解剖观察完全神经内镜下经Poppen锁孔入路开颅松果体区手术的相关解剖结构及其特征，并探讨该术式的可行性。
选取12具经10%甲醛固定、红蓝乳胶灌注的成人尸头湿标本进行实验观察，其中男7例、女5例，年龄34～71岁。应用随机数字表法将12具标本随机分为内镜组和显微组，每组6具，分别采用完全神经内镜Poppen锁孔入路和显微镜常规Poppen入路进行模拟开颅手术松果体区手术。模拟手术中，利用神经导航对松果体区以及手术间隙进行观察测量：（1）观察2组松果体区重要解剖结构；（2）内镜组术中，于剪开小脑幕前后，分别测量松果体区暴露面积，并采用配对t检验进行比较；（3）内镜组与显微镜组术中，分别测量第1、2、3手术间隙的暴露面积，并采用独立样本t检验进行组间比较；（4）其他重要解剖结构间距的神经内镜测量。
（1）2种入路均可观察到双侧基底静脉、小脑中脑裂静脉、大脑内静脉、大脑后动脉、小脑上动脉等重要血管，以及滑车神经、四叠体、胼胝体压部和松果体等重要解剖结构，但显微镜常规Poppen入路的手术通道狭窄、倾斜，视野局限。（2）内镜组模拟手术中，剪开小脑幕前后松果体区显露面积分别为（73.14±3.38）mm2和（127.77±7.90）mm2，剪开后明显大于剪开前，差异有统计学意义（t=28.84，P<0.001）。（3）内镜组和显微镜组模拟手术中，第1、2、3手术间隙的暴露面积分别为（20.93±2.49）mm2、（72.55±4.18）mm2、（208.57±11.79）mm2和（9.12±1.12）mm2、（53.45±3.17）mm2、（175.29±9.98）mm2，内镜组均大于显微镜组，差异均有统计学意义（t=14.92、12.61、7.41，P值均<0.001）。（4）神经内镜测量显示：双侧基底静脉最大距离为（14.41±0.94）mm，双侧小脑中脑裂静脉最大距离为（8.23±0.84）mm，双侧大脑内静脉最大距离为（8.41±0.96）mm，双侧大脑内静脉最小距离（第1间隙最窄长度）为（2.58±0.22）mm，松果体中心点至丘脑枕部中心点距离为（16.83±1.16）mm。
完全神经内镜下经Poppen锁孔入路模拟手术中间隙恒定，可安全到达松果体区；与显微镜常规Poppen入路相比，完全神经内镜Poppen锁孔入路的手术操作空间更大，松果体区显露得更充分。
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松果体区有着颅内最复杂的静脉系统，手术中无论伤及哪条深静脉，都可能会造成术后迟发性梗死、出血等严重的并发症。慎重地评估和选择手术入路是成功切除松果体区病变的先决条件，也是影响患者预后的重要因素。目前，对于纯生殖细胞瘤以外的松果体区肿瘤，手术切除病变是主要的治疗手段［1, 2］，常用的手术入路有正中幕下小脑上入路（Krause入路）、旁正中幕下小脑上入路、经胼胝体后部入路和Poppen入路等［3, 4, 5］。Poppen入路因其适应证较广及肿瘤切除率较高而被广泛认可，成为临床最常用的入路之一［6, 7］。2019年，Tanikawa等［8］报道了完全神经内镜下经Poppen锁孔入路成功切除松果体区肿瘤的病例，为该手术的可行性提供了依据。2021年，Miyake等［9］提出了Poppen入路蛛网膜解剖的新方法，加强了术者对松果体区蛛网膜结构的理解，增加了手术的安全性。此后，神经内镜技术已相对成熟，国内学者陆续报道了多例神经内镜锁孔手术的成功案例以及手术技巧总结［10, 11］。但目前国内的临床病例报道中均为显微镜下Poppen入路手术，尚未见到完全神经内镜下Poppen锁孔入路治疗松果体区肿瘤的报道，国外报道的病例也很少，对内镜下Poppen入路手术的临床优势尚需进一步探究。本研究中，笔者通过解剖实验，分别进行神经内镜下经Poppen锁孔入路和显微镜常规Poppen入路松果体区模拟手术，对松果体区的手术暴露面积和入路中各手术间隙的可操作空间进行量化研究，以期为完全神经内镜下经Poppen锁孔入路的手术提供参考。
