探讨不同手术时机对老年髋部骨折患者术后并发症及预后的影响。
回顾性队列研究。纳入2020年1—12月深圳市第二人民医院骨科老年髋部骨折患者249例，其中男92例、女157例，年龄65~101（80.5±8.5）岁；股骨颈骨折154例，股骨粗隆间骨折95例。249例患者均行手术治疗，其中行股骨闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定术84例，股骨颈动力交叉钉系统内固定术1例，人工股骨头置换术71例，全髋关节置换93例。根据患者入院至手术时间分为3组，入院至手术时间≤24 h为早期组（57例），>24~48 h为延期组（95例），>48 h的为晚期组（97例）。比较3组患者临床基线资料，术后外科重症监护治疗病房（ICU）转入率、ICU留置时间、住院时间，以及肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、谵妄、应激性溃疡、贫血、低蛋白血症、压疮、切口感染等并发症发生情况。术后1、3个月采用Harris评分评定髋关节功能进行疗效评价，观察术后1个月与术后1年患者死亡率评价预后，比较3组患者预后情况。
3组患者性别、年龄、骨折部位、骨折类型、内科合并症情况、美国麻醉协会分级、手术方式等基线资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。早期组手术患者住院时间、ICU转入率分别为（9.4±4.2）d、1.8%（1/57），延期组分别为（10.7±5.5）d、4.2%（4/95），均低于晚期手术组的（12.8±6.3）d、11.3%（11/97），差异均有统计学意义（F=7.51、χ2=6.20， P值均<0.05）；但3组间ICU留置时间差异无统计学意义（P>0.05）。3组患者术后压疮、切口感染、泌尿系统感染、贫血、低蛋白血症等并发症发生率差异均无统计学意义（P值均>0.05），而术后肺部感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡、术后谵妄等并发症发生率早期组最低、延期组次之、晚期组最高，趋势均有统计学意义（P值均<0.05）。3组患者术后1个月Harris评分早期组最高、延期组次之、晚期组最低，术后1年死亡率早期组最低、延期组次之、晚期组最高，差异均有统计学意义（P值均<0.05）；而术后3个月Harris评分和术后1个月死亡率差异均无统计学意义（P值均>0.05）。
老年髋部骨折患者伤后应尽早手术，入院至手术时间控制在24 h内最佳。入院至手术时间<48 h能降低术后相关并发症的发生率，降低术后1年内死亡率，缩短住院时间，利于髋关节功能早期恢复。
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髋部骨折是65岁以上老年人最常见的骨折类型之一，约占全身骨折的23.79%［1］。最新人口普查数据显示，我国老龄化程度加剧，65岁以上人口高达13.50%。预计到2050年我国65岁以上人群的髋部骨折总数预计将达到130万例［2］。老年人髋部骨折后手术治疗在国内已达成共识并列入相关诊疗指南［3］，但在手术时机的选择上尚有争议。有学者认为，老年人髋部骨折尽早手术可减少术后康复时间和卧床时间，尽快恢复至伤前状态［4］。也有学者认为，老年髋部骨折患者年龄较大，合并基础疾病多，因此，需要较长的术前准备时间［5, 6］。本研究收集2020年1—12月深圳市第二人民医院手术治疗的老年髋部骨折患者249例进行分析，旨在探讨手术时机不同对老年髋部骨折患者术后并发症及预后的影响。
纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）低能量损伤；（3）经X线或CT检查确诊为新鲜髋部骨折（股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折）并行手术治疗。排除标准：（1）肿瘤转移导致的病理性骨折患者；（2）假体周围骨折患者；（3）多发骨折患者；（4）骨折前已确诊肺炎和压疮的患者；（5）手术时间超过3 h的患者；（6）依据美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准为Ⅴ级的患者。
回顾性队列研究。纳入2020年1—12月深圳市第二人民医院骨科老年髋部骨折患者249例，其中男92例、女157例，年龄65~101（80.5±8.5）岁。致伤原因：均为低能量摔伤。患者入院均行骨盆X线片、患髋关节CT平扫+三维重建检查，其中股骨颈骨折154例，股骨粗隆间骨折95例。股骨颈骨折按Garden分型：Garden Ⅱ型1例，Garden Ⅲ型57例，Garden Ⅳ型96例；股骨粗隆间骨折按AO分型：31A1.2型16例，31A1.3型23例，31A2.1型28例，31A2.2型23例，31A2.3型5例。患者入院后至手术时间0.8~333.7（48.9±39.1）h。249例患者中，合并高血压58例，2型糖尿病49例，冠心病26例，类风湿关节炎11例。
