探讨合并脑卒中病史的老年髋部骨折患者的临床特征，以及在老年髋部骨折共管模式下的治疗效果。
回顾性队列分析。纳入2018年11月—2019年11月在北京积水潭医院手术治疗的1 092例老年髋部骨折患者的临床资料，其中男306例，女786例，年龄65~95岁（平均79.6岁）。根据既往是否有脑卒中病史分为脑卒中组155例和非脑卒中组937例。脑卒中组患者发生脑卒中至髋部骨折手术时间均大于30 d。观察指标：（1）分析脑卒中组患者的临床特征（脑卒中类型、发病史、后遗症发生率、遗留肢体不利情况，以及肢体不利侧与肢体利侧发生骨折的占比）。（2）比较2组患者的年龄、性别、骨折类型、骨折侧别、伤前能否户外活动、伤前行走是否需要辅具等临床特征的差异。（3）比较2组患者的入院48 h内手术率、术前等待时间、住院时间，比较不同观察时间的死亡率、再手术率，以及并发症发生率、活动恢复情况、健康相关生活质量等结果的差异。
（1）脑卒中组155例患者的临床特征：其中，脑梗死141例（91.0%），脑出血14例（9.0%）；1次脑卒中发病史148例（95.4%），≥2次发病史7例（4.5%）；有脑卒中后遗症60例（38.7%）；遗留肢体不利的患者43例（27.7%），其中81.4%（35/43）骨折发生在肢体不利侧，18.6%（8/43）发生在利侧。（2）2组患者的性别、骨折侧别比较差异均无统计学差异（P值均>0.05）；脑卒中组患者较非脑卒中组患者的中位年龄小（79岁与81岁），脑卒中组患者股骨颈骨折发生率（58.7%，91/155）、辅具帮助行走的比例（43.9%，68/155）及无法户外活动的比例（11.6%，18/155）均较非脑卒中患者高（49.6%，465/937；23.5%，276/937；5.7%，53/937），差异均有统计学意义（P值均<0.05）。（2）2组患者的入院48 h内手术率、术前等待时间、住院时间、再手术率及并发症发生率比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）；院内死亡率及入院后30 d、120 d、1年死亡率差异均无统计学意义（P值均>0.05）；入院后30 d、120 d、1年骨折术后并发症发生率与再手术率差异均无统计学意义（P值均>0.05）；患者恢复伤前活动能力的比较，入院后30、120 d差异均无统计学意义（P值均>0.05），入院后1年随访脑卒中组（48.9%，68/139）低于非脑卒中组（59.8%，468/782），差异有统计学意义（χ²=5.79，P<0.001）。脑卒中组入院后30 d、120 d、1年健康相关生活质量评分为0.62（0.46，0.74）、0.78（0.57，0.90）和0.83（0.57，0.94）分均低于非脑卒中组的0.69（0.51，0.78）、0.83（0.73，0.94）和0.93（0.75，1.00）分，差异均有统计学意义（Z=-3.12、-2.97、-4.83，P值均<0.05）。
合并脑卒中史的老年髋部骨折患者，骨折总体发病年龄稍早于无脑卒中史者，既往多有1次脑梗死病史发作，少部分人遗留有后遗症，伤前活动能力较差，髋部骨折多发生在脑卒中后遗留肢体活动不利侧。共管模式下对于脑卒中病史超过30 d的老年髋部骨折患者尽早实施手术是安全有效的。
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随着人口老龄化进程的加快，老年髋部骨折患者逐渐增多，1990年全球每年髋部骨折的数量为166万，预计到2050年将增加至626万［1, 2］。脑卒中在60岁及以上人群的死亡原因中排名第二位，其高发病率、高病残率、高死亡率使得脑卒中成为全球性公共卫生问题［3］。有研究指出，在髋部骨折人群中，既往合并脑血管疾病的比例同样较高，原因可能是脑卒中病史增加了该人群的摔倒以及髋部骨折的风险［4］。有学者发现，合并脑梗死的老年髋部骨折患者的预后较差，1年死亡率增加［5, 6］；但也有学者认为，脑卒中史不影响患者的活动能力和髋部骨折后1年死亡率［7］。因此，合并脑卒中病史的老年髋部骨折患者预后尚不清晰，缺乏相关临床证据。本研究对比分析了合并脑卒中病史与无脑卒中病史老年髋部骨折患者的临床资料，旨在探讨脑卒中病史的老年髋部骨折患者的临床特征，以及在老年髋部骨折共管模式下的治疗效果。
纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）经X线或CT检查诊断为髋部骨折；（3）受伤至住院时间小于21 d；（4）住院期间接受髋部骨折手术。排除标准：（1）病理性骨折、开放性骨折；（2）重复或信息严重不全的病例。
回顾性队列研究。基于前期北京6家医院的一项探讨共管模式对中国老年（65岁及以上）髋部骨折患者管理的有效性的前瞻性多中心研究［8］，纳入北京积水潭医院2018年11月—2019年11月住院手术治疗的髋部骨折患者1 092例。其中男306例，女786例，年龄65~95岁（平均79.6岁）。根据患者既往史中是否有脑卒中病史分组：有脑卒中病史的患者155例（14.2%）为脑卒中组，无脑卒中病史937例为非脑卒中组。其中，脑卒中组患者发生脑卒中至髋部骨折手术时间均大于30 d。
本研究经北京积水潭医院生物医学伦理委员会审核批准（201807-11），所有研究对象签署知情同意书。
所有老年髋部骨折患者在老年骨科病房接受了共管模式的管理。该模式借鉴了英国髋部骨折管理指南［9］，由老年科医师负责术前评估、共病管理、术后并发症预防和骨折的二级预防，由骨科医生负责患者手术准备和实施。由同一病房的老年创伤骨科医生团队在全身麻醉或脊柱麻醉下，对于股骨颈骨折患者行髋关节置换术或股骨颈骨折闭合复位空心钉固定术，对于股骨粗隆间骨折患者行闭合/切开复位内固定术。术后康复科医生予以康复指导，同时营养科医师及护士共同进行围术期管理。病房医护人员经过培训后负责患者的筛查、数据录入，并完成30 d、120 d和1年（从入院当日向后推算）的随访和数据收集。
（1）分析脑卒中组患者的临床特征：脑卒中类型、发病史、后遗症发生率、遗留肢体不利情况，以及肢体不利侧与肢体利侧发生骨折的情况。
（2）比较脑卒中组与非脑卒中组患者的年龄、性别、骨折类型、骨折侧别、伤前能否户外活动、伤前行走是否需要辅具等临床特征的差异。脑卒中后遗症包括：肢体活动不利、语言含混、性格改变、认知障碍、情感表达异常、平衡力差、咀嚼困难、饮食呛咳。
（3）比较2组的入院48 h内手术率、术前等待时间、住院时间；比较院内、入院后30 d、120 d、1年的死亡率、再手术率，以及骨折术后并发症发生率、伤前活动能力恢复情况、术后健康相关生活质量等。骨折术后并发症包括深静脉血栓、肺炎、谵妄、肺栓塞、新发脑梗、心脏相关疾病。患者活动能力包括5个等级：Ⅰ级，不需要任何协助可自行走动；Ⅱ级，在单拐的协助下可在户外走动；Ⅲ级，在双拐的协助下可在户外走动；Ⅳ级，没有别人帮助的情况下从来不去户外，只做一些室内走动；Ⅴ级，下肢不能走动。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为可户外活动，Ⅳ、Ⅴ级为不可户外活动。术后健康相关生活质量采用欧洲五维健康量表（European five-dimensional health scale，EQ-5D）-5L量表［10］进行评分，包括行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不舒服、焦虑/抑郁5个方面，通过该量表的健康描述系统可以生成一个用5位数表示的健康状态，并根据我国一般人群的特点，转换为1个单一的概括性数字（效用指数值），这个数字即为EQCN评分，可以用于反映健康状态的好坏。
（4）统计分析各项观察指标过程中，从1 092例纳入病例中剔除了部分基础/随访数据缺失的样本。
应用SPSS 24.0统计学软件完成数据分析。采用Kolmogorov-Smimov检验判断计量资料是否服从正态分布，偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U检验。分类资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
