第五跖骨近端骨折是足部常见的应力性骨折之一，尤其在长期训练的运动员或军人中容易发生。第五跖骨近端骨折具有延期愈合、不愈合及再骨折发生率高等特点^［1］，与其解剖结构、血液供应情况密切相关。第五跖骨近端血液供应有2种：一种是通过干骺端动脉供应到基底和粗隆，另一种是通过营养动脉向近端分支灌注。干骺端-骨干交界处是这2种血管供应的分水岭^［2］，此处如发生骨折，骨折线处很难得到足够的营养来促进骨愈合。

1984年，Torg等^［3］按骨折的分类及影像学的表现（轻度皮质肥大或骨膜对慢性应激反应）将第五跖骨近端骨折分为Ⅰ~Ⅲ型，其中Ⅲ型的影像学表现为陈旧性骨折（骨折线清晰透亮，累及双侧皮质，髓腔闭塞）；1993年，Lawrence和Botte^［4］又将第五跖骨近端骨折分为1区、2区、3区，其中的3区（骨干的应力骨折）描述为近端骨干的劳累性骨折。第五跖骨3区Ⅲ型骨折患者就诊时已经发生硬化，保守治疗及简单的经皮髓内螺钉治疗愈合概率很小^［5］，而且由于第五跖骨的解剖形态特殊，常规的方法植骨也很困难。因此，我们借鉴了Matti-Rüsse治疗不愈合的腕舟骨骨折时的一种骨栓植骨方法，提出在第五跖骨骨折线处采用Matti-Rüsse植骨联合钢板固定的术式治疗该类患者。本文回顾性分析了10例军事训练伤导致的第五跖骨近端3区Ⅲ型骨折患者的临床资料，旨在探究该手术技术对第五跖骨3区Ⅲ型骨折的临床疗效，以期为特殊人群（军人、运动员）发生第五跖骨3区Ⅲ型骨折的治疗提供更多选择。

患者手术均顺利。术后获随访12～25个月，平均18个月。根据影像学检查10例患者均骨折愈合，时间为6.0～10.0（7.2±1.0）周。术后6.0~7.0周（平均6.8周）骨折临床愈合9例，延期愈合1例（术后10.0周）。无再骨折，参加正常训练时间7.0～11.0（9.8±1.0）周。术后并发症的情况：10例患者中均无切口感染；2例出现腓肠神经炎的患者，术后通过营养神经药物治疗3周后逐渐好转；取骨部位均无术后切口感染、皮肤感觉异常等。见表1。典型病例见图1。

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图1

患者男，20岁，右足第五跖骨近端3区Ⅲ型骨折，行Matti-Rüsse植骨联合钢板置入术　1A　术前右足正侧位X线片显示存在第五跖骨近端骨干（3区）骨折，骨折端已经有硬化骨形成髓腔闭塞（TorgⅢ型骨折）1B　术前足部CT平扫及三维重建可清楚显示出3区Ⅲ型骨折　1C　术中用薄骨刀剔出的骨槽，取胫骨远端骨条　1D　适合的骨条放入合适的骨槽中　1E　于长方形骨块上方跨越骨折端放置1枚2.4 mm系统钢板（美国豪迈公司产品）1F　术后第2天复查正侧位X线片，显示内固定良好，无移位　1G　术后7周正侧位X线片示骨折线处已有明显连续的骨小梁，达到临床愈合　1H　术后9个月胫骨取骨部伤口愈合

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图1

患者男，20岁，右足第五跖骨近端3区Ⅲ型骨折，行Matti-Rüsse植骨联合钢板置入术　1A　术前右足正侧位X线片显示存在第五跖骨近端骨干（3区）骨折，骨折端已经有硬化骨形成髓腔闭塞（TorgⅢ型骨折）1B　术前足部CT平扫及三维重建可清楚显示出3区Ⅲ型骨折　1C　术中用薄骨刀剔出的骨槽，取胫骨远端骨条　1D　适合的骨条放入合适的骨槽中　1E　于长方形骨块上方跨越骨折端放置1枚2.4 mm系统钢板（美国豪迈公司产品）1F　术后第2天复查正侧位X线片，显示内固定良好，无移位　1G　术后7周正侧位X线片示骨折线处已有明显连续的骨小梁，达到临床愈合　1H　术后9个月胫骨取骨部伤口愈合

