探讨关节镜下TightRope袢钢板固定治疗后交叉韧带（PCL）止点撕脱骨折的临床疗效。
系列病例报告。纳入南京医科大学附属逸夫医院骨科2019年1月—2020年10月PCL止点撕脱骨块的患者28例，其中男20例、女8例，年龄37~65（45.7±7.8）岁，White Ⅱ型15例、Ⅲ型13例。患者均采用关节镜下TightRope袢钢板固定治疗。观察手术时间，术后切口愈合情况，并发症发生情况以及骨折愈合时间；比较术后12个月与术前Lysholm膝关节功能评分、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分及国际膝关节文献委员会（IKDC）评分的差异。
28例患者均顺利完成手术，手术时间50~90（67±8）min。患者术后恢复良好，切口均一期愈合。无血管神经损伤、关节内血肿和感染等并发症发生。28例患者均获随访12~14个月，平均12.5个月。随访期间复查X线显示骨折无移位，无固定物松动、脱落或断裂，骨折均愈合，愈合时间2~4（2.5±0.6）个月。随访期间，2例屈膝受限，1例轻度伸膝受限，1例膝关节后方不适，予相应处理后症状缓解；其余24例患者均恢复良好，无特殊不适。28例患者术前患膝疼痛VAS评分（6.8±0.9）分、Lysholm膝关节功能评分（45.7±6.3）分、IKDC评分（18.3±5.5）分，术后12个月分别为（2.2±0.7）分、（86.2±5.3）分、（95.8±3.1）分。患者术后12个月Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分均高于术前，疼痛VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（t=49.95、114.35、18.95，P值均<0.001）。
关节镜下TightRope袢钢板固定治疗PCL止点撕脱骨折，操作简单，可获得较好的临床疗效。
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后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）从股骨内侧髁的外侧面发出，止于胫骨髁关节软骨边缘近端3 mm处［1］。PCL通常被认为是重要的膝关节稳定器，主要是防止胫骨相对于股骨过分后移。单纯的PCL损伤可采用非手术治疗，对于PCL止点撕脱骨折伴移位的患者需要及时手术复位和内固定治疗。手术治疗PCL止点撕脱骨折的原则是实现解剖复位和恢复韧带张力，目前主要有切开复位内固定和关节镜下内固定两种手术方式［2］。虽然传统开放手术治疗PCL止点撕脱骨折疗效理想，但是复杂的腘神经血管结构需要较长的皮肤切口，导致肌肉和关节囊损伤风险高，且并发症多。关节镜治疗是微创手术方式，与传统开放手术相比，不仅具有诊断功能，还具有同时治疗合并的半月板损伤、软骨损伤的优势。
目前，关节镜下手术治疗PCL止点撕脱骨折常用的内固定物有空心螺钉［3］、克氏针［4］、Anchors［5］、缝线［6, 7］、EndoButton袢钢板［8］、TightRope袢钢板［9］等。空心螺钉及克氏针对小的撕脱骨块固定效果不尽人意；缝线固定适用于较小的撕脱骨块，但容易出现割裂韧带的风险［1］；EndoButton袢钢板可以较好地避免上述不良效应，但操作中对预留长度缺乏可调节性，一旦计算错误易出现钢板不能翻袢或预留的长度过大导致骨隧道顶点与移植物间出现顶端间隙，引起“雨刷效应”或“蹦极效应”［10］；TightRope袢钢板在EndoButton袢钢板的基础上改良，具有可自由调节长度的优点，固定效果更好，操作更简易。本研究中，我们探讨关节镜下TightRope袢钢板治疗PCL止点撕脱骨折的临床疗效，旨在为PCL止点撕脱骨折治疗方式的选择提供新思路。
纳入标准：（1）X线、CT等影像学检查确诊为PCL止点撕脱骨折，有明显胫骨移位；（2）受伤时间<2周的新鲜骨折；（3）采用关节镜下TightRope袢钢板治疗。排除标准：（1）PCL止点撕脱骨折White分型［11］为Ⅰ型，可保守治疗者；（2）合并严重并发症，后期无法进行康复训练者；（3）术后失访，或随访资料不完整。
系列病例报告。选取2019年1月—2020年10月南京医科大学附属逸夫医院骨科收治单侧膝关节PCL止点撕脱骨折患者28例，其中，男20例、女8例，年龄37~65（45.7±7.8）岁，左侧12例、右侧16例，White Ⅱ型15例、Ⅲ型13例。受伤原因：车祸伤26例，运动伤2例。受伤至手术时间1~5 d，平均2.5 d。患者术前均行X线、CT影像学检查。28例患者术前患膝疼痛VAS评分6~8（6.8±0.9）分，Lysholm膝关节功能评分37~64（45.7±6.3）分，国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分10~32（18.3±5.5）分。