脑卒中组155例患者中：脑梗死141例（91.0%），脑出血14例（9.0%）；1次脑卒中发病史148例（95.4%），≥2次发病史7例（4.5%）。有脑卒中后遗症的60例患者中遗留肢体不利43例（27.7%，43/155），其中左侧24例、右侧19例；肢体不利侧发生骨折35例，占81.4%（35/43），8例骨折发生在利侧，占18.6%（8/43）。
2组患者的性别、骨折侧别比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）；脑卒中组患者的年龄中位数较非脑卒中患者小，股骨颈骨折发生率、辅具帮助行走的比例及无法户外活动的比例均较非脑卒中患者高，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。见表1。
脑卒中组与非脑卒中组老年髋部骨折患者的临床特征比较
脑卒中组与非脑卒中组老年髋部骨折患者的临床特征比较
| 临床特征 | 脑卒中组 | 非脑卒中组 | 统计值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 观察值 | 例数 | 观察值 | |||
| 年龄［岁，M（Q1，Q3）］ | 155 | 79（73， 84） | 937 | 81（74， 85） | Z=-1.99 | 0.047 |
| 性别（例） | χ2=3.41 | 0.065 | ||||
| 男 | 155 | 53 | 937 | 253 | ||
| 女 | 155 | 102 | 937 | 684 | ||
| 骨折类型（例） | χ2=4.39 | 0.036 | ||||
| 股骨颈骨折 | 155 | 91 | 937 | 465 | ||
| 股骨粗隆间/粗隆下骨折 | 155 | 64 | 937 | 472 | ||
| 骨折侧（例） | χ2=2.29 | 0.318 | ||||
| 左侧 | 155 | 66 | 937 | 453 | ||
| 右侧 | 155 | 88 | 937 | 473 | ||
| 双侧 | 155 | 1 | 937 | 11 | ||
| 伤前户外活动（例） | χ2=7.72 | 0.005 | ||||
| 能 | 155 | 137 | 935 | 882 | ||
| 不能 | 155 | 18 | 935 | 53 | ||
| 伤前行走需要辅具（例） | χ2=12.81 | <0.001 | ||||
| 需要 | 155 | 68 | 937 | 276 | ||
| 不需要 | 155 | 87 | 937 | 661 | ||
脑卒中组患者与非脑卒中组术前等待时间分别为1~366 h、0~311 h，住院时间分别为1.7~28.6 d、1.5~111.2 d。2组间入院48 h内手术率、术前等待时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05），见表2。
脑卒中组与非脑卒中组老年髋部骨折患者的住院期间指标比较
脑卒中组与非脑卒中组老年髋部骨折患者的住院期间指标比较
| 治疗指标 | 脑卒中组（155例） | 非脑卒中组（937例） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 入院48 h内手术（例） | 122 | 759 | χ2=0.45 | 0.503 |
| 术前等待时间［h，M（Q1， Q3）］ | 28.0（22.0， 48.0） | 27.0（9.0， 48.5） | Z=-0.95 | 0.341 |
| 住院时间［d，M（Q1， Q3）］ | 5.0（4.0， 6.5） | 5.0（4.0， 6.6） | Z=-0.23 | 0.821 |
2组患者的院内及入院后30 d、120 d、1年死亡率差异均无统计学意义（P值均>0.05）。2组患者入院后30 d、120 d及1年的骨折术后并发症发生率和再手术率差异均无统计学意义（P值均>0.05），其中脑卒中组2例患者1年再手术，均由内固定转为半髋/全髋置换术。2组患者恢复伤前活动能力的比较，入院后30 d、120 d差异均无统计学意义（P值均>0.05），1年随访脑卒中组低于非脑卒中组，差异有统计学意义（P=0.016）。脑卒中组入院后30 d、120 d及1年时的健康相关生活质量EQCN评分均低于非脑卒中组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。见表3。
