踝关节扭伤是足踝外科门急诊中最常见的运动损伤，其中85%以上患者的损伤部位发生在踝关节外侧韧带^{［1, 2］}，又以距腓前韧带损伤最常见。距腓前韧带损伤又分为3种类型：最常见的是单纯距腓前韧带断裂，不伴有撕脱骨折；其次是腓骨止点处撕脱骨折；再次是距骨侧的距腓前韧带损伤。由于距腓前韧带在距骨侧呈扇形分布，应力分散，因此，距骨侧的距腓前韧带损伤很少发生，临床上对距骨侧的距腓前韧带损伤的诊断、治疗研究鲜有报道^［3］。近年来，我们采用开放性手术复位骨折重建距腓前韧带止点治疗4例距腓前韧带损伤伴有距骨侧撕脱骨折患者，现对其临床资料进行回顾性分析，探讨其临床疗效。

4例患者手术均顺利完成。术后均获随访8～25个月（平均16个月）。切口均一期愈合，踝关节肿痛明显缓解，患者均未出现线结反应、感觉过敏等并发症，踝关节前抽屉实验均阴性，行走步态如常。4例患者骨折愈合良好，愈合时间3～5个月，平均3.8个月。

术后1个月1例患者活动量增加时，出现明显疼痛，予以适度休息、保守治疗后疼痛缓解。末次随访时，患者疼痛VAS评分为0～2分（平均1.25分），4例患者中1例无疼痛，其余3例仅有轻微酸胀不适，不影响日常行走。

末次随访AOFAS踝-后足评分为89～95分（平均92.8分），Karlsson-Peterson评分为89～94分（平均91.5分）。

末次随访时ATT为（2.4±0.3）mm、TT为2.8°±0.8°，较术前的（8.4±0.8）mm、10.0°±1.4°有改善，差异均有统计学意义（t=14.40、19.62，P值均<0.001）。

典型病例见图1、2。

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图1

患者男，15岁，左踝距腓前韧带损伤、左距骨撕脱骨折，行小切口开放手术，带线锚定固定骨折块，重建距腓前韧带　1A、1B　术前踝关节正位X线片、踝关节CT三维重建见左侧外踝尖与距骨体间骨折块（箭）1C　外踝前外侧弧形小切口，长约3 cm　1D　术中显露距腓前韧带距骨侧止点及韧带止点处骨折块断端　1E　术中C臂X线机正位透视见锚钉位置理想（箭）1F　术后3个月应力位X线片示距腓前韧带固定牢靠　1G、1H　术后１年左踝背伸、跖屈功能基本恢复正常

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图1

患者男，15岁，左踝距腓前韧带损伤、左距骨撕脱骨折，行小切口开放手术，带线锚定固定骨折块，重建距腓前韧带　1A、1B　术前踝关节正位X线片、踝关节CT三维重建见左侧外踝尖与距骨体间骨折块（箭）1C　外踝前外侧弧形小切口，长约3 cm　1D　术中显露距腓前韧带距骨侧止点及韧带止点处骨折块断端　1E　术中C臂X线机正位透视见锚钉位置理想（箭）1F　术后3个月应力位X线片示距腓前韧带固定牢靠　1G、1H　术后１年左踝背伸、跖屈功能基本恢复正常

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图2

患者男，39岁，右侧距腓前韧带损伤伴距骨侧止点撕脱骨折，行小切口开放手术，带线锚定固定骨折块，重建距腓前韧带　2A、2B　术前踝关CT见距骨侧撕脱骨折（箭）2C　术中探查距骨侧骨块　2D、2E　患者术后3个月复查踝关节正侧位X线片示内固定位置良好　2F、2G　术后3个月踝关节背伸、跖屈功能基本正常

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图2

患者男，39岁，右侧距腓前韧带损伤伴距骨侧止点撕脱骨折，行小切口开放手术，带线锚定固定骨折块，重建距腓前韧带　2A、2B　术前踝关CT见距骨侧撕脱骨折（箭）2C　术中探查距骨侧骨块　2D、2E　患者术后3个月复查踝关节正侧位X线片示内固定位置良好　2F、2G　术后3个月踝关节背伸、跖屈功能基本正常