本研究经南京医科大学附属逸夫医院伦理委员会审核批准（2021-SR-040）。患者或及家属均签署手术知情同意书。
蛛网膜下腔麻醉。患者仰卧位，大腿近端上止血带，使用传统高位前内侧和前外侧入路进行关节镜探查。若伴有半月板损伤则先行半月板成形术。关节镜由前外侧入路经PCL和股骨内侧髁之间进入后室，在关节镜监视下建立低位后内侧入路和高位后内侧入路。关节镜从前外侧入路撤出后再由高位后内侧入路进入后内关节囊，刨刀经低位后内侧入路进入后室，清除PCL止点附近血肿和部分关节囊及滑膜组织，辨别骨折端。PCL定位器角度设置为50°，经高位前内侧入路进入后室，尖端位于撕脱骨块的中心，由后向前施加应力将骨折块复位。在胫骨结节内侧2 cm处做一个2 cm切口，通过PCL定位器在该切口内打入引导克氏针，克氏针尖端在关节镜监视下由PCL骨折块中心穿出。移去PCL定位器换用1根4.5 mm空心钻经引导克氏针建立骨隧道，一旦空心钻穿破骨碎片皮质，移去引导克氏针和空心钻。用抓线钳将TightRope袢钢板引导线经胫骨结节内侧小切口由骨隧道远端送入，再用另一把抓线钳经低位后内侧入路将引导线拉出。用力牵引TightRope袢钢板引导线，在高位后内侧入路关节镜监视下见TightRope袢钢板长条状纽扣由骨隧道近端拉出，对另一条牵引线稍稍施加拉力将纽扣翻转，然后对TightRope袢钢板远端施加拉力，见长条形纽扣收紧压覆在PCL骨折块上完成复位。屈膝90°，拉紧TightRope袢钢板胫骨尾线，见远端的圆形纽扣紧贴于胫骨表面后，打结固定。术毕行后抽屉试验和Lachmann试验均为阴性，缝合切口。
术后膝关节用铰链支具固定，鼓励尽早开始股四头肌等长收缩练习，直腿抬高练习。术后第1天铰链支具0°位可扶拐下地，1周后开始在支具保护下被动活动膝关节，4周内被动屈曲不能超过30°、4周后逐渐增大，12周达到最大屈曲度。8周内患肢部分负重，8周后才能完全负重。12周以后膝关节自由活动，同时行力量锻炼。保护性使用膝关节支具3个月。
术后患者定期门诊随访，观察膝关节运动稳定性和屈伸情况及骨折愈合情况。术后12个月采用Lysholm评分、疼痛VAS评分及IKDC评分评估患肢整体功能恢复情况。
观察手术时间，患者术后切口愈合情况，并发症发生情况以及骨折愈合时间。比较术后12个月与术前患者Lysholm评分、疼痛VAS评分及IKDC评分的差异。
用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，术前、术后观察指标的比较采用配对 t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
28例患者均顺利完成手术，手术时间50~90（67±8）min，术后恢复良好、切口均一期愈合，无医源性血管神经损伤、关节内血肿和感染等并发症发生。28例患者均获随访12~14个月，平均12.5个月。随访期间复查X线显示骨折均愈合，无骨折移位，未见固定物松动、脱落或断裂。骨折愈合时间2~4（2.5±0.6）个月。随访期间，2例患者屈膝受限10°、屈膝0°~125°，1例轻度伸膝受限、伸膝10°~135°，嘱患者加强功能锻炼后，仍残留少许伸屈膝受限，但无自觉症状；1例膝关节后方不适，在康复科物理治疗后，症状缓解。其余24例患者膝关节运动稳定性和屈伸情况均达到正常水平。术后12个月，28例患者Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分均高于术前，疼痛VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（P值均<0.05），见表1。典型病例见图1。
28例后交叉韧带止点撕脱骨折患者手术前后观察指标比较（分，±s）
28例后交叉韧带止点撕脱骨折患者手术前后观察指标比较（分，±s）
| 观察时间 | Lysholm评分 | 疼痛VAS 评分 | IKDC评分 |
|---|---|---|---|
| 术前 | 45.7±6.3 | 6.8±0.9 | 18.3±5.5 |
| 术后12个月 | 86.2±5.3 | 2.2±0.7 | 95.8±3.1 |
| t值 | 49.95 | 18.95 | 114.35 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
注：VAS为视觉模拟评分法；IKDC为国际膝关节文献委员会
