探讨能谱CT成像与颈部血管超声在颈动脉狭窄评价中的应用价值。
纳入2016年6月—2021年6月河南省驻马店市中心医院数字减影血管造影（DSA）确诊为颈动脉狭窄的缺血性脑卒中（IS）患者289例，其中男159例、女130例，年龄43～82（61.7±8.0）岁。患者均行能谱CT和颈部血管超声检查，以DSA诊断结果为金标准，比较能谱CT及颈部血管超声诊断颈动脉狭窄程度的一致性；比较2种检查方法对不同程度颈动脉狭窄的诊断效能；比较2种检查方法对颈总动脉易损斑块的检出率。
以DSA诊断结果为金标准，能谱CT及超声检测颈动脉狭窄程度Kappa值分别为0.844、0.882，均具有较好的一致性；除了颈部血管超声诊断颈动脉轻度狭窄的灵敏度较低、能谱CT诊断颈动脉轻度狭窄的阳性预测值较低外，能谱CT及颈部血管超声对不同程度颈动脉狭窄的诊断均具有较高的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。在颈总动脉上，DSA共检出易损斑块1 672个；颈部血管超声检出876个，其中软斑块384个、表面不规则斑块80个、溃疡斑412个，易损斑块检出率为52.39%（876/1 672）；能谱CT检出367个，均为软斑块，易损斑块检出率为21.95%（367/1 672）。血管超声易损斑块检出率高于能谱CT，差异有统计学意义（χ2=509.00，P<0.001）。
能谱CT成像与颈部血管超声均能准确判断颈动脉狭窄程度，超声可能在颈总动脉易损斑块评估中更具价值，临床应用时可将两种方式联合使用。
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缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）由颈动脉粥样硬化演化而成，粥样硬化斑块可导致颈动脉狭窄，斑块破裂形成的血栓可导致脑梗死，因此，准确判断颈动脉狭窄部位及程度对临床治疗方式的选择及改善预后具有重要影响［1］。研究表明，DSA是诊断颈动脉狭窄的金标准，但该方法费用较高、且为有创操作，术中容易诱发穿刺部位血肿，不易被患者接受［2］。颈部血管超声检查能显示管腔的狭窄程度、斑块及血液动力学情况，同时具有操作简便、价格便宜的特点，常为颈动脉病变检查的首选方式［3］。但颈部血管超声也存在局限性，有引发并发症的潜在危险。随着影像学技术的发展，能谱CT头颈CTA逐渐用于脑血管疾病临床筛查中。能谱CT采用单能量成像技术，可多角度观察颈动脉血管，并测定斑块内不同部位的CT值，准确区分颈动脉狭窄程度、斑块性质，其诊断结果的准确性与DSA符合度较高［4］。本研究中，对能谱CT成像与颈部血管超声诊断颈动脉狭窄的临床应用价值进行对比研究，以期为临床选择颈动脉狭窄的诊断方式提供参考。
纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）患者均行头颅CT或MRI检查，影像学检查结果和患者临床表现符合IS的诊断标准［5］；（3）经DSA确诊为颈动脉狭窄；（4）颈总动脉均单侧狭窄；（5）患者均行颈部能谱CT和颈部血管超声检查；（6）临床资料及影像学资料完整。排除标准：（1）伴有脑部肿瘤或其他脑部疾病；（2）存在严重心、肝、肾功能障碍；（3）发病前存在脑部外伤史；（4）存在碘造影剂过敏患者；（5）能谱CT和颈部血管超声检查图片质量不佳，影响对颈部动脉的观察诊断。
纳入2016年6月—2021年6月驻马店市中心医院DSA确诊为颈动脉狭窄的IS患者289例，其中男159例、女130例，年龄43～82（61.7±8.0）岁。合并基础疾病：高血压157例，冠心病127例，糖尿病104例，高脂血症142例。患者于入院后1周内行能谱CT、颈部血管超声检查及DSA检查，各种检查间隔时间为1 d。
本研究经院医学伦理委员会批准（20150526），患者及家属均签署知情同意书。
使用美国GE公司Revolution 256排能谱CT仪检查。扫描范围自主动脉弓至顶结节水平，扫描线与颅底平行。扫描参数：管电压80 kV/140 kV，管电流630 mA，准直器宽40 mm×0.625 mm，层厚0.625 mm，螺距0.984。对比剂为碘海醇注射液（含碘量350 mg/mL），注射流率5.0 mL/s；然后以相同的流率注射40 mL生理盐水。将扫描所获得的原始数据传至图像工作站，在工作站进行图像重组，包括MPR、VR及MIP等，分析患者颈总动脉狭窄程度；对有颈动脉斑块的患者，记录斑块在颈总动脉的分布情况，测量斑块的CT值。
采用荷兰Phillips EPIQ 7C的彩色多普勒诊断仪器。患者平卧，头稍后仰，充分暴露颈部，保持平静呼吸。L12-3高频线阵探头自下而上依次测量并记录颈总动脉的狭窄程度以及管腔斑块分布情况。
