒂皮瓣或联合腓动脉穿支双蒂皮瓣游离移植修复手足创面，皮瓣血供有保障，成活率高，是修复手足软组织创面的有效术式之一。
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腘动脉外侧皮支的解剖特点决定了切取该血管为蒂的皮瓣可能要切开腘窝皮肤［1, 2, 3, 4, 5］，愈后可能会影响膝关节伸直。腘窝处血管走行复杂，有重要神经相伴，所以术中游离血管蒂繁琐耗时，稍有不慎就有可能损伤重要的组织结构。如果不切开腘窝皮肤，对腘动脉自远端开始至腓骨小头后方止进行解剖游离，则可能因此处穿支血管管径细小而增加其与受区血管吻合的难度。因此，游离移植腘动脉皮支皮瓣临床应用并不多见［6, 7, 8, 9, 10, 11］。笔者在临床工作中发现，腘动脉外侧皮支下行过程中与毗邻的腓动脉穿支有次级血管相吻合。鉴于此，如果术中发现腘动脉外侧皮支血管较细时，可以同时解剖游离毗邻的腓动脉穿支，形成双蒂供血的皮瓣，增加皮瓣的血供，进而提高皮瓣成活率。因此，自2013年始，我们有选择地临床应用不切开腘窝皮肤的改良式腘动脉外侧皮支单蒂皮瓣，或联合腓动脉穿支双蒂皮瓣游离移植修复手足创面，现对其临床应用效果进行回顾性分析，旨在为手足软组织缺损的修复提供一个新思路。
纳入标准：（1）手足部位中小面积皮肤缺损合并肌腱骨骼等深层组织外露；（2）创面直接闭合困难且合并周边组织损伤不易行局部皮瓣修复；（3）年龄≤60岁。排除标准：（1）凝血功能或精神异常；（2）合并心肺疾病不能耐受手术；（3）孕妇。
回顾性研究。纳入2013年3月—2020年6月东莞长安新安医院手足显微外科手足皮肤缺损伴肌腱、骨骼外露患者21例，其中男19例、女2例，年龄16～52岁（平均34.6岁）。损伤部位：手部创面8例，均伴有不同程度的骨、肌腱外露，合并肌腱缺损3例、伴有其他指损伤5例，其中4例手掌中横纹以远毁损伤、2例合并前臂损伤；足部13例，其中
趾11例、前足2例。受伤机制：冲压及砸伤5例，绞轧、热压伤各2例，电击伤1例，再造后足供区创面10例，糖尿病足1例。手部创面均。软组织缺损面积：3.5 cm×5.5 cm～10.0 cm×14.0 cm。均应用腘动脉外侧皮支或联合腓动脉穿支皮瓣游离移植修复，其中急诊手术2例、择期手术19例。
本研究经东莞长安新安医院医学伦理委员会批准（莞长新医字2021第2号）。患者或其家属均签署知情同意书。
采用硬膜外麻醉（足部创面）或臂丛加硬膜外麻醉（手部创面）。高频Doppler超声探查并标记腘动脉外侧皮支及腓动脉近端穿支。手术分2组同时进行，一组受区清创并完成游离皮瓣转移修复创面，另一组切取皮瓣并修复供区创面。
（1）以点、线、面原则设计皮瓣。股骨内外上髁连线与小腿后正中线相交形成十字的外上象限距两轴各约1.0 cm的点为腘窝外侧皮动脉起始点，在腓骨小头后下缘触摸到腓总神经为中间点，腓骨小头外侧缘以远Doppler超声确定皮动脉浅出深筋膜点。标记上述3点并将之连成一弧线，即为腘动脉外侧皮支的体表投影线；腓动脉穿支的体表投影线为腓骨小头与外踝后缘的连线，与腘动脉外侧皮支的体表投影线相延续。沿投影线以多普勒超声探测腓动脉近端穿支入皮点并标记。（2）根据样布形状在2条穿支区间设计并用亚甲蓝画出皮瓣，划线范围超出样布0.5~1.0 cm。自小腿上外侧切开皮肤至深筋膜，在深筋膜层由上向下游离皮瓣至腓骨长肌下缘。切开腓骨长肌腱膜，甲状拉钩向上牵开腓骨长肌，显露小腿后肌间隔，在标记点附近找到腘窝外侧皮动脉及腓动脉穿支。沿腘动脉外侧皮支逆行向近端游离至平腓骨小头近端顶点止，用5-0丝线结扎此处穿支动脉及伴行静脉，结扎线以远切断血管。在深筋膜层分辨支配皮瓣感觉的腓肠外侧皮神经并向近端游离约2.0 cm，利刃切断备用。腓动脉穿支切取方法同前。供区创面直接缝合或全厚植皮覆盖。
