纳入标准：（1）冠状动脉CTA资料完整，图像清晰；（2）室间隔膜部向右心室膨出者。排除标准：心脏手术、运动伪影或其他原因导致室间隔膜部不能准确观察者。

横断面研究。山东大学齐鲁医院德州医院放射科2013年1月—2022年5月行冠状动脉CTA检查者计18 914例，共检出IVMSA 50例纳入本研究。50例中，男15例、女35例，年龄35~80（59±11）岁。50例患者以冠心病待排来诊，均有不同程度的胸闷、胸痛、心悸和心慌等症状；其中2例为室间隔缺损术后患者，1例为外科修补术后，1例为封堵术后。合并高血压病32例、先天性心脏病2例。50例患者均否认既往有严重的过敏史。

扫描前禁食6 h，对患者进行呼吸屏气训练，患者心率控制在65次/分以下，高心率患者口服倍他乐克降低心率。

采用日本东芝Aquilion One 320排扫描仪，使用容积扫描模式进行心脏数据的采集。扫描范围自气管隆突至膈下。扫描参数：管电压80~120 kV，管电流350~500 mA，探测器准直为320×0.5 mm。层厚0.5 mm，层间距0.5 mm，视野14~22 cm。ROI设置在升主动脉，采用自动触发模式，触发阈值为200 Hu。扫描时嘱患者吸气后屏气。

增强扫描对比剂使用碘普罗胺（含碘370 mg/mL，德国拜耳制药有限公司），采用静脉团注方式，用量为1~1.5 mL/kg，注射速率为4.5~5.0 mL/s；对比剂注射完毕后以同样的速率注射20~30 mL生理盐水。

将原始图像传到GE Advanced Workstation 4.7工作站，进行图像的后处理和测量。图像后处理技术包括VR、MPR和MIP。在轴位图像上通过连续层面观察室间隔膜部，正常的室间隔膜部位于主动脉瓣下方，平直且光滑，当发现室间隔膜部向右室侧膨出时，利用VR图像直观地观察膨出瘤的形态特征。膨出瘤的测量：首先在轴位图像上将定位点置于膨出瘤的中心位置；其次，利用MPR+MIP技术调整图像角度以使膨出瘤的瘤颈及瘤体显示最大，并在该层面图像上对瘤颈直径及瘤体长径进行测量；最后，多角度连续观察瘤壁是否完整、瘤腔内是否合并血栓形成。图像分析过程由2名有经验的影像医师共同参与。数据由2名医师分别独立测量，并进行测量数据的一致性检测，结果取二者平均值。

应用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以x¯±s表示。一致性检测采用ICC检验，以ICC>0.75判定为一致性良好。

50例IVMSA的形态可分为多叶状、半球形和隧道样3种类型。（1）多叶状47例，表现为形态呈多分叶状，分叶可大小不均，此类型最多见（图1）。（2）半球形2例，表现为表面较光滑，瘤颈直径大于瘤体长径（图2）。（3）隧道样1例，表现为弯曲长条形瘤腔，游离于右心室内，瘤体长径超过瘤颈直径4倍（图3）。多叶状的数量显著高于其他2种形态的数量。

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图1

患者女，35岁，冠状动脉CT血管成像（CTA）及三维重建 1A 横断面见室间隔膜部向右室膨出（白箭），瘤壁不光滑，瘤腔内未见血栓 1B VR图像显示室间隔膜部膨出瘤（IVMSA）呈多叶状（白箭），位于主动脉瓣下方 图2　患者女，63岁，冠状动脉CTA及三维重建 2A 横断面见室间隔膜部向右室膨出（白箭），瘤壁光滑，瘤腔内未见血栓 2B VR图像显示IVMSA呈半球形（白箭），位于主动脉瓣下方 图3　患者女，57岁，冠状动脉CTA及三维重建 3A 横断面见室间隔膜部呈隧道样膨出（白箭），瘤壁略厚，未见明显对比剂分流征象 3B VR图像显示IVMSA呈隧道样（白箭），位于主动脉瓣下方　图4　患者女，55岁，冠状动脉CTA及三维重建 4A 横断面见室间隔膜部呈分叶状膨向右室流出道（白箭）4B VR图像显示IVMSA呈较大多叶状（白箭），位于主动脉瓣下方 4C VR融合图像，可见IVMSA（白箭）膨向右室流出道（黑箭）图5　患者男，47岁，室间隔缺损修补术后CTA及三维重建 5A 横断面见隔膜样结构（白箭）膨向右室流入道 5B 多平面重组（MPR）+最大密度投影（MIP）图像示瘤壁局部不连续，对比剂分流（黑箭）5C 容积再现（VR）图像示主动脉瓣下方可见多叶状突起（白箭），对比剂分流（黑箭）