根据患者入院至手术时间［7］分为3组，入院至手术时间≤24 h的57例为早期组（例），>24~48 h的95例为延期组，>48 h的97例为晚期组。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者及家属均签署手术知情同意书。
全身麻醉91例，腰硬联合麻醉158例。根据患者术前影像学检查与骨折分型决定手术方式。95例股骨粗隆间骨折患者中，85例采用股骨闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定术，6例采用全髋关节置换术，4例采用人工股骨头置换术。154例股骨颈骨折患者中，GardenⅡ型1例采用股骨颈动力交叉钉系统（femoral neck system，FNS）内固定术；GardenⅢ 57例、Ⅳ型96例，根据患者年龄与内科合并症情况采用人工股骨头置换术71例、全髋关节置换术82例。
术前30 min与术后24 h内常规预防性使用抗生素。麻醉药效消退后立即开始踝泵训练，指导患者进行规范的股四头肌等长收缩训练；肌力恢复后抬高床头，患者半卧位，做轻柔的髋关节屈伸动作，但髋关节置换患者注意屈髋角度<90°。术后第1天拍摄患髋正侧位X片，确定内置物位置正常的情况下，髋关节置换患者开始助行器辅助完全负重行走，待患髋疼痛缓解，患肢肌力恢复正常后恢复正常行走；内固定患者术后第1天即扶双拐下地进行部分负重锻炼，此后根据复查X线片上骨痂生长情况增大负重量。术后积极抗骨质疏松治疗，定期复查血红蛋白，血红蛋白<80 g/L时输血。
（1）比较3组患者临床基线资料。（2）比较3组患者术后外科重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）转入率、ICU留置时间、住院时间，以及肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、谵妄、应激性溃疡、贫血、低蛋白血症、压疮、切口感染等并发症发生情况。（3）术后电话及门诊随访，术后1、3个月采用Harris评分评定髋关节功能评价疗效，观察术后1个月与术后1年患者死亡率评价预后。比较3组患者术后疗效与预后。
应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用方差分析及LSD-t检验。分类资料采用χ2检验和Cochran Armitage趋势性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3组患者性别、年龄、骨折部位、内科合并症情况、ASA分级、手术方式等基线资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表1。
3组不同手术时机老年髋部骨折患者基线资料比较
3组不同手术时机老年髋部骨折患者基线资料比较
| 基线资料 | 早期组（57例） | 延期组 （95例） | 晚期组 （97例） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别（例） | χ2=3.74 | 0.154 | |||
| 男 | 23 | 28 | 41 | ||
| 女 | 34 | 67 | 56 | ||
| 年龄（岁，±s） | 82.3±9.1 | 79.7±8.2 | 78.9±8.3 | F=2.87 | 0.059 |
| 骨折部位（例） | χ2=2.67 | 0.263 | |||
| 股骨颈骨折 | 30 | 61 | 63 | ||
| 股骨粗隆间骨折 | 27 | 34 | 34 | ||
| ASA分级（例） | χ2=4.86 | 0.088 | |||
| Ⅰ+Ⅱ | 44 | 62 | 58 | ||
| Ⅲ+Ⅳ | 13 | 33 | 39 | ||
| 合并症（例） | χ2=5.67 | 0.461 | |||
| 高血压 | 15 | 19 | 33 | ||
| 糖尿病 | 10 | 14 | 9 | ||
| 冠心病 | 7 | 6 | 8 | ||
| 类风湿 | 2 | 4 | 3 | ||
| 手术方式（例） | χ2=11.46 | 0.075 | |||
| 人工股骨头置换术 | 18 | 26 | 27 | ||
| 全髋关节置换术 | 13 | 35 | 45 | ||
| 髓内钉内固定 | 26 | 33 | 25 | ||
| FNS | 0 | 1 | 0 |
注：ASA为美国麻醉协会; FNS为股骨颈动力交叉钉系统