标本纳入标准：（1）死亡原因明确；（2）头颅外观正常，颅骨内重要组织结构保留完整，皮肤完好；（3）行头颅MRI扫描未发现骨折、严重脑萎缩、颅内占位病变等。排除标准：（1）死亡原因为脑出血、脑外伤、脑肿瘤等脑部疾病；（2）死者生前有脑部手术史、先天性头颅畸形等。
纳入经10%甲醛固定的国人成人尸体湿标本12具（苏北人民医院神经外科解剖室提供），其动、静脉系统分别以混有红、蓝色染料的乳胶灌注。12具标本中，男7例、女5例，年龄34～71岁。应用随机数字表法，将12具标本分为内镜组和显微组，每组6具。
本研究经苏北人民医院伦理委员会批准（J-2019018）。
鹰利视Eaglescope神经内镜（0°、直径4 cm、长度18 cm）及配套光源系统（鹰利视医疗器械有限公司，常州）；三钉式尸头专用解剖台（德国刀锋公司）；S570型高清数码相机（日本尼康公司）；乳突撑开器（德国Medicon医疗器械生产有限公司）；高速磨钻铣刀（美国美敦力公司）；显微手术器械（中国淄博善航医学工程研究所）；神经导航系统（美国美敦力公司）；游标卡尺（精确度0.02 mm）、两脚规、卷尺等。
采用3.0 T HDXT MR仪（美国GE公司）。标本置仰卧位，两侧用海绵垫固定，定位中心对准眉间连线及线圈中心。T2WI序列轴面平行于前后联合线，矢状面平行于大脑矢状裂，冠状面平行于脑干；TR为3 000 ms，TE为90 ms；扫描范围覆盖枕骨大孔至颅顶。用光盘刻录MRI原始扫描数据，光盘放入神经导航主机，并将MRI数据导入主机。按照导航提示步骤，用导航棒校准，实现颅内定位，再利用其自带程序实现定位点间测距。
以右侧开颅模拟手术（右侧为同侧，左侧为对侧）。标本取俯卧位固定于三钉头架上，神经导航下定位矢状窦、横窦以及窦汇，在距矢状窦右侧1.5 cm，做长约4 cm的垂直于横窦上缘的直切口。于窦汇处钻骨孔、开骨窗2.5 cm×2.0 cm大小，骨窗内侧缘显露矢状窦、下缘显露横窦，半圆形剪开硬膜并悬吊。用脑压板抬起枕叶2 cm并固定，注意避免过分牵拉枕叶。在0°神经内镜术野中，天幕窦均位于外侧后方。神经内镜沿直窦向前深入，观察到小脑幕缘，以及被蛛网膜包裹的四叠体池。用显微器械小心分离蛛网膜并打开四叠体池后，切开小脑幕前，测量松果体区最大显露面积。将神经内镜向外侧方移动，可观察到大脑脚及其周围解剖结构。神经内镜继续深入，在距直窦旁1 cm的小脑幕缘处，沿直窦向窦汇方向切开小脑幕约3 cm。沿小脑幕切口置入神经内镜，对侧小脑幕、大脑大静脉和小脑山顶可清晰显露，证明切开位置正确。此时可观察到松果体区的深静脉被来自幕下和幕上的双层蛛网膜覆盖［12, 13］，而幕上、幕下的蛛网膜在标本上难以辨别。用显微器械谨慎地依次剥离覆盖小脑幕尖和包绕深静脉的蛛网膜，暴露小脑中脑裂。神经内镜进入小脑中脑裂，到达松果体区，继续分离包绕深静脉的蛛网膜，进一步清晰显露基底静脉、小脑中脑裂静脉和大脑内静脉等重要解剖结构。牵开右侧的小脑上脚静脉，测量切开小脑幕后松果体区最大暴露范围。最后，调整神经内镜角度，分别找到第1、2、3手术间隙，并测量其最大显露面积。
自体表触摸到标本的枕外隆突，根据枕外隆突向两侧延伸的骨性隆起确定横窦的体表投影，以眉间至枕外隆突连线确定上矢状窦的体表投影。切口起自右侧横窦中外1/3处向上约6 cm，平行于横窦向左切开，过矢状线约2 cm后平行于矢状窦向下切开至横窦，做一大小约为7 cm×6 cm的马蹄形切口。于横窦上钻3孔，于矢状窦旁靠近切口边缘至上而下钻2孔，于切口另一边对角线处钻1孔，共6个骨孔。铣刀去骨瓣后可显露矢状窦和横窦。显微镜下切开小脑幕，切口起自天幕表面、平行于直窦，切至小脑幕缘，与应用神经内镜手术切开小脑幕方向相反。取直切口切开小脑幕3 cm后，分离四叠体池蛛网膜可暴露松果体区。该手术操作通道较神经内镜更加倾斜。调整观察角度，分别找到第1、2、3手术间隙的最大显露面积，确定其固定点，并测量点间距离。
