探讨骨水泥分布情况对老年人骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）经皮椎体成形术（PVP）后疗效的影响。
回顾性队列研究。纳入2018年12月—2020年12月南京医科大学第四附属医院单节段OVCFs患者218例，其中男100例、女118例，年龄65~79（72.6±4.1）岁。218例患者均行PVP治疗，按术后第1天X线检查的骨水泥分布情况分为良好组105例和欠佳组113例。（1）比较2组患者年龄、性别、受伤至手术时间及体质量指数（BMI）等基线资料；（2）比较2组患者手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况；（3）比较2组患者术后第1天、术后1年的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、Cobb 角、椎体前缘高度（AVH）、椎体后缘高度（PVH），以及术后1年骨密度变化和邻近椎体骨折、椎体高度再丢失、残余痛的发生情况。
（1）2组患者年龄、性别、受伤至手术时间、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。（2）218例患者均顺利手术，均无脊髓神经损伤等并发症。2组手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。（3）218例患者均获随访1年，良好组发生邻近椎体骨折3例、椎体高度丢失8例、残余痛6例，欠佳组发生邻近椎体骨折11例、椎体高度丢失20例、残余痛18例。良好组术后1年邻近椎体骨折、椎体高度丢失、残余痛发生率均低于欠佳组，差异均有统计学意义（χ2=4.28、4.94、5.80，P值均<0.05）。组内比较：与术前比较，2组患者术后第1天VAS评分、ODI及Cobb角均减少，AVH及PVH均增大，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。与术后第1天比较，良好组术后1年VAS评分、ODI、Cobb角及AVH、PVH差异均无统计学意义（P值均>0.05）；欠佳组术后1年VAS评分、ODI及Cobb角增大，AVH、PVH减小，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。2组术后1年的骨密度与术前比较，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。组间比较：2组患者术前和术后第1天VAS评分、ODI、Cobb角、AVH、PVH比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）；良好组术后1年VAS评分、ODI、Cobb角均小于欠佳组，AVH、PVH均大于欠佳组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）；术前、术后1年的骨密度2组间差异均无统计学意义（P=0.528，0.783）。
单节段OVCFs患者行PVP治疗，骨水泥分布良好可降低术后椎体高度丢失、残余痛、邻近椎体骨折的风险。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
我国已是老龄化社会，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患病人群逐年增加［1］，而OVCFs是老年人致死、致残及生活失能的重要原因之一［2］。目前，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）广泛用于治疗轻度OVCFs，能有效缓解疼痛，强化伤椎，可早期进行功能锻炼，避免长期卧床导致的相关并发症［3, 4］。然而，有研究证实PVP中骨水泥分布影响脊柱生物力学分布平衡［5］。PVP骨水泥分布欠佳的患者术后随访期间易并发椎体塌陷、脊柱后凸畸形甚至邻近椎体骨折［6］，远期残留腰背部疼痛［7］，严重影响患者的生活质量。因此，骨水泥分布情况对PVP术后远期并发症的影响也一直是骨科医师探讨的热点问题。在本研究中，笔者探讨骨水泥分布情况对单节段OVCFs患者PVP后疗效的影响，旨在为临床治疗提供指导。
纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）术前X线片、CT及MRI检查示胸腰椎椎体压缩骨折；（3）病变为单节段椎体，椎体压缩≤25%，有明确手术指征，并接受PVP治疗的患者；（4）术前行骨密度检查，确诊有骨质疏松症；（5）依据AO-Spine改良的德国骨科及创伤协会（German Society for Orthopaedics and Trauma，DGOU）对骨质疏松性椎体骨折提出的DGOU-OF分型标准为OF1、OF2型，且评分>6分。排除标准：（1）结核、肿瘤等引起的病理性骨折；（2）合并严重脊柱侧弯、腰椎椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等；（3）伴有脊髓神经损伤、后柱损伤、椎弓根断裂移位等；（4）伴有严重内科疾病，经评估无法耐受手术；（5）随访资料不全。
