掌颏反射是一种人类原始反射，以钝器轻划手掌大鱼际时下颌肌肉轻微收缩为阳性，出生2天后逐渐出现，2岁消失，50岁以后重现。病理状态下的掌颏反射，刺激部位不只是大鱼际，还有小鱼际、手背、前臂、上肢、躯干甚至下肢，且下颌肌肉收缩幅度大、持续时间长。出生后2天至2岁掌颏反射阴性提示脑损伤，因此，建议将掌颏反射列为新生儿神经反射的常规检查之一。成年人轻划小鱼际等部位掌颏反射阳性为病理征象，是皮质释放的征象。本文分析了掌颏反射的解剖与临床意义，同时就掌颏反射的规范化检查方法、效应的分级、判断指标以及临床意义等加以阐述，旨在正确判断掌颏反射的临床意义。
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1920年，意大利学者Marinesco和法国学者Radovici首次提出掌颏反射（palmomental reflex，PMR）的概念，表现为轻划大鱼际肌引起单侧或双侧下颏肌肉的收缩。目前，学者普遍认为，这种现象是皮质释放，也是肌萎缩侧索硬化症、帕金森病和阿尔茨海默病中高位神经元失去控制的表现。
笔者以“掌颏（颌）反射”为关键词，时间限定为从1920年至今，在最大的中文搜索引擎中国知网上共检索到6篇文献，只有4篇［1, 2, 3, 4］直接相关文献；扩大检索到8篇［5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12］，均在20世纪发表。在最大的英文搜索引擎PubMed上用“palmomental reflex”进行搜索，从1920年至今，有8 672篇文章，其中2020年以后还有多篇论文，说明近年来对PMR热度并没有减少。从笔者对中、英文文献的搜索结果来看，在中国，PMR几乎没有受到关注，临床很少报道掌颏反射，只是在《实用内科》中记录，侧索硬化症患者可以有PMR阳性，因此，国内临床医生，包括临床神经学家，对这种反射知之甚少；而在西方国家，尤其是近年来，PMR仍然是研究的热点之一，在前苏联PMR检查曾是临床常规检查。本讲座中，我们把PMR作为病理反射的条件，目的是在临床中发现并准确理解这一病理反射。
远古人类的大脑尚未完全发育，在漫长的进化过程中，端脑高级的活动逐渐代偿了原始大脑的功能，因此，这些原始大脑的功能逐渐失去了作用。新生儿期还能看到这种原始反射的生理作用，当他们用手握住物体时，同时张口。随着大脑快速发育，它逐渐被更高端皮层抑制，最明显的例子就是尾状核（新纹状体）的损伤导致PMR阳性［1］。这种反射非常刻板，就像动物在握住食物的同时嘴也张开，即手-口反应。
用电流刺激拇指可以看到下唇的抖动，用冷热刺激拇指下唇有相应的冷热感；肌电图能记录到电刺激小指和拇指时的嘴唇运动。当患者或健康人群的尺神经受到电流的反复刺激时，下颌肌肉和手部肌肉出现收缩，这是全身应对损伤的早期反应。在正常人群中，这种反射被上位神经元抑制。当出现锥体系和锥体外系功能障碍时，这种反射就加强。当刺激上肢和躯干的屈曲侧时，上肢和口腔的神经参与了共同活动。由此可见，躯干、上臂和前臂的屈侧面，尤其是拇指的屈侧面与口周肌肉有一定的功能联系，这与系统发育中捕捉“食物”的行为逐渐强化有关。此时，上肢的屈曲侧、躯干的前部和口腔分工协作、准备进食、咀嚼和吞咽。
人类在新生儿期存在2种神经反射：（1）出生时存在并在出生后保持不变的反射，如角膜反射、瞳孔反射、咽反射、吞咽反射等；（2）出生时存在并逐渐消退的反射，如握持反射、拥抱反射、吸吮反射和PMR。PMR属于第2种情况，出生2天后出现，2岁后逐渐消失；但PMR与其他原始反射不同，并不是永远消失了，而是随着年龄的增长，神经系统逐渐发育完善，这种原始反射被封闭；50岁以后，随着皮质控制能力的逐渐老化，这种反射又会出现。如果在新生儿期没有PMR，就应该认为是新生儿的异常，提示脑损伤或异常的传导束受损。黄玉珍等［3］检查了出生后1~10 d的新生儿370例，发现其中368例PMR阳性，仅2例阴性（均为难产儿），出生后表现为嗜睡、不吸奶，腰椎穿刺显示为血性脑脊液。
