纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）以标准体位（仰卧位，两臂上举抱头）完成胸部CT扫描；（3）CT影像上锁骨形态完整、清晰。排除标准：（1）锁骨先天性畸形；（2）锁骨髓腔内外病变，如肿瘤、结核、关节炎；（3）锁骨骨折等外伤史。

2021年3月—8月河北医科大学第三医院影像科胸部螺旋CT扫描的患者资料共120例，从中筛选出92例满足要求的正常锁骨资料进行测量与分析，其中男44例、女48例，年龄20~87（51±17）岁。按年龄分组：<60岁组61例，≥60岁组31例。资料筛选工作由2名经过培训的骨科住院医师共同完成，其中不确定的资料由1名高年资骨科医师审核并做最终决定。

本研究获得河北医科大学第三医院伦理委员会批准（科2021-083-1），所有参与者知情同意。

采用64排多层螺旋CT扫描仪（Siemens，德国），以肺窗扫描。扫描参数：电压120 kV，电流为自动调整，层厚1 mm，层间距1 mm；扫描范围：自肺尖扫描至肺底，包括完整的肩峰；扫描模式：螺旋扫描模式。原始扫描数据保存在河北医科大学第三医院影像科工作站上。研究人员以DICOM格式将原始数据导入Mimics 20.0软件（Materialise，比利时）中，根据系统推荐的骨组织重建阈值并结合肉眼观察设定阈值窗（226~1 708 Hu），将骨性结构分离出来。既往的研究表明，两侧锁骨的解剖学参数差异无统计学意义^［3］。因此，每例患者我们选取其建模难度较低的一侧锁骨进行独立建模和测量，同时兼顾左右两侧锁骨建模例数大致均等。根据肉眼判断的锁骨与肩胛骨及胸骨的边界，选用擦除、修饰等工具对各层面蒙板进行编辑。得到各层面边缘分明且完整的锁骨蒙罩后，使用Calculate 3D工具重建出能反映解剖结构细微差异的高质量的锁骨CT三维影像模型（以下简称为“锁骨模型”）。首先，应用“Inertial Axes”功能建立锁骨的惯性轴，得到惯性轴两端坐标；然后，应用“Reslice Objects”功能重新分割锁骨模型，生成调整后的锁骨冠状面视图、水平面视图和矢状面视图；最后，使用“Measure”工具栏中的各种工具对不同指标进行测量和计算。测量工作由2名经过培训的骨科住院医师各自独立完成并间隔3周后再次进行测量，取各指标4次测量结果的平均值作为最终测量结果并进行统计学分析。

应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。对于计量资料，首先使用单样本K-S检验来检验数据分布是否符合正态分布：服从正态分布时用x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验或方差分析；偏态分布时以M（Q₁，Q₃）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验。采用ICC对2名骨科医师的测量结果进行一致性检验：ICC<0.40表示一致性较差，0.40~0.75表示一致性中等，>0.75~1.00表示一致性良好。以P<0.05为差异有统计学意义。

从水平面视图来看，锁骨形态呈“~”状，内1/3段凸向前方，外1/3段凹向后方；从冠状面视图来看，锁骨两端形态差异较大，外1/3段较为扁平，内1/3段则较为粗大。

锁骨是形状复杂的上肢带骨，了解其解剖学参数对其骨折手术治疗至关重要。钢板固定是当前锁骨骨折最主要的手术方式。为了解决钢板与锁骨不匹配的问题，术者常需要充分暴露锁骨和预弯钢板，而过分剥离锁骨周围软组织可能导致骨折延迟愈合与不愈合，预弯钢板可能出现钢板突出或断裂等问题。在本研究中，我们测量了锁骨两侧曲度与分段长度，并进行性别和不同年龄间的比较，这有助于钢板的设计和个体化选择，从而提高内固定效果、改善预后。采用钢板固定手术存在钢板突出、皮肤刺激、术中暴露广泛、软组织损伤，以及术后易诱发感染等缺点^{［4, 5］}；髓内固定作为一种微创治疗方法能很好地克服上述缺点，而术者对锁骨曲度和髓腔特征的了解也是影响髓内固定效果的重要因素。唐尚权等^［6］分析了28例锁骨骨折克氏针髓内固定失败的案例后指出，克氏针穿出骨皮质处发生的骨吸收易导致退针，未预弯克氏针导致骨折端内固定长度不足易发生退针。当前，国外虽有少量关于锁骨髓腔解剖学参数测量的研究^{［7, 8, 9］}，但人种差异和地区差异都可能会限制国外学者的测量结果对国人的适用性。因此，测量国人的锁骨曲度和髓腔形态学参数有助于新型钢板的设计，以及提高钢板固定和髓内固定效果并改善预后。