后入路切开空心螺钉内固定术是治疗PCL止点撕脱骨折的经典术式，其优势为固定技术简单，对骨折块较大的病例固定可靠。但是，该固定方式也有许多缺点，如螺钉挤压撕脱骨块碎裂风险大，腘神经血管损伤，术中牵拉腓肠肌内侧头导致术后腓肠肌无力，以及影响膝关节活动范围等。随着关节镜的发展，采用关节镜技术治疗PCL止点撕脱骨折已经逐步应用于临床，其固定复位效果与传统的切开复位内固定相当，且还具有诊断功能和同时治疗伴随的前交叉韧带、半月板和软骨损伤等传统手术不具备的优势。此外，使用关节镜治疗PCL止点撕脱骨折导致腘神经血管的损伤概率低，软组织损伤少和瘢痕形成少，因此并发症发生率更低［12］。
目前，治疗PCL止点撕脱骨折常见的关节镜下固定技术包括缝线固定、利用骨隧道通过胫骨前部用EndoButton/缝合盘或打结固定。2001年，Kim等［13］首次在关节镜下应用多条缝线固定治疗PCL止点撕脱骨折，缝线在PCL残端缠绕后由双隧道穿出并打结，获得了很好的疗效。2010年，Horas等［14］和Wajsfisz等［15］也提出了经单个胫骨隧道悬吊固定的新方法，包括2个缝合盘和1条Mersilene带，用于对撕脱碎片施加压力，证实使用全内悬吊装置可为撕脱骨块提供均匀的压力分布。虽然缝线无需额外固定材料，减轻了患者的经济负担，但因其需在PCL实质部靠近骨折块上方打结，缝线与胫骨之间产生的“killer turn（杀伤角）”有切割骨块导致碎裂的风险，影响骨折复位，缝线还需通过胫骨隧道在胫骨前方打结，易出现类似“雨刷效应”和“蹦极效应”［6，16］；同时，缝线的拉力过紧可能导致应力过度集中，这些因素均易导致骨折愈合不佳，有割断韧带的风险［1］。EndoButton装置同样存在“雨刷效应”和“蹦极效应”，易导致移植物松动、膝关节不稳定［17］。TightRope是锁扣带袢钢板，近端为长条形纽扣，远端为圆形纽扣，收紧时最短为11~12 mm，它适合任意长度预制的骨隧道，减少手术过程中根据袢长度计算预留骨隧道长度的误差，克服了顶端间隙的不足，纽扣可以紧贴骨隧道底部，既可以减少钻隧道时骨量的丢失，又可避免上述“雨刷效应”和“蹦极效应”［10］。Ezechieli等［18］对修复前交叉韧带胫骨撕脱骨折的手术固定方法进行研究，发现与缝线缠绕缝合组相比，TightRope袢钢板固定组的初始移位显著降低，可承受的最大破坏力高，提示TightRope袢钢板固定可能是一种更好的固定骨折技术。
在本研究中，我们在关节镜下使用TightRope袢钢板固定悬吊治疗PCL止点撕脱骨折，患者骨折均愈合，并获得良好的膝关节稳定性。笔者总结TightRope袢钢板固定具有以下优势：（1）TightRope袢钢板体积小，便于操作，技术简单，不需要多次缝合和建立骨隧道，且无需二次手术移除固定物，降低患者的负担和二次手术伤害；（2）TightRope袢钢板悬吊适用于大部分的撕脱骨块，它与骨块接触面较大，可以降低骨块被切开或碎裂导致移位的风险；（3）由于PCL止点范围较大，小而碎的骨折可在术中建立通过PCL止点中心的骨隧道让纽扣钢板均匀施力，起到稳定骨块的作用。另外，手术中使用的PCL胫骨钻孔导向器不仅有助于将钻头引导到正确位置，还可以挤压骨折块阻止前移，恢复PCL正常长度。在本研究中，28例患者手术均顺利完成，随访期间未见固定物松动或脱落，且均在3个月内骨性愈合，术后患肢功能与文献中传统切开复位内固定术式相比无明显差异［19］，表明该技术安全可行且临床疗效好。
值得注意的是，这项技术也有其局限性：（1）该技术缺乏生物力学方面的相关研究，以证实TightRope袢钢板与其他类似技术相比的优势［20］；（2）虽然该技术适用于大部分骨折块的复位与固定，但4.5 mm的钻孔可能会折断较薄的骨头碎片，所以术前评估骨块的大小厚薄至关重要，如术中骨折块被打碎，可采用缝线缠绕的手术方法。
另外，本研究也存在不足之处，病例数较少，随访时间短，需继续积累病例并延长随访时间，进一步评估膝关节功能状况；纳入的患者较年轻，要确定该技术是否适用于患有骨质疏松的老年患者还需要进一步的研究。
综上所述，关节镜下使用TightRope袢钢板固定治疗PCL止点撕脱骨折操作简单，安全微创，可获得了较好的临床疗效。
朱意然, 袁堂波, 董家纯, 等. 关节镜下TightRope袢钢板固定治疗后交叉韧带止点撕脱骨折的临床疗效观察[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(2): 93-97. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20220423-00120.
所有作者声明不存在利益冲突