回顾性队列研究。纳入2018年12月—2020年12月南京医科大学第四附属医院单节段OVCFs患者218例，其中男100例、女118例，年龄65～79（72.6±4.1）岁，均为低能量外力引起。受伤至手术时间1～9 d。受伤节段：T11 39例，T12 48例，L1 41例，L2 32例，L3 27例，L4 19例，L5 12例。术前采用双能X线骨密度检测仪行骨密度检测，T值为-2.6~-4.2。218例患者均行PVP治疗。按照术后第1天X线检查结果判断骨水泥分布情况［7］：骨水泥分布良好，即正位X线片见骨水泥均匀分布在椎体中央部分，侧位X线片见骨水泥均匀分布在椎体内，且骨水泥弥散到上下终板；分布欠佳，即正位X线片见椎弓根之间的中央区域无骨水泥分布，侧位X线片见骨水泥在椎体局部区域。218例患者中，骨水泥分布良好105例为良好组，骨水泥分布欠佳113例为欠佳组。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者或家属均签署手术知情同意书。
C臂X线机透视、定位及标记伤椎两侧的椎弓根投影点。局部麻醉后距两侧椎弓根体表标志左右约1 cm分别做长约5 mm的切口。椎弓根钻子外展合适角度平行伤椎终板、在C臂X线机透视下插入双侧椎弓根内，钻子正侧位透视均在于两侧椎弓根投影内，角度、位置良好，继续穿刺至椎体中央。拔出钻子的内芯，插入导针并拧入扩孔套筒至椎体中央。术中透视如发现有椎体壁破损者，从两侧通道用扩钻将絮状的明胶海绵塞入椎体内，然后透视扩钻位置，确定明胶海绵靠近椎体壁破损区域。搅拌骨水泥至拉丝状后向椎体内缓慢注入，记录两侧注入骨水泥量，待骨水泥硬化后，退出工作套筒，缝合两侧切口。手术过程中注意观察有无骨水泥渗漏。
术后当天予以卧床休息，并给予抗感染、镇痛、抗骨质疏松（包括口服钙剂+维生素D和每年静脉滴注5 mg唑来膦酸1次）等对症处理。术后第1天可佩戴腰围下床进行康复功能锻炼。术后第1天复查X线片、CT，了解骨水泥分布及骨水泥渗漏情况。出院后门诊定期复诊并行X线片、骨密度检查，观察患者术后恢复情况及手术相关并发症的发生情况。
（1）比较2组患者年龄、性别、受伤至手术时间、BMI等基线资料；（2）比较2组患者手术时间、伤椎骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况；（3）比较2组患者术后第1天、术后1年的VAS评分、ODI、Cobb角、椎体前缘高度（anterior vertebral height，AVH）、椎体后缘高度（posterior vertebral height，PVH），以及术后1年骨密度变化和邻近椎体骨折、椎体高度再丢失、残余痛的发生情况。
Cobb角：术椎上位椎体上终板的垂线与下位椎体下终板的垂线之间的夹角。椎体高度再丢失［8］：术后1年椎体高度丢失≥15%或椎体局部后凸角度增加≥10°。残余痛：为VAS评分≥4分的中重度疼痛［9］。
应用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；术前、术后第1天、术后1年的VAS评分、ODI、Cobb角、AVH及PVH比较采用重复测量设计资料的方差分析。分类资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2组患者的年龄、性别、受伤至手术时间、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。
2组手术均顺利完成，围术期均无脊髓神经损伤等并发症发生。2组患者手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表1。
2组骨质疏松性椎体压缩骨折患者PVP术前基线资料及手术相关指标的比较
2组骨质疏松性椎体压缩骨折患者PVP术前基线资料及手术相关指标的比较
| 观察指标 | 良好组（105例） | 欠佳组（113例） | 统计值 | P 值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，±s） | 72.4±4.0 | 72.7±4.2 | t=-0.55 | 0.580 |
| 性别（例） | χ2=0.05 | 0.820 | ||
| 男 | 49 | 51 | ||
| 女 | 56 | 62 | ||
| 受伤至手术时间（d，±s） | 5.0±2.5 | 4.7±2.2 | t=0.91 | 0.363 |
| BMI（kg/m2，±s） | 25.2±3.6 | 24.8±3.5 | t=0.89 | 0.373 |
| 受伤椎体节段（例） | χ2=1.59 | 0.953 | ||
| T11 | 17 | 22 | ||
| T12 | 23 | 25 | ||
| L1 | 23 | 18 | ||
| L2 | 15 | 17 | ||
| L3 | 13 | 14 | ||
| L4 | 9 | 10 | ||
| L5 | 5 | 7 | ||
| 手术时间（min，±s） | 51.5±6.4 | 51.8±7.1 | t=-0.24 | 0.813 |
| 骨水泥注入量（mL，±s） | 5.5±0.4 | 5.4±0.7 | t=1.70 | 0.091 |
| 骨水泥渗漏［例（%）］ | 18（17.14） | 21（18.58） | χ2=0.076 | 0.781 |
注：PVP为经皮椎体成形术；BMI为体质量指数