完全神经内镜模拟手术中，打开四叠体池后、切开小脑幕前，观察并定位以下6个标志点：A、B点分别为左侧上、下丘外侧缘与小脑中脑裂静脉交点，C点为左侧下丘下缘，D点为四叠体的中心，E点为右侧上丘基底静脉上交点，F点为右上丘基底静脉下交点。导航棒确定点位后利用神经导航的测量功能测量AB、BC、CF、FE、EA点连线及上述各点与D点连线的长度，每个项目测量3次，取平均值；经海伦公式计算分别得出△ADB、△BDC、△ADE、△EDF和△FDC等5个三角形的面积，相加后数值为切开小脑幕前松果体区最大暴露面积。见图1。
注：A为左侧上丘外侧缘与小脑中脑裂静脉交点；B为左侧下丘外侧缘与小脑中脑裂静脉交点；C为左侧下丘下缘；D为四叠体的中心；E为右侧上丘基底静脉上交点；F为右上丘基底静脉下交点
完全神经内镜模拟手术中，切开小脑幕、分离蛛网膜、牵开右侧的小脑上脚静脉后，观察并定位以下6个标志点：A点为胼胝体压部中心点、B点为松果体左外侧缘最远点、C点为左侧基底静脉与左侧上丘最近处交点、D点为左下丘下缘最低点、E点为右侧基底静脉与右侧侧上丘最近处交点、F点为松果体中心点。测量AB、BC、CD、DE、EA点连线及上述各点与F点连线的长度，每个项目测量3次，取平均值；然后经计算得出△AFB、△BFC、△CFD、△DFE和△EFA共5个三角形的面积之和，即切开小脑幕后松果体区最大显露面积。测量与计算方法同上。见图2。
注：A为胼胝体压部中心点；B为松果体左外侧缘最远点；C为左侧基底静脉与左侧上丘最近处交点；D为左下丘下缘最低点；E为右侧基底静脉与右侧上丘最近处交点；F为松果体中心点
（1）第1手术间隙（双侧大脑内静脉间隙）。取以下4个标志点测量并计算：A点为左侧大脑内静脉与胼胝体压部交点，B点为右侧大脑内静脉的交点，C点为左侧大脑内静脉与松果体下方交点，D点为右侧大脑内静脉与松果体下方交点。△ACD和△ABD的面积和为第1手术间隙最大显露面积。（2）第2间隙（右侧大脑内静脉与右侧基底静脉间隙）。取以下4个标志点测量并计算：A点为右侧脉络膜后内侧动脉与右侧大脑内静脉交点，B点为右侧脉络膜后内侧动脉与右侧基底静脉交点，C点为可见的右侧大脑内静脉末端最远点，D点为可见的右侧基底静脉末端最远点。△ACD和△ABD的面积和为第2手术间隙最大显露面积。（3）第3间隙（大脑大静脉与右侧基底静脉间隙）。取以下3个标志点测量并计算：A点为右侧基底静脉与大脑大静脉处交点，B点为右侧基底静脉与胼胝体压部交点，C点为左侧基底静脉与上蚓静脉的交点。△ABC的面积为第3手术间隙最大显露面积。测量与计算方法同上。见图3。
（1）第1手术间隙。取以下4个标志点：A点为左侧大脑内静脉与胼胝体压部交点，B点为右侧大脑内静脉与胼胝体压部的交点，C点为左侧大脑内静脉与松果体下方交点，D点为右侧大脑内静脉与松果体下方交点。△ACD和△ABD的面积和为第1手术间隙最大显露面积。（2）第2手术间隙。取以下3个标志点：A点为右侧基底静脉与右侧大脑内静脉交点，B点为左侧大脑内静脉与右侧大脑后动脉P3段交点，C点为右侧基底静脉与右大脑后动脉P3段交点。△ABC的面积为第2手术间隙最大显露面积。（3）第3手术间隙。取以下3个标志点：A点为右侧基底静脉汇入大脑大静脉处一点，B点为右侧基底静脉与右侧大脑后动脉P3段交点，C点为小脑与上蚓静脉的交点。△ABC的面积定义为第3手术间隙最大显露面积。测量与计算方法同上。见图4。
将精度为0.02 mm的卷尺剪裁，镜下放置卷尺测量3次，取平均值；再用Photoshop标尺测量工具复测较正。测量项目：双侧基底静脉最大距离、小脑中脑裂静脉最大距离、大脑内静脉最大距离、大脑内静脉最小距离（即第1间隙最窄处长度），以及松果体中心点与丘脑枕部中心点距离。见图5。