踝关节扭伤导致10%～30%的患者出现慢性踝关节不稳，如保守治疗失败，可能需要手术治疗以改善疼痛和功能^［6］。距腓前韧带和/或跟腓韧带的解剖学修复或重建手术治疗慢性踝关节不稳定已很成熟^{［7, 8］}。距腓前韧带是一扁平的韧带，与踝关节囊融合，由1～3束组成，最常见的形式是分叉状；周云峰等^［9］研究发现，国人踝关节距腓前韧带以双纤维组成为主，其次为单束，再次为3束。距腓前韧带的止点位置及宽度相对恒定，腓骨呈点状分布而距骨侧呈斜形或扇形分布^［10］。距腓前韧带距骨侧附着比腓骨侧附着的韧带本身更强。距骨附着处的骨密度大于腓骨关节突处，距骨侧韧带的环绕状纤维软骨特征使应力从距骨关节突处消减^［11］。这些研究结果提示，在距腓前韧带损伤中距骨侧止点损伤或伴有距骨侧撕脱骨折的情况很少发生。有学者认为，距骨侧止点撕脱较少与X线显示不清有关^［12］。笔者认为，踝扭伤在足踝科门急诊中最常见，对于踝扭伤踝关节肿痛剧烈的患者，应高度怀疑存在外侧韧带损伤可能，做CT检查可能会发现隐匿的距骨侧撕脱骨折块，若仍未见异常，建议2周后行踝关节MR检查。本组的4例患者均采用CT检查。

近年来，关节镜下距腓前韧带修复手术治疗踝关节外侧不稳正被越来越多的临床医生认可，其手术创伤小，更容易被患者接受。与传统开放式修复相比，关节镜修复具有与其相似的临床效果，但伤口并发症发生率更低^{［13, 14］}。在距腓前韧带修复手术中，准确识别距腓前韧带附着部位至关重要，但是关节镜手术中很难完全观察到距腓前韧带距骨侧止点。因此，对于关节镜下不能充分显露损伤部位的复杂病例，开放性修复具有明显优势。本组4例患者的距骨撕脱骨折部位在距骨外侧距腓前韧带止点处，关节镜探查及镜下缝合难度大，而且游离骨块很小，无法使用克氏针撬拨复位，镜下无法达到解剖复位；尤其是1例陈旧的撕脱骨折患者，复位前需要对骨块新鲜化处理，使骨块更易愈合。因此，本组病例更适合开放性手术治疗。

在置入物的选择上，赵爱军等^［15］报道1例陈旧性距腓前韧带距骨侧损伤的病例，采用3.5 mm缝合锚钉分别修复距腓前韧带距骨侧与腓骨侧止点，术后患者行走功能基本恢复。Li等^［16］发现慢性踝关节外侧不稳患者的距腓前韧带双锚钉修复较单个锚钉修复，踝关节外侧韧带功能恢复更好。我们选择2枚锚钉置入缝合修复撕脱的骨块，并缝合修复距腓前韧带加强，效果较满意。

对手术时机的选择，冯仕明等^［17］利用踝关节镜对距腓前韧带损伤患者早期进行修复，术后结果良好。本研究中有3例患者急诊入院手术治疗，通过早期开放修复距腓前韧带在距骨侧的撕脱骨折，术后随访过程中患者疼痛明显缓解，踝关节运动水平恢复正常，骨折愈合时间3～4个月（平均3.33个月）。本组中有1例陈旧损伤患者伤后3个月来院，术中见骨折端增生硬化，清理骨折断端硬化骨至出血，使其表面新鲜化再行复位，患者的后期愈合良好，愈合时间约5个月，较其余3例新鲜骨折的患者稍长；但是1例陈旧性损伤病例不具代表性，对于手术时机的选择还需要大量的病例研究来论证。

本组4例患者均采用踝关节前外侧小切口结合置入锚钉的方式修复距腓前韧带在距骨侧止点的损伤，切口小、暴露充分，利于手术操作，术中直视下解剖复位撕脱的距骨骨块并修复受损韧带，同时避免了损伤腓浅神经。术后4例患者的踝部切口均一期愈合，无皮肤软组织感染、线结反应等并发症，早期行功能锻炼，踝关节活动度恢复基本正常，前抽屉实验阴性，行走步态如常；末次随访AOFAS踝-后足评分及Karlsson-Peterson评分均显示疗效满意，ATT和TT较术前改善。

综上所述，开放性小切口结合2枚锚钉修复距腓前韧带在距骨侧的撕脱骨折，可有效恢复踝关节稳定性及活动度，明显减轻疼痛，近期疗效满意。本研究不足：病例数少，且缺乏对照实验组，后期将扩大病例数，继续收集此类患者临床信息。