需要注意的是，出生后48 h内的新生儿PMR反应较弱。这些原始反射一般在出生后几个月至1岁后减弱或消失，如果持续存在则可认为是皮质的控制能力弱化。临床上，脑血管病和退行性疾病引起弥漫性皮层和皮层下病变，影响皮质延髓束纤维，从而导致多节段抑制的丧失，这种释放表现为PMR阳性。
PMR的检查方法如下［13, 14, 15］：用一个尖锐的物体，如叩诊锤、钥匙、纸夹或指甲的尖端，从远端到近端轻划大鱼际肌表面的皮肤，刺激强度是引起不适而非疼痛，出现同侧、对侧或双侧下颌肌肉收缩者为阳性。也有人通过刺激小鱼际肌、拇指掌、前臂、胸部、腹部甚至脚底来引起反射［16, 17, 18］。健康人该反射的触发区域通常仅限于手掌大鱼际肌，但在神经损伤的患者轻划手背、前臂等部位也可出现PMR。
熊衍涛［2］报道，精神分裂症患者PMR的阳性率约为健康人群的4倍，说明PMR与额叶-纹状体功能损伤有关。大脑半球深部，如体积很大的尾状核受损，容易出现PMR阳性［4］。朱洪飞［6］报道，PMR在腔隙性脑梗死患者中的阳性率最高，脑出血、脑缺血的阳性率接近；PMR的阳性率高于Babinski征，且意识障碍患者较意识清醒者PMR阳性率。
PMR应由专科医生检查，检查条件与方法如下。（1）环境条件：光照充足、温度适宜、安静，受试者保持清醒，小儿不哭、不喂，成人静默、精神放松；（2）姿势：受试者仰卧位或坐位，充分暴露下颌；（3）器具：叩诊锤（划痕端）；（4）方法：用叩诊锤的划痕端由远心端向近心端轻轻划过受检者手掌大鱼际肌处皮肤，每秒1次，连续5次，刺激强度以局部不适、无疼痛、对皮肤无损伤为准，两侧交替，观察颌肌收缩情况；（5）阳性反应：引起同侧下颌肌收缩为PMR阳性，首次皮肤刺激时反应最明显，持续刺激易出现下颌肌收缩幅度变小；（6）反射强度分级：根据PMR反应的强弱分为5度（表1）。见图1。
掌颌反射的部位及强度分级
掌颌反射的部位及强度分级
| 强度级别 | 皮肤 | 阳性反应 |
|---|---|---|
| Ⅰ度 | 大鱼际 | 单侧下颌肌肉轻微收缩 |
| Ⅱ度 | 大鱼际 | 单侧下颌肌肉明显收缩 |
| Ⅲ度 | 大鱼际、食指、中指、小鱼际 | 下颌肌肉轻微收缩 |
| Ⅳ度 | 小鱼际和小指 | 下颌肌肉轻微收缩 |
| Ⅴ度 | 手背 | 下颌肌肉强烈收缩 |
PMR检查禁忌证：（1）局部皮肤破溃、受损；（2）心理恐惧。
神经反射弧除了局部反射，一般由五部分组成：感受器、传入神经、反射中枢、传出神经和效应器。PMR的感受器通常是大鱼际皮肤，也可能是小鱼际、手背、前臂、上肢、躯干，甚至下肢皮肤；传入神经是正中神经，或尺神经；反射中枢位于第5~8颈椎和第1胸椎后角细胞柱，以及脊髓丘脑束-脑桥面神经核；传出神经是面神经；效应器为下颌肌肉［19, 20, 21, 22］。
面神经炎通常有感冒和感染病史。病变的同侧面神经支配区域出现肌肉麻痹，眉毛提升受限，额纹变浅或消失，眼睑不能完全闭合，角膜下缘露出白色的巩膜带。因为茎突舌骨肌和腭部舌肌麻痹，伸舌偏向健侧。舌侧肌腱2/3感觉障碍，泪液溢出。婴儿吸吮功能受限，瘫痪侧唾液分泌减少。偶见有听觉过敏，眼轮匝肌反射、口轮匝肌反射、瞬目反射、视觉反射及PMR减弱。
双侧延髓神经运动功能丧失常出现软腭、咽、喉、舌肌周围性麻痹；自主神经功能紊乱，唾液分泌增加，导致流涎。早期言语障碍，舌肌纤颤可有舌肌萎缩。由于迷走神经的运动功能丧失，出现发音困难。病情加重时，吞咽困难。侵犯面神经核，出现双侧面部表情肌麻痹、PMR减弱。