注：AB为双侧基底静脉最大距离；CD为双侧小脑中脑裂静脉最大距离；EF为双侧大脑内静脉最大距离；GH为双侧大脑内静脉最小距离；KI为松果体中心点与丘脑枕部中心点之间的距离
所有测量项目由同一名经过培训的实验人员完成。
应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。测量数据间的一致性检验采用ICC进行评价。服从正态分布的计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
剪开小脑幕前可观察到大脑后动脉、小脑上动脉、枕内侧静脉、小脑中脑裂静脉、滑车神经、四叠体、胼胝体压部和大脑脚，见图6；剪开小脑幕可观察到大脑大静脉、双侧大脑内静脉、双侧基底静脉、双侧小脑上脚静脉、四叠体、胼胝体压部和松果体，见图7。
完全神经内镜Poppen锁孔入路模拟手术中，第1、2、3手术间隙暴露面积均大于显微镜下Poppen入路手术，差异均具有统计学意义（P值均<0.001）。见表1。
内镜组和显微镜组Poppen锁孔入路3个间隙相对于松果体区的操作面积比较（mm2，±s)
内镜组和显微镜组Poppen锁孔入路3个间隙相对于松果体区的操作面积比较（mm2，±s)
| 组别 | 侧数 | 第1间隙 | 第2间隙 | 第3间隙 |
|---|---|---|---|---|
| 内镜组 | 12 | 20.93±2.49 | 72.55±4.18 | 208.57±11.79 |
| 显微镜组 | 12 | 9.12±1.12 | 53.45±3.17 | 135.29±9.98 |
| t值 | 14.92 | 12.61 | 7.41 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
剪开小脑幕前以6个固定点连线得到5个空间三角形，其中△ADB、△BDC、△ADE、△EDF和△FDC的面积分别为（13.01±1.24）mm2、（22.24±1.15）mm2、（12.05±1.17）mm2、（13.54±1.12）mm2和（12.30±1.14）mm2。剪开小脑幕后同样以6个固定点连线得到5个空间三角形，其中△AFB、△BFC、△CFD、△DFE和△EFA的面积分别为（5.62±0.94）mm2、（9.92±1.08）mm2、（50.63±3.47）、（37.97±2.25）mm2和（23.63±1.25）mm2。剪开小脑幕后松果体区的显露面积为（127.77±7.90）mm2，较剪开前的（73.14±3.38）mm2明显增加，差异有统计学意义（t=28.84，P<0.001）。
双侧基底静脉最大距离为（14.41±0.94）mm，双侧小脑中脑裂静脉最大距离为（8.23±0.84）mm，双侧大脑内静脉最大距离为（8.41±0.96）mm、最小距离（第1间隙最窄长度）为（2.58±0.22）mm，松果体中心点至丘脑枕部中心点距离为（16.83±1.16）mm。
Poppen入路相比于其他常用入路具有脑外操作、易于保护暴露、适应证广等优点［2，5, 6，8，14, 15］。近年来神经内镜技术快速发展，已具备独立完成临床手术的能力［16］。在模拟手术过程中神经内镜较显微镜可能具备以下几方面临床优势：（1）到达松果体区的手术通道狭窄深长，能充分发挥神经内镜深度照明、精确放大的优势［17］。（2）内镜灵活的视角能有效增加松果体区的暴露，如神经内镜下可清晰显露显微镜下显露困难的对侧上下丘［15］。结合30°神经内镜可进一步观察大脑脚的侧方视野。（3）神经内镜可暴露更大范围的手术间隙，获得更大的操作空间。（4）显微镜下准确到达松果体区存在一定困难［8］，神经内镜下以垂直视角深入观察，对松果体区的定位更精确。（5）神经内镜锁孔入路骨窗小，减少了患者的手术创伤，使患者获得了更好的预后。（6）神经内镜下无需切开小脑幕可清晰暴露大脑后动脉的P2段和P3段，方便P2、P3段动脉瘤的夹闭。但神经内镜相比于显微镜也存在着劣势：（1）神经内镜的后端盲区在深长复杂的手术通道中存在一定的风险。（2）神经内镜的操作立体感较差，需要长时间的适应练习。（3）神经内镜下的分离止血能力逊于显微镜下。