本研究中，我们基于华北地区人群正常锁骨螺旋CT扫描数据，应用Mimics软件重建锁骨三维模型，并于锁骨模型表面测得锁骨长度，男性为（151.8±8.9）mm，女性为（136.3±8.2）mm，男性锁骨长于女性。王晓波等^［3］基于32例（男女各16例）正常成人锁骨CT影像的水平面投影，测得锁骨长度男性为（153.9±7.5）mm、女性为（135.4±7.6）mm，我们的结果与之基本一致。刘建等^［10］对西南地区的61副成人锁骨标本进行测量，得到锁骨长度男性为（148.1±1.1）mm、女性为（126.2±0.84）mm，其测量数值偏小，在女性更加明显。我们认为，研究对象的地区分布不同可能是导致该差异的主要原因。Andermahr等^［7］基于德国196个（男90个、女106个）正常锁长度骨标本，测得锁骨长度男性为（156±10）mm、女性为（146±10）mm。以上研究结果表明，国人的锁骨长度短于欧洲人。上述差异提示术者在选择合适长度的钢板和髓内固定装置时，性别差异、地区差异和人种差异的影响不容忽视。此外，锁骨骨折短缩移位后，其长度的恢复对重建患肢肩部功能至关重要，因为锁骨在胸骨和肩胛骨之间起支撑作用，锁骨缩短可能会限制肩部的功能活动。Yan等^［11］指出，锁骨短缩超过2 cm时，后期发生肩关节功能活动障碍以及假关节的风险会升高。

本研究结果显示，相比于女性，男性锁骨更加粗大，其体积、表面积、总长度和各分段长度、内外侧深度以及两端宽度和高度均大于女性（P值均<0.05）；相对于<60岁组，≥60岁组锁骨两端关节面的宽度和厚度均增加（P值均<0.05），这可能与骨质增生有关。在王晓波等^［3］研究中，内侧曲率半径男性为（67.6±12.9）mm，女性为（58.3±10.8）mm，差异有统计学差异（P<0.05）；外侧曲率半径男性为（29.5±8.7）mm，女性为（30.1±8.9）mm，差异无统计学差异（P>0.05）。本研究中，我们发现内侧曲率半径男性［（137.9±28.8）mm］较女性［（119.5±24.5）mm］更大，差异有统计学意义（P<0.001）；而外侧曲率半径男性［（56.9±18.4）mm］与女性［（56.4±20.3）mm］间比较差异无统计学意义（P=0.889）。笔者分析，虽然上述不同研究间对锁骨内、外侧曲率半径的测量值差异较大，但我们都得到了男性锁骨内侧曲率半径更大，而男女间锁骨外侧曲率半径无明显差异这一结论；不同的是我们测得的内外侧曲率半径明显更大，这可能与采用了层面测量和投影测量的测量方法有关。此外，有学者指出曲度较大会限制髓内钉的固定长度且增加皮质破裂的风险^{［12, 13］}，这提示我们对于内侧曲率半径更小的女性患者，选择钢板固定或更灵活的髓内固定装置会更有效。

锁骨中段骨折约占锁骨骨折的82%^{［14, 15］}，这与该处的解剖特征有关。我们发现，锁骨矢状截面形状变化表现为：外1/3段为椭圆形，中1/3段为圆形，内1/3段为三角形。中1/3段是锁骨几何形状改变的移行交界区，且该处没有肌腱和韧带附着，是暴力载荷集中且较为薄弱的部位，在剪切力的作用下易发生骨折^{［16, 17］}。我们还发现，位于外侧的锁骨第二截面皮质最厚，并由此向两侧递减；锁骨两端皮质最薄，且内侧皮质比外侧更薄；女性和≥60岁人群的锁骨髓腔皮质更薄。观察7个等距的矢状截面髓腔的形态学变化，我们发现，锁骨髓腔呈中间狭窄并向两端增粗的“沙漏状”管道，髓腔面积内侧大于外侧，男性和≥60岁人群的髓腔面积更大，这与Mathieu等^［8］的发现一致。≥60岁者锁骨皮质变薄且髓腔变大可能由骨质疏松导致。锁骨内、外侧髓腔特征的差异可能与其骨化过程有关：胚胎的锁骨骨干在完成最初的膜内成骨后，出现两个骨化中心分别由骨干处向两端延伸，完成软骨内成骨^［18］。