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图1

患者女，35岁，冠状动脉CT血管成像（CTA）及三维重建 1A 横断面见室间隔膜部向右室膨出（白箭），瘤壁不光滑，瘤腔内未见血栓 1B VR图像显示室间隔膜部膨出瘤（IVMSA）呈多叶状（白箭），位于主动脉瓣下方 图2　患者女，63岁，冠状动脉CTA及三维重建 2A 横断面见室间隔膜部向右室膨出（白箭），瘤壁光滑，瘤腔内未见血栓 2B VR图像显示IVMSA呈半球形（白箭），位于主动脉瓣下方 图3　患者女，57岁，冠状动脉CTA及三维重建 3A 横断面见室间隔膜部呈隧道样膨出（白箭），瘤壁略厚，未见明显对比剂分流征象 3B VR图像显示IVMSA呈隧道样（白箭），位于主动脉瓣下方　图4　患者女，55岁，冠状动脉CTA及三维重建 4A 横断面见室间隔膜部呈分叶状膨向右室流出道（白箭）4B VR图像显示IVMSA呈较大多叶状（白箭），位于主动脉瓣下方 4C VR融合图像，可见IVMSA（白箭）膨向右室流出道（黑箭）图5　患者男，47岁，室间隔缺损修补术后CTA及三维重建 5A 横断面见隔膜样结构（白箭）膨向右室流入道 5B 多平面重组（MPR）+最大密度投影（MIP）图像示瘤壁局部不连续，对比剂分流（黑箭）5C 容积再现（VR）图像示主动脉瓣下方可见多叶状突起（白箭），对比剂分流（黑箭）

瘤颈直径范围为1.95~18.95（8.36±3.84）mm，瘤体长径范围为2.39~20.70（9.67±3.77）mm。2名测量者对瘤颈直径和瘤体长径测量的ICC值分别为0.95、0.97，一致性良好

IVMSA膨出方向分为膨向右室流入道和膨向右室流出道两种情况。其中49例膨向右室流入道，1例膨向右室流出道（图4）。

1例室间隔缺损修补患者术后形成的膨出瘤，瘤壁局部显示不连续，可见对比剂分流征象（图5），提示膨出瘤瘤壁破裂，其余49例IVMSA均未检出瘤壁破裂情况。

50例IVMSA瘤腔内均未见血栓形成。

IVMSA是一种少见的心脏异常。1957年，Steinberg首次报告了活体IVMSA^［2］。该病确切的发病率尚不清楚，文献报道IVMSA与大约0.3%的先天性心脏病有关，膜周部室间隔缺损中约20%的患者可见IVMSA^［2］。本研究中IVMSA的检出率为0.26%（50/18 914）。

IVMSA的发病机制尚不明确，文献报道主要有以下3种可能的原因：一是与室间隔缺损自发闭合过程有关，二是与室间隔膜部弹性纤维缺失及其黏多糖结构增加有关，三是与左心室充盈压力增加、感染或创伤有关^{［7，10, 11］}。本组中2例患者室间隔缺损术后出现膨出瘤，笔者推测可能与修补或封堵术后左心室充盈压增加有关。

膨出瘤的形态各异，其中多叶状最多见，也有文献将多叶状称之为蛤蜊状或边缘指状^［6］。笔者依据上述发病机制推测，表现为多叶状的因素可能有以下几个：（1）室间隔膜部缺损闭合过程中可能与三尖瓣隔瓣粘连，最终表现为多叶状；（2）室间隔膜部来自心内膜垫组织，其部分成分缺失或增多，膨出瘤可能表现为多叶状；（3）外伤、感染等导致室间隔膜部部分组织结构缺失，从而形成多叶状表现。膨出瘤还可表现为半球形或隧道样。半球形表现为表面较光滑，瘤颈直径大于瘤体长径。以往文献对隧道样的定义为瘤体长度超过瘤颈直径2倍^［8］，也有文献将隧道样称之为阑尾状膨出瘤^［12］。