脑卒中组与非脑卒中组患者的随访结局指标比较
脑卒中组与非脑卒中组患者的随访结局指标比较
| 观察指标 | 脑卒中组 | 非脑卒中组 | 统计值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 观察值 | 例数 | 观察值 | |||
| 死亡（例） | ||||||
| 院内 | 155 | 0 | 937 | 1 | 1.000a | |
| 30 d | 147 | 1 | 868 | 10 | 1.000a | |
| 120 d | 147 | 1 | 843 | 33 | χ2=3.95 | 0.047 |
| 1年 | 147 | 8 | 848 | 8 | χ2=0.83 | 0.363 |
| 并发症（例） | ||||||
| 30 d | 146 | 8 | 858 | 49 | χ2=0.01 | 0.911 |
| 120 d | 149 | 10 | 880 | 68 | χ2=0.19 | 0.665 |
| 1年 | 150 | 15 | 901 | 81 | χ2=0.16 | 0.691 |
| 再手术（例） | ||||||
| 30 d | 155 | 0 | 936 | 1 | 1.000a | |
| 120 d | 154 | 0 | 929 | 5 | 1.000a | |
| 1年 | 154 | 2 | 906 | 12 | 1.000a | |
| 恢复至伤前活动能力（例） | ||||||
| 30 d | 146 | 25 | 856 | 130 | χ2=0.35 | 0.550 |
| 120 d | 146 | 53 | 809 | 306 | χ2=0.12 | 0.727 |
| 1年 | 139 | 68 | 782 | 468 | χ2=5.79 | 0.016 |
| EQCN评分［分，M（Q1， Q3）］ | ||||||
| 30 d | 154 | 0.62（0.46， 0.74） | 857 | 0.69（0.51， 0.78） | Z=-3.12 | 0.002 |
| 120 d | 146 | 0.78（0.57， 0.90） | 810 | 0.83（0.73， 0.94） | Z=-2.97 | 0.003 |
| 1年 | 139 | 0.83（0.57， 0.94） | 784 | 0.93（0.75， 1.00） | Z=-4.83 | <0.001 |
注：EQCN为欧洲五维健康量表-5L量表评分；30 d、120 d、1年为入院当日向后推算的时间；a为Fisher确切概率法
老年人群的脑卒中发生率相对较高，在我国每年有150万以上的新发脑卒中患者，其发病率随年龄的增长而增加［11］。最新的老年髋部骨折的共病调查显示，高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中和心律失常是最常见的5种共病，其中脑卒中的共病率为10%~19%［12, 13］。本研究中合并的脑卒中的髋部骨折患者占总数的14.2%，符合既往研究结论。目前较多研究认为，脑卒中导致了骨质疏松症，从而增加了骨折发生率［14, 15, 16］，轻瘫、活动能力降低和骨骼负荷减少起着较大的作用［15］，但卒中后骨质疏松症的发病机制尚不清楚。
本研究结果显示，髋部骨折的脑卒中组患者既往多有1次脑卒中病史发作，少部分人遗留有后遗症，相比无脑卒中病史人群的髋部骨折总体发病年龄稍早。脑卒中患者中有一部分人群遗留了后遗症影响了肢体的活动，导致需要辅具的人数比例升高，同时也是导致脑卒中患者无法户外活动比例稍高的原因。