2组患者均随访1年。随访期间，良好组出现3例（2.9%）邻近椎体骨折、8例（7.6%）椎体高度丢失、6例（5.7%）残余痛；其中邻近椎体骨折有1例行PVP、1例行皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）、1例保守治疗，6例残余痛均行保守治疗。骨水泥分布欠佳组出现11例（9.7%）邻近椎体骨折、20例（17.7%）椎体高度丢失、18例（15.9%）残余痛，11例邻近椎体骨折者中6例行PVP、3例行PKP、2例保守治疗，18例残余痛均行保守治疗。良好组术后1年邻近椎体骨折、椎体高度丢失、残余痛发生率均低于欠佳组，差异均有统计学意义（χ2=4.28、4.94、5.80，P值均<0.05）。典型病例见图1、2。
组内比较：2组患者术后第1天与术前比较，VAS评分、ODI及Cobb角均减少，AVH、PVH均增大，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。2组患者术后1年与术后第1天比较，良好组VAS 评分、ODI、Cobb角及AVH、PVH差异均无统计学意义（P值均>0.05）；欠佳组VAS 评分、ODI及Cobb角均增大，AVH、PVH均减小，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。2组术后1年骨密度与术前比较，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。见表2。
2组骨质疏松性椎体压缩骨折患者PVP术前、术后观察指标比较(±s)
2组骨质疏松性椎体压缩骨折患者PVP术前、术后观察指标比较(±s)
| 观察指标 | 良好组（105例） | 欠佳组（113例） | 统计值 | P 值 |
|---|---|---|---|---|
| VAS（分） | ||||
| 术前 | 7.2±1.1 | 7.1±1.2 | t=0.82 | 0.413 |
| 术后第1天 | 2.2±0.8a | 2.4±0.8 a | t=-1.71 | 0.089 |
| 术后1年 | 2.0±0.8 | 2.8±1.3 b | t=-5.40 | <0.001 |
| F值 | 1 243.50 | 6 49.48 | F=12.07 | <0.001 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | ||
| ODI（%） | ||||
| 术前 | 76.7±5.0 | 76.2±4.7 | t=0.62 | 0.534 |
| 术后第1天 | 25.7±3.5 a | 26.7±4.2 a | t=-1.83 | 0.068 |
| 术后1年 | 26.8±5.1 | 30.9±4.9 b | t=-6.00 | <0.001 |
| F值 | 4 345.78 | 3 378.68 | F=12.54 | <0.001 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | ||
| Cobb角（°） | ||||
| 术前 | 12.1±2.2 | 11.9±2.4 | t=0.45 | 0.656 |
| 术后第1天 | 9.9±2.3 a | 9.6±2.3 a | t=1.00 | 0.317 |
| 术后1年 | 10.3±2.7 | 13.6±3.3 b | t=-7.95 | <0.001 |
| F值 | 23.12 | 65.57 | F=34.96 | <0.001 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | ||
| AVH（mm） | ||||
| 术前 | 30.1±1.9 | 30.3±2.1 | t=-0.82 | 0.413 |
| 术后第1天 | 33.4±2.1 a | 33.6±2.2 a | t=-0.72 | 0.473 |
| 术后1年 | 32.9±2.3 | 29.3±2.5 b | t=11.11 | <0.001 |
| F值 | 76.47 | 120.21 | F=57.50 | <0.001 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | ||
| PVH（mm） | ||||
| 术前 | 32.0±2.3 | 32.2±2.0 | t=-0.71 | 0.480 |
| 术后第1天 | 34.0±2.0 a | 33.7±2.1 a | t=1.24 | 0.216 |
| 术后1年 | 33.7±2.1 | 31.7±1.5 b | t=8.29 | <0.001 |
| F值 | 26.83 | 35.90 | F=18.45 | <0.001 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | ||
| 骨密度T值 | ||||
| 术前 | -3.3±0.4 | -3.4±0.5 | t=0.63 | 0.528 |
| 术后1年 | -3.0±0.4 | -3.0±0.4 | t=0.28 | 0.783 |
| t值 | t=6.12 | t=6.34 | ||
| P值 | <0.001 | <0.001 |