所有患者均顺利完成手术。3组患者随着术前等待时间的延长，术后ICU转入率、住院时间均呈上升趋势，差异均有统计学意义（P值均<0.05），而ICU留置时间延期组与晚期组比较差异无统计学意义（P=0.263）。见表2。3组患者术后压疮、切口感染、泌尿系统感染、贫血、低蛋白血症等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）；而术后肺部感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡、术后谵妄等并发症发生率随着术前等待时间的延长均呈上升趋势，早期组最低，延期组次之，晚期组最高，趋势均有统计学意义（P值均<0.05）。见表3。
3组不同手术时机老年髋部骨折患者术后一般情况比较
3组不同手术时机老年髋部骨折患者术后一般情况比较
| 组别 | 例数 | 转入ICU［例（%）］ | ICU留置时间a（d，±s） | 住院时间（d，±s） |
|---|---|---|---|---|
| 早期组 | 57 | 1（1.8） | 3.0 | 9.4±4.2 |
| 延期组 | 95 | 4（4.2） | 2.0±0.8 | 10.7±5.5 |
| 晚期组 | 97 | 11（11.3） | 2.6±0.9 | 12.8±6.3bc |
| 统计值 | χ2=6.20 | t=1.07 | F=7.51 | |
| P值 | 0.013 | 0.263 | 0.001 |
注：ICU为重症监护治疗病房; a样本数为转入ICU例数，早期组只有1组数据，仅比较延期组和晚期组；b与早期组比较，P<0.05；c与延期组比较，P<0.05
3组不同手术时机老年髋部骨折患者术后并发症比较[例（%）]
3组不同手术时机老年髋部骨折患者术后并发症比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 压疮 | 切口感染 | 肺部感染 | 泌尿系统感染 | 深静脉血栓形成 | 贫血 | 低蛋白血症 | 应激性溃疡 | 谵妄 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早期组 | 57 | 2（3.5） | 0（0） | 2（3.5） | 3（5.3） | 6（10.5） | 19（33.3） | 13（22.8） | 0（0） | 1（1.8） |
| 延期组 | 95 | 5（5.3） | 1（1.1） | 3（3.2） | 6（6.3） | 15（15.8） | 34（35.8） | 27（28.4） | 1（1.1） | 3（3.2） |
| 晚期组 | 97 | 11（11.3） | 1（1.0） | 11（11.3） | 12（12.4） | 25（25.8） | 40（41.2） | 33（34.0） | 7（7.2） | 11（11.3） |
| χ2值 | 3.76 | 0.39 | 4.64 | 2.77 | 6.04 | 1.06 | 2.23 | 7.09 | 8.87 | |
| P值 | 0.053 | 0.532 | 0.031 | 0.096 | 0.014 | 0.303 | 0.135 | 0.008 | 0.009 |
3组患者术后均获得1年随访，随着术前等待时间的延长，术后1个月Harris评分呈下降趋势，术后1年死亡率均呈上升趋势，差异均有统计学意义（P值均<0.05）；而术后3个月Harris评分和术后1个月死亡率差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表4。
3组不同手术时机老年髋部骨折患者术后疗效与预后比较
3组不同手术时机老年髋部骨折患者术后疗效与预后比较
| 组别 | 例数 | 死亡［例（%）］ | Harris评分（分，±s） | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 术后1个月 | 术后1年 | 术后1个月 | 术后3个月 | ||
| 早期组 | 57 | 0 | 0 | 89.2±6.4 | 88.8±7.4 |
| 延期组 | 95 | 1（1.1） | 2（2.1） | 83.3±7.2 a | 88.4±10.0 |
| 晚期组 | 97 | 2（2.1） | 7（7.2） | 79.9±10.2 ab | 88.4±10.6 |
| 统计值 | χ2=1.31 | χ2=5.98 | F=22.44 | F=0.047 | |
| P值 | 0.253 | 0.014 | <0.001 | 0.954 | |
注：a与早期组比较，P<0.05；b与延期组比较，P<0.05
为了改善老年髋部骨折患者的预后，国内外专家开展了关于手术时机与术后并发症及死亡率之间关系的研究。有些研究者认为，尽早手术可能是有益的，而不同国家的指南推荐的术前等待时间分别为入院后36 h或48 h内手术［7, 8, 9］。在本研究中，我们对入院后48 h内手术患者再次分组，比较更短的术前等待时间是否能够带来更优的疗效与预后。