神经内镜Poppen锁孔入路术者主要从患者的侧后方进行手术。体位取俯卧位，手术开颅侧主要需考虑枕叶外侧、内侧和底部桥静脉的数量，应选择在较少的一侧开颅［18, 19］。抬起枕叶时，弯曲脑压板接近90°可更好地承托枕叶。因靠近直窦的枕叶很少发出桥静脉至外侧窦、直窦、窦汇和上矢状窦，可向外上方抬起枕叶［19］。模拟手术中将枕叶抬起2 cm后获得了足够的操作空间。抬起枕叶后需先确定直窦位置，沿着直窦有助于定位四叠体池和大脑大静脉的位置［20］。操作过程中，神经内镜置于术区上端，双手器械在其下方操作。由于小脑幕的阻挡，松果体区的显露会受到很大限制，切开小脑幕时需明确直窦与天幕窦的位置，大多数天幕内侧窦位于小脑幕后侧的1/3［21, 22］。本实验尸头标本的天幕窦均位于距小脑幕缘较远的后外侧。剪开小脑幕后将神经内镜伸入幕下定位小脑蚓、小脑山顶和大脑大静脉。进一步暴露松果体区需锐性分离附着于小脑山顶和大脑深静脉上的双层蛛网膜。分离蛛网膜时因可见度差，极易损伤重要的静脉，需明确松果体区蛛网膜的解剖特点。蛛网膜来自幕上（枕叶表面）和幕下（小脑表面）共同包绕着大脑大静脉。幕下的蛛网膜终点附着于小脑幕的尖端，幕上的蛛网膜终点多附着于大脑大静脉的分支上［23, 24, 25］。小脑中脑裂静脉和小脑上蚓静脉穿透幕下蛛网膜汇入大脑大静脉。可在基底静脉上剪开蛛网膜并尽可能分离幕上幕下蛛网膜。分离蛛网膜后可暴露小脑中脑裂，神经内镜伸入观察即可清晰显露松果体区各个重要解剖结构。模拟手术中的3个手术间隙均有足够的操作空间，可根据病变具体位置和实际情况灵活选择。
目前临床中幕下小脑上入路常用于松果体区的手术，其劣势主要有：（1）对于向幕上发展的松果体区肿瘤难以全切。（2）将大脑深静脉向后挤压的松果体区肿瘤是幕下小脑上入路的禁忌证。（3）由于小脑山顶的阻挡，对于生长于上丘以下的肿瘤幕下小脑上入路难以显露病变。（4）对于小脑幕有着严重倾斜的患者，幕下小脑上入路往往需要更多牵拉小脑可能造成损伤。（5）幕上小脑上入路为了显露病变常需要牺牲更多的桥静脉，增加了术后回流障碍的风险。对于上述情况Poppen入路可以避免。但Poppen入路也有不足：（1）为显露病变常需剥离大脑大静脉上的蛛网膜，增加了大脑大静脉损伤的风险，而幕下小脑上入路无需经过大脑大静脉可直接到达松果体区。（2）Poppen入路需牵拉枕叶增加了术后偏盲的风险。因此，临床需要根据具体的病变位置和术者习惯酌情选择手术入路。
综上所述，完全神经内镜下经Poppen锁孔入路可安全有效地到达松果体区，神经内镜下剪开小脑幕后松果体的显露面积得到了显著扩大；与显微镜相比，神经内镜利用Poppen入路的手术间隙得到了更充足的可操作空间，可以更有效地显露松果体区。本研究局限性：用甲醛固定的标本失去了正常组织的弹性和回缩性，可能导致数据较真实数据偏小；测量显露面积的选点为相对固定点，可能存在解剖上的变异导致误差；受视野深度的限制，且实验标本数量较少，数据可能存在一定的偏倚。因此，完全神经内镜下Poppen锁孔入路应用于临床的有效性和安全性研究需要进一步完善。
侯赫, 张恒柱, 严正村, 等. 完全神经内镜下经Poppen锁孔入路松果体区手术的应用解剖学研究[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(4): 209-217. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20220428-00128.
所有作者声明不存在利益冲突