（1）手部创面的修复：皮瓣转移于手部受区。调整皮瓣位置保持蒂部顺畅，皮瓣与创面皮缘缝合数针固定。皮瓣动脉与掌背动脉吻合4例、与鼻烟窝处桡动脉分支吻合3例，伴行静脉与掌背静脉吻合，皮瓣神经与掌背神经缝合；皮瓣动脉分别与指总动脉和尺动脉腕上支吻合1例，伴行静脉与掌侧静脉吻合，皮瓣神经与前臂内侧皮神经缝合。（2）足部创面修复：手术步骤与手部相同。皮瓣动脉与跖背动脉或其分支吻合10例、取小腿静脉桥接足背动脉与皮瓣动脉2例、与趾腓侧趾底动脉吻合1例，皮瓣静脉与相应动脉伴行静脉或跖背静脉吻合，皮瓣神经与足背皮神经缝接。
术后卧床1周，抬高患侧肢体。常规应用消肿利尿剂，并予预防感染、抗凝及抗血管痉挛等治疗。
术后观察皮瓣血液循环及成活情况。出院后定期随访：观察皮瓣外观、质地、感觉和功能恢复，观察供区外观及功能受影响情况；采用英国医学研究会颁布的感觉功能恢复分级评价标准进行皮瓣感觉功能评价；采用笔者基于王澍寰［12］提出的皮瓣功能7项检查制订的皮瓣外观功能10项检查表进行皮瓣外观功能综合评估，该标准满分为100分，80～100分为优、60～79分为良、40～59分为差、<40分为劣，见表1。
皮瓣外观功能10项检查表综合评估项目及评分标准
皮瓣外观功能10项检查表综合评估项目及评分标准
| 观察指标 | 评分标准 | ||
|---|---|---|---|
| 10分 | 5分 | 0分 | |
| 肤色 | 与周围皮肤接近 | 差别明显 | 紫绀 |
| 厚度 | 高出皮肤<2 mm | 高出皮肤2～5 mm | 高出皮肤>5 mm |
| 质地 | 软、耐磨 | 软、摩擦易破 | 易脆易破 |
| 皮温 | 皮温差<0.5 ℃ | 皮温差0.5～1 ℃ | 皮温差>1 ℃ |
| 出汗 | 正常出汗 | 出汗较少 | 不出汗、干裂 |
| 适用性 | 可正常使用 | 使用时偶有疼痛 | 因疼痛避免触碰 |
| 触觉 | 正常 | 迟钝 | 没有 |
| 痛觉 | 正常 | 迟钝 | 没有 |
| 2-PD | <6 mm | 6～10 mm | >10 mm |
| 滑移 | 稳定 | 轻度不稳 | 明显不稳 |
注：2-PD为两点间辨别觉；参考王澍寰［12］皮瓣外观功能检查7项增加至10项
应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料用±s表示，计数资料用频数（%）表示。
本组21例患者均顺利完成皮瓣切取与游离移植手术，其中腘窝外侧皮动脉单蒂皮瓣13例、腘窝外侧皮动脉联合腓动脉穿支双蒂皮瓣8例，切取皮瓣面积4.0 cm×6.5 cm~10.0 cm×16.0 cm，移植皮瓣均顺利成活。供区创面直接缝合6例、全厚植皮15例，供区创面均一期愈合，有线性瘢痕遗留，无功能性影响。1例糖尿病足术后合并热带假丝酵母菌感染，药敏试验后采用两性霉素隔日递增用药7次后痊愈。所有病例获得随访，随访时间6～36个月，平均17.5个月。3例在3个月后取出内固定物的同时行皮瓣修薄术。末次随访时，21例皮瓣均质地良好、厚薄适中，两点间辨别觉为13～25 mm、皮瓣感觉S2～S3+，其中3例患者皮瓣有少量色素沉着；皮瓣外观功能综合评估结果为：优7例、良11例、差3例，优良率为85.7％。