手术时机的选择对于老年髋部骨折患者的预后至关重要，尽管对老年髋部骨折手术时机的研究较多，但对老年髋部骨折患者具体手术时机的选择仍有争议。越来越多的研究显示，老年髋部骨折患者应在髋部骨折后48 h内尽快手术，以降低术后相关并发症与死亡率［7, 8, 9, 10］。在临床实践中导致术前等待时间长的原因较多，其中多学科会诊评估是手术延迟的主要原因［10］，其他原因如节假日无法安排手术、有限的急诊手术间［11］、患方手术意愿不强、抗凝药停药时间［12］等。如术前等待时间过长，可能丧失最佳手术时机。但也有学者认为，未经充分术前评估进行手术，必然增加手术风险甚至死亡率，适当延长术前等待时间对患者预后有利，手术时机的选择与患者术后死亡率无关［13, 14］。如今国内外公认的观点为手术应在入院后尽快进行，以实现患者的加速康复［15, 16, 17］。笔者认为，老年髋部骨折患者理想的手术时机应在骨折后原有合并症加重之前，以及相关并发症和死亡率开始升高的时间节点之前进行。因此，本研究中我们不同于既往研究术前等待时间以48 h为分界点，而是对48 h内手术患者再次进行细化分组，观察比较24 h内手术组患者疗效与预后是否更佳。
老年髋部骨折患者手术时机的选择与术后并发症的发生率密切相关。Lefaivre等［18］认为，术前等待时间超过24 h术后轻微并发症的发生风险增加，超过48 h则并发症的发生风险增加至少2倍。早手术能减少患者骨折后卧床的时间、减轻疼痛，同时也减少了因长期卧床带来的肺部感染、泌尿系统感染、静脉血栓形成、压疮等潜在并发症风险［19, 20］。有研究显示，接受手术治疗的亚洲老年髋部骨折患者，术前等待时间超过36 h，术后肺炎、心肌梗死和心力衰竭发生率增加［21］。手术时机还决定着患者住院时间的长短。Siegmeth等［22］分析3 628例老年髋部骨折患者资料发现，术前等待时间<48 h比延期手术患者的平均住院时间减少了10.9 d。国内也有研究报道，术前等待时间短能够缩短老年髋部骨折患者住院时间［23］。但是，也有学者认为，手术时机不影响老年髋部骨折患者住院时间［24］。陈军［25］认为，髋部骨折患者尽早手术能够促进患者早期髋关节功能恢复，利于预后。在本研究中我们发现，随着术前等待时间的延长，患者ICU转入率、住院时间，以及术后肺部感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡、术后谵妄等并发症发生率呈上升趋势，而术后1个月髋关节Harris评分呈下降趋势，这些结果均提示尽早手术更加利于患者术后恢复，改善早期髋关节功能。
老年人髋部骨折术后出现并发症是导致患者死亡率上升的主要因素。Pincus等［7］认为，等待时间增加与术后30天死亡率和其他并发症的风险增加有关。Uzoigwe等［26］研究发现，术前等待时间>36 h患者早期死亡率比术前等待时间<12 h的患者高3.9倍，并且术前等待时间每增加24 h，院内死亡率增加1.1倍。Ho等［27］回顾性分析409例老年髋部骨折患者术后1年内死亡率的各类危险因素发现，术前等待时间超过48 h，患者死亡率明显增加。Leer-Salvesen等［19］将患者按术前等待时间分组进行Cox回归分析发现，老年髋部骨折患者应在骨折后48 h内手术，以降低死亡率和术中并发症。但也有一些研究认为延期手术与术后死亡率之间没有相关性。Sasabuchi等［28］对208 936例老年髋部骨折患者进行回顾性研究发现，早期手术与延期手术在术后30天内的死亡率方面并无差异。本研究结果显示，手术时机不同的3组老年髋部骨折患者在术后1个月死亡率无差异，但是术后1年死亡率随着术前等待时间的延长呈上升趋势，提示老年髋部骨折患者尽早手术对降低患者远期死亡率有积极意义。
综上所述，老年髋部骨折患者伤后应尽早手术，入院至手术时间控制在24 h内最佳。入院至手术时间<48 h能降低术后相关并发症的发生率，降低术后1年内死亡率，缩短住院时间，利于髋关节功能早期恢复。本研究为回顾性研究，样本量偏少，随访时间短，故存在一定的偏倚，需要扩大样本量，增加随访时间，进一步验证结论。在今后的研究中，我们拟进一步细分术前等待时间，通过统计学方法找到术前等待时间与术后死亡率之间的拟合曲线，从而找到老年髋部骨折患者的最佳术前等待时间。
姜骆永, 岳家吉, 何琦非, 等. 老年人髋部骨折手术时机对术后并发症及预后的影响[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(1): 21-26. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20220429-00132.
所有作者声明不存在利益冲突