第五跖骨近端骨折在军人和运动员中发生较多。究其原因：首先，训练强度大。训练者很容易在训练过程中因足部旋转、突然跳跃等动作导致第五跖骨近端骨折，或第五跖骨长期的劳累导致疲劳性陈旧性骨折。长期持续高强度的训练下，受伤部位得不到充分的休息，骨的重塑过程可能滞后于重复性应力破坏的影响，而导致修复困难，形成了骨的微观骨折线^［6］；如果应力持续存在，这种微骨折会进展为全皮质的完全性骨折。其次，体质量偏大。通常身材高大者足部承受更大的压力，更易发生此类骨折。本组纳入的患者平均体质量为89.4 kg（85～95 kg）。有文献报道，跑步时地面反作用于足部的力是体质量的275%～300%，而跳起时作用于足部的力量是体质量的5倍^［7］；这是由于下足弓的灵活性导致了足部的肌肉骨骼结构吸收更多的压力^［8］。Fujitaka等^［9］在一项病例对照研究中发现，体质量及BMI偏大与第五跖骨近端骨折相关，因此建议术后应适当减低体质量，有利于防止骨折复发或其他部位再骨折。

目前，对于第五跖骨近端骨折保守治疗的疗效说法不一，多数人认为在Torg分型中非Ⅲ型、Lawrence和Botte分区1区采用保守治疗效果明显，但增加了完全卧床时间和康复时间^{［10, 11］}。在Torg分型Ⅲ型2区或3区往往是采用手术治疗。手术方案通常选择经皮螺钉内固定^［12］及切开钢板内固定^［13］，术后恢复时间平均7～8周，但复发及再骨折的发生较多。众所周知，第五跖骨近端血液供应是缺乏的，骨折后有很少的血供到达骨折线，无法满足骨折愈合的营养条件，这导致了第五跖骨近端骨折的延期愈合和不愈合。研究表明，早期植骨应用于精英运动员第五跖骨近端骨折中具有重要的临床价值^［14］。本研究中，我们将Matti-Rüsse植骨技术应用于第五跖骨近端3区Ⅲ型骨折患者的治疗，取得了令人满意的疗效。本组10例患者的影像学治愈的时间为（7.2±1.0）周，在平均18个月的随访内无再骨折发生，骨折愈合后均能返回部队参加正常训练且达到受伤前的运动水平。与其他术式相比，我们采用的Matti-Rüsse植骨技术有其自身的优势：可以在切开植骨的同时满足直视下解剖复位及解剖板固定后及时锁定钢板。以往的研究多采用经皮髓内螺钉复位内固定术治疗第五跖骨骨折，不但需要增加术中X线透视，而且闭合下操作难以达到解剖复位及稳定的固定，易增加再骨折及不愈合的风险^［15］。

术后恢复在第五跖骨近端骨折中是极其重要的，尤其是针对军人、运动员等日常活动量大的人群。Wright等^［16］研究显示，临床及影像学愈合后重返运动的时间平均为8.25周；Porter和Klott^［17］应用经皮髓内螺钉治疗第五跖骨近端骨折，患者返回运动的时间为8.5周，并且提倡在确定骨折线愈合时应该使用CT扫描进行评估。本组10例患者术后参加正常训练时间为7.0～11.0（9.8±1.0）周。我们建议术后2～6周为患者制定详细的康复管理计划，如果6周时，影像学检查显示骨不连或者部分不愈合，不应参加高强度训练，继续重复康复训练，直至临床与影像学结合确定骨折已达到临床愈合方可进行下一步训练。期间如有切口周围皮肤感觉异常可行中医针灸加口服甲钴胺（每次0.5 mg，每日3次）药物治疗。

综上，Matti-Rüsse植骨联合钢板固定手术是治疗第五跖骨近端3区Ⅲ型骨折的安全有效的方法。本研究不足：纳入的患者少，缺少与其他治疗方法的对照研究和统计学分析。后期将积累更多的病例和临床资料，验证本研究的结论。