局部麻醉。采用德国西门子AXIOM dTA血管造影机，患者取平卧位，充分暴露两侧腹股沟，采用sledinger技术穿刺行双侧颈动脉造影，观察血管狭窄或闭塞情况，记录并计算狭窄率。
由2名经验丰富的影像科高级职称医师采用双盲法进行测量，意见不一致时协商达成一致。
采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）标准［6］，对双侧颈总动脉狭窄程度进行分级：狭窄度0%为正常；<50%为轻度；50%～<70%为中度；70%～<100%为重度；100%为闭塞。
狭窄度（%）=（1-狭窄处直径/狭窄病变远端正常直径）×100%
按照斑块的CT值进行斑块类型判断［7］：软斑块，CT值<60 HU；混合斑块，60≤CT值<130 HU；硬斑块，CT值≥130 HU。将软斑块、溃疡斑块、表面不规则斑块定义为易损斑块，其中溃疡斑块、表面不规则斑块的判断标准依据文献［8］。
颈总动脉狭窄程度参考文献［9］的标准判断。斑块类型判断标准［10］：软斑块，斑块回声低于血管壁回声；混合斑，斑块内回声强弱不匀；硬斑块，斑块回声与管壁回声接近或强于管壁，后方伴或不伴声影。超声对易损斑块中的溃疡斑块、表面不规则斑块的诊断标准参考文献［8］。
颈总动脉狭窄程度和斑块类型依据文献［11］的标准进行判断。
以DSA诊断结果为金标准，分析能谱CT及颈部血管超声诊断颈总动脉狭窄程度的一致性；比较2种检查方法对不同程度颈动脉狭窄的诊断效能，包括准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值；检测双侧颈总动脉易损斑块，并计算检出率。
应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以±s表示；分类资料采用配对χ2检验。采用Kappa值评价2种方式检查颈动脉狭窄程度与DSA结果的一致性： Kappa值>0.7为一致性好，0.4～0.7为一致性较好，<0.4为一致性较差。以DSA诊断结果为金标准，对比能谱CT及颈部血管超声的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。以P<0.05为差异有统计学意义。
两种方式检测颈动脉狭窄程度与DSA均具有较好的一致性，超声的Kappa值为0.882，能谱CT的Kappa值为0.844。见表1。
能谱CT成像及颈部血管超声诊断颈总动脉狭窄程度的一致性分析
能谱CT成像及颈部血管超声诊断颈总动脉狭窄程度的一致性分析
| 检查方法 | 侧数 | 轻度狭窄 | 中度狭窄 | 重度狭窄 | 闭塞 |
|---|---|---|---|---|---|
| DSA | 289 | 18 | 75 | 164 | 32 |
| 血管超声 | 289 | 10 | 74 | 170 | 35 |
| 能谱CT | 289 | 32 | 73 | 150 | 34 |
注：DSA为数字减影血管造影
以DSA检测结果为金标准，除了颈部血管超声诊断颈动脉轻度狭窄的灵敏度较低、能谱CT诊断颈动脉轻度狭窄的阳性预测值较低外，能谱CT及颈部血管超声诊断不同程度颈动脉狭窄均具有较高的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，见表2。典型病例见图1。
能谱CT成像及颈部血管超声对不同程度狭窄的289侧颈总动脉的诊断效能分析（%）
能谱CT成像及颈部血管超声对不同程度狭窄的289侧颈总动脉的诊断效能分析（%）
| 诊断效能 | 血管超声 | 能谱CT成像 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 轻度狭窄 | 中度狭窄 | 重度狭窄 | 闭塞 | 轻度狭窄 | 中度狭窄 | 重度狭窄 | 闭塞 | |
| 灵敏度 | 55.56 | 88.00 | 98.17 | 100.00 | 100.00 | 81.33 | 98.68 | 100.00 |
| 特异度 | 100.00 | 96.26 | 92.80 | 98.83 | 94.83 | 94.39 | 100.00 | 99.22 |
| 准确率 | 97.32 | 94.12 | 95.85 | 98.96 | 95.16 | 91.00 | 99.31 | 99.31 |
| 阳性预测值 | 100.00 | 89.19 | 94.71 | 91.43 | 56.25 | 83.56 | 100.00 | 94.12 |
| 阴性预测值 | 97.22 | 95.81 | 97.48 | 100.00 | 100.00 | 93.52 | 98.56 | 100.00 |