多发性神经炎引起肢体疼痛或感觉运动障碍，病变处有触痛或压痛，腱反射消失，深浅感觉减退或消失。由于传入神经或传出神经受损，PMR减弱。
额叶及内囊病变引起精神症状及偏瘫、偏身感觉及偏盲，优势半球病变伴失语，非优势侧受累出现对侧感觉忽视障碍及躯体感觉障碍。额叶病变时对侧PMR强烈、持续以及容易重复［23］。
脑动脉硬化多见于45岁以上人群，早期出现头痛、头重、头晕、耳鸣、目眩、肢体麻木、震颤、失眠、健忘、思维迟缓、注意力不集中、计算能力差、工作效率差、记忆力减退。随着脑动脉硬化的进展，出现人格改变、冷漠、注意力不集中、幼稚、语言重复冗长或缄默［24］。腱反射不对称、PMR和吸吮反射阳性。
上肢症状主要为手部动作笨拙，书写困难。肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌、膝反射、跟腱反射早期亢进或活跃，后期减弱或消失；腹壁反射、睾丸反射、肛门反射减弱或消失；霍夫曼征、PMR阳性。
颅内感染因颅内受损，PMR可阳性；一般感染不侵犯颅内，PMR可为阴性；
脑膜炎损害的是脑膜，而不是脑实质，皮质和髓质束未受侵犯，因此，PMR阴性。而脑炎侵犯脑实质可能出现PMR阳性。
球麻痹是两侧第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经周围运动功能受损，症状为语言不清、构音障碍［25］。假性延髓麻痹是双侧皮质延髓束的损伤引发的Ⅸ~Ⅻ对脑神经的中枢性麻痹，没有肌肉萎缩，没有随意运动损伤，自主神经功能存在。
皮质脑干束（皮质脊髓束、皮质桥脑束）损害时出现PMR亢进，而额叶病变诱发对侧PMR亢进，其他病变则PMR可能阴性。
（1）PMR不同于一般的原始摄食反射，具有晚期消失、部分人不消失、一侧先消失的特点。用叩诊锤的划痕端轻轻快速划正常人的大鱼际肌，造成同侧下颌收缩，但双侧收缩是对称的、幅度很小、持续时间很短。（2）新生儿期PMR是正常的，不出现则提示颅内病变。（3）成年人PMR阳性，需要看检查方法、检查部位和效应，结合脑电图、脑MRI等检查进行综合分析。如果轻划小鱼际、手背、上肢、躯干，甚至下肢出现单侧强而持续的收缩，表明大脑皮质释放。（4）脑损伤患者PMR阳性可能是敏感的病理征。（5）本文主要关注的是PMR的检查规范，为临床医生提供可操作的方法和标准。
值得注意的是，任何神经反射检查都可能出现假阴性，也就是说别人可以找到你却找不到。虽然与临床技能有关，但患者的状态、检查方法、检查部位、检查强度甚至检查器具都会导致假阴性。
本文的不足之处有以下3点：（1）我们复习的资料中未纳入临床对照试验的系统评价。（2）关于疾病严重程度与PMR之间的关系，我们只讨论了昏迷和清醒患者PMR，没有讨论不同昏迷程度与它的关系。（3）文中提到脑动脉硬化与PMR有关，但没有继续分析PMR与认知的关系，也没有讨论PMR是否可以作为认知功能障碍的预测指标。
未来相关的神经电生理和fMRI研究将致力于确定PMR的生理传导途径与皮层和皮层下损伤的关系：（1）新生儿下颌反射消失与病情严重程度及预后的关系；（2）PMR与帕金森病严重程度的关系。（3）PMR可能成为认知功能障碍的预测因子之一。
张剑英, 高焕民. 掌颏反射的解剖与临床意义[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(4): 277-280. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20221005-00298.
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