本研究发现，在肢体不利侧发生骨折的患者占比（81.4%）明显多于肢体利侧（18.6%），说明髋部骨折侧虽然与左右侧无关联，但与一侧肢体行动不便存在明显关联，这与之前的多个研究［17, 18, 19］结论相同。既往有部分研究表明，跌倒次数增加、高龄、女性、高BMI、下肢运动功能低下、本体感觉障碍、认知障碍是脑卒中患者并发股骨颈骨折的危险因素［20, 21］。本研究发现，脑卒中组患者髋部骨折类型中股骨颈骨折发生率（58.7%）高于非脑卒中组（49.6%）。由于目前尚无其他研究的结果表明脑卒中患者股骨颈骨折发生率更高，故该结论有待进一步扩充样本量或者更多的相关研究佐证，同时也有待从生物力学及骨折机制等方面深入研究。
本研究纳入的脑卒中患者脑卒中病史均大于30 d，与非脑卒中组相比，其入院48 h内手术率、术前等待时间、住院时间、死亡率、并发症发生率以及再手术率均无明显升高，说明在老年科共管模式的管理下，患者并不需要因为脑卒中史而延迟手术时间，尽早手术对于脑卒中病史时间大于30 d的老年髋部骨折患者是安全有效的。Hjelholt等［22］随机抽取了2010—2018年丹麦的老年髋部骨折患者进行研究，结果发现合并脑卒中史的髋部骨折患者的短期死亡率较高，长期死亡率未见明显差异。该结果与本研究结果不同，考虑可能除了医疗条件、手术技术、围术期护理及康复差异等原因外，可能该研究时间跨度较大，而在研究早期没有成熟的老年共管模式支持，从而影响了早期死亡率。刘融等［23］发现男性、高龄、并发症≥3个、无活动能力、美国麻醉医师协会分级Ⅲ~Ⅳ级、合并慢性呼吸系统疾病的脑卒中偏瘫骨折患者术后的死亡率相对较高。由于本研究死亡样本量偏少，未进行死亡相关危险因素分析，有待后续的深入研究去验证。
Tang等［24］研究发现，手术6个月后，31%的老年髋部骨折患者恢复骨折前日常生活能力，34%恢复骨折前活动功能，41%恢复骨折前攀爬功能；Moerman等［25］发现术后3个月，24%的老年髋部骨折患者恢复到日常活动基线水平，术后12个月为29%。这两项研究没有提及是否应用了老年共管模式。本研究中，恢复到伤前活动情况的比例较以上研究结果高，考虑可能是老年髋部骨折共管模式使患者恢复比以往更好的原因。本研究中2组患者入院后30 d及120 d时伤后能恢复到伤前活动情况的比例差异无统计学意义，但在入院后1年时脑卒中组恢复到伤前活动能力的患者比例低于非脑卒中组，说明脑卒中病史对髋部骨折术后早期恢复无明显的影响，而对晚期的恢复造成了一定影响。
Rohr等［26］对于老年髋部骨折患者健康相关生活质量4种常用通用测量方法进行评估，发现EQ-5D与12项简版健康量表可行性相对较高。Prieto-Alhambra等［27］经多中心研究发现，老年髋部骨折患者入院时，EQ-5D水平从0.75（0.47~0.91）降至-0.01（-0.03~0.51），骨折后1个月为0.51（-0.06~0.67），4个月为0.60（0.10~0.80）。本研究中的EQCN评分结果与之接近。Amarilla-Donoso等［28］研究结果同样证实了患者术后1个月的EQ-5D评分较伤前大幅降低。而本研究虽然显示合并脑卒中的老年髋部骨折患者术后健康状况明显差于非脑卒中患者，但由于无法获得患者伤前EQ-5D量表评价，术后脑卒中组的EQCN评分低于非脑卒中组并不能够说明脑卒中对术后生活质量有影响。
本研究着重对于合并脑卒中病史的老年髋部骨折患者的特点与预后进行了描述分析，具有纳入患者数量较大、失访率较低等优势。但仍有以下点不足之处：（1）本研究通过对患者或其家属询问病史的方式来确定患者是否有脑卒中病史，可能会导致结果出现偏差；（2）本研究仅包含了单中心的老年髋部骨折患者数据，结果可能无法代表整个人群的特征。（3）由于无法通过回溯研究对象的脑卒中轻重程度，因此未纳入研究范围。
综上所述，合并脑卒中史的老年髋部骨折患者，骨折总体发病年龄稍早于无脑卒中史者，既往多有1次脑卒中病史发作，少部分人遗留有后遗症，伤前活动能力较差，髋部骨折多发生在脑卒中后遗留肢体活动不利侧。
谭哲伦, 刘刚, 葛宇峰, 等. 合并脑卒中史的老年髋部骨折患者的临床特征及治疗效果分析[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(1): 7-13. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20220721-00218.
所有作者声明不存在利益冲突