DSA在双侧颈总动脉上共检出易损斑块1 672个。颈部血管超声在双侧颈总动脉上检出易损斑块876个，检出率为52.39%（876/1 672），其中软斑块384个、表面不规则斑块80个、溃疡斑412个，能谱CT在双侧颈总动脉上检出易损斑块367个，检出率为21.95%（367/1 672），均为软斑块。血管超声易损斑块检出率高于能谱CT，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。
能谱CT成像及颈部血管超声在双侧颈总动脉上易损斑块检出情况比较（个）
能谱CT成像及颈部血管超声在双侧颈总动脉上易损斑块检出情况比较（个）
| 血管超声 | 能谱CT | |
|---|---|---|
| + | - | |
| + | 367 | 509 |
| - | 0 | 796 |
| χ2值 | 509.00 | |
| P值 | <0.001 | |
IS占脑卒中的80%，死亡率较高，颈动脉狭窄是其主要诱因，准确评估患者颈动脉硬化狭窄情况，并了解斑块性质、形态，有利于患者病情的准确评估及治疗方案的确定［12, 13］。既往采用DSA检查，能清楚显示狭窄位置、狭窄长度、斑块成分，但其检查费用较高，且有创检查会引起出血、穿刺部位感染等并发症，限制了其应用。因此，临床更倾向于无创且价格相对便宜的颈部血管超声及能谱CT检查［14］。颈部血管超声检查能结合彩色血流成像、多普勒血流动力学等技术精确评估颈部动脉情况，同时可以对斑块及血栓进行判断［15］。有研究报道，颈部血管超声能够有效评估急性脑梗死患者颈动脉狭窄情况，在斑块的检出上具有一定优势［16］。但超声也有一定缺点，其检查的正确性依靠医生的丰富经验，才能准确地判断颈动脉的狭窄程度［17］。能谱CT具有高空间分辨率、扫描快、辐射小等优点，通过三维图像重构，可从轴位、矢状位、冠状位显示颈动脉，且不同部位的CT值能更好地反馈斑块性质［18］。研究表明，能谱CT能够分析颈动脉斑块成分及类型，同时发现斑块脂质成分越多，稳定性越差，发生脑梗死风险越高［19］。与血管超声检验比较，能谱CT需要注射对比剂，存在X线辐射，不能在短时间内进行复查［20］。
李婷等［21］以DSA为检查金标准，采用超声诊断颈部血管轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞的准确率分别为52.94%、72.00%、74.07%、0%，Kappa值为0.503。朱林［22］发现，能谱CT能够准确判断颈动脉狭窄程度，并能够反映颈动脉粥样硬化斑块形态，其准确率、敏感性、特异性分别为92.68%、93.93%、90.35%。本研究结果显示，以DSA检测结果为金标准，能谱CT及颈部血管超声两种方式检测颈动脉狭窄程度均有较好的一致性，对不同程度颈动脉狭窄均有较高的特异度和准确率，这与上述研究结果类似。
在不同性质的斑块中，软斑块、溃疡斑、表面不规则斑块等属于易损斑块，其增加急性冠状动脉事件风险，如颈动脉溃疡斑块与脑梗死等疾病相关，因此评估斑块的易损性十分重要［23］。有研究报道，超声能直接观察斑块表面溃疡、形态及斑块纤维帽连续性，评估斑块易损性，为临床提供参考［24］。孙井来等［25］报道，超声能直观显示斑块性质，以及溃疡斑的纤维帽、帽下脂质、溃疡等结构，同时易损斑块呈低回声，易与高回声的内膜区分；但是超声对易损斑块的检出易受操作人员的操作经验、检查习惯及检查手法影响。而能谱CT是根据X线光子穿透能力，以不同CT值区分斑块内主要成分，评估斑块易损性，为临床医师的诊治提供客观依据［26］。有研究表明，能谱CT检测溃疡斑块的检出率高于超声，认为这是能谱CT能够任意切面成像，避免溃疡斑块的漏检［27］。本研究结果显示，颈部血管超声在颈总动脉上的易损斑块检出率高于能谱CT。这与上述结果不尽相同，笔者分析，这可能与本研究纳入患者例数较少有关。因此，颈部血管超声与能谱CT对易损斑块检出哪种方法更具优势，还需进一步探究。
综上，能谱CT成像与颈部血管超声均能准确判断颈动脉狭窄程度，超声可能在颈总动脉易损斑块评估中更具价值，临床上可将两种方式联合应用。本研究存在一定的不足：纳入样本量较少，无斑块内出血病例，对于易损斑块仅仅观察对比两种方法在颈总动脉上的检出情况。今后还需联合多中心进行研究，扩大样本量，进一步观察比较两种检查方法检测双侧颈内动脉及颈外动脉的斑块类型及分布情况，以期为临床颈动脉狭窄患者检查方法的选择提供参考。
马少增, 刘博会, 张亮. 能谱CT成像与颈部血管超声评价颈动脉狭窄的对比研究[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(1): 40-45. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20220223-00061.
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