趾外伤创面 2A 术前多普勒检测并标记腘窝外侧皮动脉和腓动脉穿支入皮点 2B 设计腘窝外侧皮动脉皮瓣 2C 术中解剖游离腘窝外侧皮动脉 2D 皮瓣切取后移至足部创面，趾皮瓣修复完成 2E 术后7个月，皮瓣完全成活，外观无臃肿，色泽与周边皮肤相同，负重行走无不适 2F 术后7个月供区外观趾外伤创面 2A 术前多普勒检测并标记腘窝外侧皮动脉和腓动脉穿支入皮点 2B 设计腘窝外侧皮动脉皮瓣 2C 术中解剖游离腘窝外侧皮动脉 2D 皮瓣切取后移至足部创面，趾皮瓣修复完成 2E 术后7个月，皮瓣完全成活，外观无臃肿，色泽与周边皮肤相同，负重行走无不适 2F 术后7个月供区外观1981年，Haertsch［13］在22具成人尸体解剖基础上首次证实了腘窝皮动脉的存在。1982年，柏树令和李吉［14］将腘动脉皮支分为3支，分别以腓肠外侧皮动脉、腓肠中间皮动脉和腓肠内侧皮动脉命名，并首次提出了以腓肠外侧皮动脉作为血管蒂的一个新皮瓣，即腘动脉外侧皮支皮瓣。腘动脉皮支皮瓣临床应用中，绝大部分是带蒂局部转移修复邻近创面，游离移植鲜有报道［15］。2014年，林涧等［16］报道于膝关节平面上7～11 cm处，半腱肌与股二头肌间隔（相当于腘窝上角）有起源于腘动脉的皮支，沿股后中线上升，与臀下动脉或股深动脉的穿支血管吻合，该皮支与以往报道的腘动脉皮支在解剖位置及血管走行上均有较大差异。
腘动脉在腘窝处由深至浅分别发出关节支、肌支及皮支等3层血管，营养膝关节、周围肌肉及后方皮肤。这些分支血管间关系复杂且血管形态变化较大，分支发出位置常有变异、共干存在。腘动脉外侧皮支也有可能自腓肠外侧动脉发出。当腘动脉外侧皮支过于细小时，附近常有较粗大的腓肠肌支的皮穿支代偿；因此，腘动脉外侧皮支皮瓣的血管蒂不一定是腘动脉发出，也有可能是腓肠外侧动脉的皮穿支。腘动脉外侧皮支在腓骨长肌、股二头肌腱和腓肠肌外侧头肌间隙处自深筋膜深层浅出，沿腓肠肌外侧头和腓骨长肌肌间隙，伴腓肠外侧皮神经下行，在小腿后肌间隔与腓动脉穿支有血管链交通［17, 18］，这是我们设计双蒂皮瓣的解剖基础。
优点：（1）可以根据所要修复创面大小灵活设计单蒂或联合腓动脉穿支双蒂皮瓣，扩大了皮瓣应用范围，可修复较大面积的软组织缺损创面；（2）术中无需解剖腘窝外侧皮动脉源头，降低了腘窝处血管神经损伤风险和手术复杂程度，操作相对简单；（3）双血管蒂皮瓣血供充足、成活率高；（4）皮瓣色泽、质地与受区接近，臃肿不明显，一般不需行二期皮瓣整形；（5）不牺牲下肢主干血管，降低对患者供区伤害。缺点：（1）小腿供区外观有影响；（2）腓肠外侧皮神经和皮动脉紧密伴行，难以剥离，损伤后可能造成小腿外侧感觉麻木；（3）需要娴熟的小血管吻合技术。
手术注意事项：（1）设计双蒂皮瓣时，应将腘窝外侧皮动脉与腓动脉近端穿支包含在皮瓣内；（2）当吻合血管口径相差较大时，需将一端管径扩大或将另一端管径缩小；或者将较大静脉的管口对称位置缝合1～2针形成“8”字形的2个口径较细管口，再分别与对侧2条细小静脉端-端吻合。有学者将穿支血管与跗外侧动、静脉吻合修复足踝部创面，取得了较好疗效［14］。
总之，腘动脉外侧皮支联合腓动脉穿支皮瓣游离移植修复手足创面，皮瓣血供有保障，成活率高，是修复手足软组织创面的有效术式之一。本研究局限性在于：单中心、回顾性研究；纳入样本量有限；仅仅是初步的临床应用经验报道，尚有待应用解剖研究结果的支持。
所有作者声明不存在利益冲突