对于锁骨骨折的患者，考虑到减少手术损伤和降低骨折不愈合的风险，髓内固定似乎是比钢板固定更好的选择^［19］。乔泽文等^［20］比较了36例接受闭合复位钛弹性髓内钉固定（titanium elastic nail，TEN）患者和40例接受切开复位锁定钢板固定（locking plate，LP）患者的术中、术后结果，发现TEN组患者在手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间、术后疼痛VAS评分和上肢功能评分等方面均优于LP组，且术后并发症发生率更低。我们经研究发现，锁骨中1/3段既是内侧弯和外侧弯的交界处，也是髓腔最狭窄的部分，因此，对于锁骨中1/3骨折的患者髓内固定的难度较高。Andermahr等^［7］对此给出了3个解决方法：（1）使用直径更小的髓内钉；（2）将髓内钉的尖端展平以最大程度减小入口处的口径；（3）在骨折处做一个辅助切口，用手动的方法穿入髓内钉。对于髓内固定进针点的选择，我们认为锁骨内侧进针似乎是更安全方便的选择，因为内侧端髓腔更大、便于操作，且外侧端皮质较厚，可降低髓内钉穿出骨皮质的风险。需要指出的是，选择锁骨内侧进针可能很难固定住外侧骨折^［9，21］。熊川等^［22］对锁骨中段骨折不同内固定的有限元模拟试验证实，锁定钢板、螺纹弹性髓内钉、弹性髓内钉在维持骨折稳定和控制骨折远端方面依次降低。吴剑宏等^［23］针对锁骨外侧骨折建立了新的分型并指出术中使用解剖钢板或锁骨钩钢板能取得满意的效果。因此，在治疗锁骨外侧骨折时，选择稳定性更高的钢板固定可能更有效；对于接受髓内固定的骨折患者来说，应考虑到髓内固定对锁骨远端的控制力较弱，上肢锻炼和负重的时间应晚于钢板固定等问题。对于粉碎性锁骨骨折，钢板固定比弹性髓内钉固定功能恢复更快^［24］；在不同方向的载荷下，斜形骨折锁骨远端的内固定应力和位移量都显著高于横形骨折^［22］。因此，对于斜形骨折和粉碎性骨折等不稳定锁骨骨折来说，钢板固定仍然是首选。对于≥60岁的锁骨骨折患者，考虑其皮质较薄会增加髓内钉穿透骨皮质的风险和骨密度降低可能降低髓内固定的稳定性，钢板固定可能是更有效的选择。

本研究的不足之处：（1）样本量较少，需扩大样本量来进一步验证本研究结论的可靠性；（2）数据通过CT扫描和重建锁骨模型进行间接测量得到，与直接测量标本相比存在测量偏倚；（3）CT数据采集于华北地区，地区差异可能会限制本研究结果对国人的普遍适用性。

本研究首次应用根据惯性轴重新建立锁骨CT三维视图的方法测量了国人的锁骨曲度和髓腔形态的相关解剖学参数，得到的结果对当前锁骨骨折患者手术方式的选择和髓内固定的操作都具有指导意义。与既往的研究相比，本研究采用的测量方法有一定的创新性，对其他骨骼的测量工作也有一定的参考价值。在未来的研究中，我们可以获取国内其他地区人群的锁骨CT影像资料并进行测量，其结果将更有地区针对性；进一步扩大样本量，使结果更加可靠；考虑到身高因素的影响，我们将根据地区人群的平均身高设定身高范围作为筛选受试者的纳入标准；此外，还可以选取更多截面和纳入更多解剖学参数进行研究，如髓腔长度、两端关节面面积等，使测量工作得到进一步完善。