注：PVP为经皮椎体成形术；VAS为视觉模拟评分法；ODI为Oswestry功能障碍指数；AVH为椎体前缘高度；PVH为椎体后缘高度；a与术前比较P <0.05；b与术后第1天比较P <0.05
组间比较：2组患者术前及术后第1天比较，VAS评分、ODI、Cobb角、AVH、PVH组间比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。良好组术后1年VAS 评分、ODI、Cobb角均小于欠佳组，AVH、PVH均大于欠佳组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）；术前和术后1年的骨密度差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表2。
PVP早期临床目的是减轻疼痛、消除失能状态，远期目标是强化椎体，降低邻近椎体骨折及残余痛的发生率［1］。但有文献报道，骨水泥分布不佳的患者在随访期间易出现术椎高度丢失，脊柱矢状位失衡，甚至邻近椎体骨［8，10］。因此，探讨骨水泥分布情况对PVP术后疗效的影响具有重要临床意义。
研究显示，PVP具有快速缓解疼痛的特点，尤其是PVP术后骨水泥分布良好的患者能更好地缓解术后疼痛［11］。本研究结果也显示，2组患者术后第1天的VAS评分及ODI较术前均明显降低，且骨水泥分布良好组患者的VAS评分及ODI均优于欠佳组，符合既往文献报道；但2组间VAS评分及ODI差异无统计学意义，笔者分析，术后第1天骨水泥分布状态对预后的影响还没有显现。
PVP术中骨水泥注入椎体可与周围骨松质紧密固定，能有效稳定术椎的高度及维持伤椎的稳定。骨水泥的生物力学强度和稳定性与其分布状态密切相关，在长期应力作用下可导致术椎的生物力学发生改变。分布良好的骨水泥可与骨小梁紧密铆合，大大增加术椎的力学稳定性［12］；而骨水泥分布欠佳会加大载荷传递阻力，使术椎无法获得理想的力学支撑。由于骨水泥的刚度与硬度明显高于正常的椎体组织，而未填充局部区域骨质相对脆弱，易受应力集中压缩及异常传导。因此，骨水泥分布欠佳会影响术椎的刚度、强度及生物力学分布［13］，导致术椎高度丢失及邻近椎体骨折，可加重疼痛和导致后凸畸形，严重时甚至需翻修手术治疗［14］，进而影响远期疗效。本研究结果显示，2组患者术后第1天的Cobb角、AVH、PVH均较术前改善，且2组间差异无统计学意义，提示PVP治疗有效；术后1年骨水泥分布良好组AVH、PVH均大于欠佳组，而VAS评分、ODI、Cobb角及椎体高度丢失、邻近椎体骨折、残余痛发生率均低于欠佳组，提示骨水泥分布良好组疗效优于欠佳组，与上述既往文献报道相似。近期还有研究报道，OVCFs患者远期治疗的核心是抗骨质疏松症治疗［15］，以降低椎体高度丢失及邻近椎体骨折的风险。本研究发现，经过抗骨质疏松治疗，2组术后1年的骨密度较术前明显改善；但随访期间骨水泥分布欠佳组仍出现11例邻近椎体骨折及20例椎体高度丢失，发生率明显高于良好组。笔者分析原因，可能是为术后活动时，分布欠佳的骨水泥引起应力集中效应，导致椎体内的微骨折和椎体高度的进行性丢失，甚至导致骨水泥与骨小梁接触面失衡，出现术椎塌陷及后凸畸形等［16］。因此，骨水泥分布状态可能是影响PVP术后疗效的关键因素之一。
骨水泥渗漏是PVP术常见的并发症，而骨水泥分布良好的基础需要注入较多的骨水泥，这样会增加骨水泥渗漏的风险［17］。也有研究报道，在PKP术中应用明胶海绵封堵椎体破口可增加骨水泥流动阻力，降低骨水泥渗漏［18］。本研究结果显示，2组患者术后骨水泥渗漏的发生率差异无统计学意义，笔者分析，可能与术中透视发现有椎体壁破损者即采用明胶海绵填塞入椎体有关。
PVP术后残余痛也是骨科比较棘手的问题。有学者认为术后残余痛与术椎内的骨水泥分布不佳密切相关［19］。笔者认为，一方面由于术椎会随脊柱屈伸运动而微运动，未被骨水泥分布的椎体组织长期处于应力集中状态，可引起术椎局部塌陷及失稳；另一方面，腰背肌为维持稳定而进行高强度的代偿保护，肌肉长时间被反复的拉伸而出现劳损。术椎局部失稳及腰背肌的劳损均可导致残余痛的发生。更严重的是老年患者由于残余痛，康复功能锻炼处于停止状态，随访期间均有卧床经历。而失能是导致腰背肌萎缩及脊柱缺乏机械外力［20］，加速骨质流失及骨质退行性改变，可加重腰背部疼痛。本研究中，骨水泥分布欠佳组随访期间VAS评分、ODI及残余痛的发生率均高于良好组，提示骨水泥分布状态可能是引起PVP术后残余痛的原因。
综上所述，OVCFs患者行PVP治疗，术后骨水泥分布良好可减少椎体高度丢失，降低残余痛、邻近椎体骨折的发生率。本研究不足之处在于，为单中心研究，样本量少，随访时间较短；同时，未观察伤椎横断面的骨水泥分布情况及其对手术疗效的影响，研究结果可能存在偏倚。因此，今后需开展多中心、大样本量的研究，进一步观察骨水泥分布情况对PVP疗效的影响。
刘小雷, 张锦飙, 孙中仪, 等. 骨水泥分布对老年人骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体成形术疗效的影响[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(5): 301-307. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20220814-00242.
所有作者声明不存在利益冲突