膨出瘤的大小各不相同。本研究中，较小的膨出瘤其瘤颈直径为2.18 mm、瘤体长径为2.39 mm，这种微小的膨出瘤仅从横断面图像上观察很容易漏诊，结合MPR及VR图像更容易观察；较大的膨出瘤其瘤颈直径可达15.00 mm、瘤体长径可达23.60 mm，这种较大的膨出瘤更容易导致右室流出道梗阻。

IVMSA的膨出方向分为膨向右室流入道和膨向右室流出道2种情况^［13］。笔者分析，IVMSA的膨出方向主要与室间隔膜部所在的解剖位置及膨出瘤的大小有关：膨出瘤较小并且在三尖瓣隔瓣后方时，受到血流动力学的影响较小；当膨出瘤较大时，受到的血流冲击力增加，从而更容易导致膨向右室流出道，因此造成右室流出道梗阻。

部分膨出瘤瘤壁破裂的直接征象不易观察，主要是由于膨出瘤的瘤壁菲薄，加之运动伪影，可能导致出现膨出瘤瘤壁不连续的假象。虽然直接征象不完全可靠，但由于冠状动脉CTA检查时左、右心室的对比剂有较大的密度差，因此，在可疑膨出瘤瘤壁不完整处合并对比剂分流可提示瘤壁破裂^［14］。

瘤腔内是否有血栓形成也是对膨出瘤观察的重要项目之一。有血栓形成时，CT可见膨出瘤腔内出现低密度区域^［10］。赵庆秋等^［15］报道，瘤腔内血栓表面可不光滑，瘤壁可见不连续钙化。瘤腔内对于合并较多血栓时，CT检查较易诊断；对于存在有少许附壁血栓时，需与运动伪影相鉴别。

对IVMSA或室间隔膜部的解剖特点认识不足时，单纯从横断面图像观察容易将IVMSA误认为主动脉右窦，结合CT三维重建技术可减少误诊或漏诊的概率。MPR和VR是比较推荐使用的三维重建方法，前者可以将ROI放置于室间隔膜部，调整图像角度观察室间隔膜部是否存在膨出瘤，以及膨出瘤的大小、形态、瘤壁及瘤腔等。后者可以利用多种方式展现：（1）利用左、右心室密度不同，调节阈值使右心室不显示，从而突出显示IVMSA；（2）通过剪切的方式将右心室去除，观察IVMSA；（3）利用VR图像融合技术，将左、右心室以独立对象的方式提取后，再融合成整体影像，分别调节独立对象的透明度，观察膨出瘤的影像特征。

IVMSA主要需与主动脉窦瘤进行鉴别^［11］。主动脉窦瘤发生于主动脉瓣的上方，瘤颈与主动脉窦连接^［16］；而IVMSA位于主动脉瓣的下方^［2］，瘤颈与室间隔膜部连接。根据两者上述病理特征即可鉴别。

IVMSA存在几个方面的争议：（1）关于名称，文献中使用室间隔膜部瘤、膜部室间隔动脉瘤、室间隔膜部动脉瘤、室间隔膜部膨出瘤等多个名称^［8，17］，由于构成膨出瘤瘤壁的组织是室间隔膜部而不是动脉壁^［7］，因此，是否使用动脉瘤一词存在较大争议。笔者认为向右室膨出的为室间隔膜部，因此，本研究中使用的名称是室间隔膜部膨出瘤。（2）关于IVMSA的形成是否与室间隔缺损的自发闭合有关，目前尚无统一定论^［18］。（3）IVMSA的分型，国外学者将具有规则轮廓和宽基底的称为真性膨出瘤，而具有窄基底和形状不规则的称为假性膨出瘤^［19］。而国内学者将假性膨出瘤定义为室间隔缺损伴发的膨出瘤，而真性膨出瘤则是室间隔膜部膨出形成的，也可合并瘤壁破裂的情况^{［20, 21, 22］}。两者在分类上存在不一致性，因此本研究未按真性和假性进行分类，仅按IVMSA的形态进行归类。

本研究存在一定的局限性。一是本研究的病例数相对较少。二是本研究所纳入的病例均为心室舒张末期采集的图像，对IVMSA的动态影像特征有待进一步研究。

总之，IVMSA较为少见，IVMSA形态上以多叶状最多见，大小不一，多数膨向右室流入道，极少数可出现瘤壁破裂，瘤腔内血栓形成较为罕见。冠状动脉CTA结合三维重建技术，可以对IVMSA进行综合观察，为临床诊疗提供可靠的依据。