探讨改良单钉旋转Scarf截骨术在足拇外翻手术治疗中的临床疗效。
病例系列报告。纳入2020年12月—2021年10月徐州医科大学第二附属医院收治的拇外翻患者17例（21足），其中男3例（3足）、女14例（18足），年龄24~64（47.1±17.4）岁，左足13例、右足8例。患者均行卡槽单钉旋转Scarf截骨术治疗。观察指标：（1）术后伤口愈合情况。（2）术后定期随访，观察患者骨愈合时间，第1跖趾关节活动度，螺钉激惹、拇内翻畸形等并发症情况，以及拇外翻复发情况。（3）比较手术前及术后1年拇外翻角（HVA），第1、2跖骨间角（IMA），跖骨远端关节角（DMAA）、籽骨Handy-Clapham分度，拇囊部位疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分，以及美国足踝外科协会（AOFAS）前足评分。
17例患者均顺利完成手术。手术时间45~80（60.6±11.9）min。术后1例（2足）合并糖尿病患者出现伤口感染，予清创换药后，伤口愈合；其余16例患者伤口均一期愈合。患者均获随访，随访时间13~22（15.6±2.7）个月。所有患者骨质愈合，愈合时间1.5~4.0（2.5±0.6）2.5个月。1例（1足）在术后1年随访时跖趾关节僵硬，其余16例患者第1跖趾关节活动无受限。1例（1足）因螺钉激惹刺激足背皮肤，行内固定取出手术。随访期间17例患者均无拇内翻畸形，无拇外翻复发。术后1年HVA、IMA、DMAA分别为11.6°±3.9°、5.6°±2.7°、8.1°±3.9°，均小于术前的35.5°±5.9°、13.5°±1.4°、20.6°±8.2°；籽骨Handy-Clapham分度较术前改善；术后1年拇囊部位疼痛VAS评分（0.9±1.4）分，低于术前的（5.4±1.6）分；术后1年AOFAS前足评分（88.6±6.1）分，高于术前的（41.1±15.1）分：差异均有统计学意义（P值均<0.001）。
改良单钉旋转Scarf截骨术能有效矫正拇外翻畸形，改善患者临床症状，恢复拇趾功能。
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足拇外翻是前足最常见的畸形［1］，主要表现为第1跖骨内收及拇趾外翻畸形，当出现严重畸形及疼痛时，常需手术治疗。拇外翻畸形是一种三维平面的畸形，目前治疗拇外翻的手术方式有130多种［2］，并且已取得了一定的临床效果。Scarf截骨术在1976年由Burutaran提出，由于其在矫正中度至重度拇外翻畸形的同时，可以提供较好的稳定性，因此被临床医生广泛使用。传统的Scarf截骨术虽然具有较强地矫正第1、2跖骨间角（intermetatarsal angle，IMA）的能力，但对跖骨远端关节角（distal metatarsal articular angle，DMAA）的纠正仍有不足［3］。2012年Leemrijse等［4］对Scarf截骨术进行改良，改良的单钉旋转Scarf截骨术能在矫正IMA的同时，矫正增大的DMAA，其手术疗效更好，并能降低复发率、减少患者的医疗费用。在本研究中，我们回顾性分析2020年12月—2021年10月接受改良单钉旋转Scarf截骨术的17例（21足）拇外翻患者的临床资料，探讨该手术方式的临床疗效，旨在为拇外翻手术治疗方式的选择提供参考。
纳入标准：（1）依据足负重位X线片确诊为拇外翻，IMA>10°，拇外翻角（hallux valgus angle，HVA）>30°；（2）足拇囊处疼痛，保守治疗无效，影响生活；（3）18岁<年龄<65岁。排除标准：（1）第1跖趾关节炎；（2）第1跖楔关节严重松弛；（3）双下肢动脉血管栓塞；（4）合并类风湿关节炎；（5）严重骨质疏松患者。
病例系列报告。纳入2020年12月—2021年10月徐州医科大学第二附属医院收治的行改良单钉旋转Scarf术的拇外翻患者17例（21足），其中男3例（3足）、女14例（18足），年龄24~64（47.1±11.4）岁，左足13例、右足8例。患者病程6~72（29.3±21.7）个月。临床表现：拇趾向外偏斜，拇囊处疼痛。依据籽骨Handy-Clapham分度标准［5］对籽骨位置进行分级，3度2足、4度3足、5度7足、6度6足、7度3足。患者术前足拇囊处疼痛VAS评分3~7（5.4±1.6）分，美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）前足评分［6］为20~69（41.1±15.1）分。患者术前均拍摄足负重正侧位X线片，测量HVA、IMA、DMAA。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署手术知情同意书。
全身麻醉，仰卧位。Esmarch橡皮带驱血后，大腿根部空气止血带充气至280 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。取第1跖骨内侧长约4 cm纵行切口，起自拇趾跖趾关节、止于第1跖骨近端。切开皮肤及皮下组织，保护拇趾背内侧皮神经。倒“L”形切开关节囊，显露跖趾关节。切除增厚滑囊，沿第1跖骨纵轴用摆锯切除第1跖骨内侧骨赘，于关节下方穿跖籽关节间隙向外侧松解籽骨悬韧带及拇收肌。于第1跖骨干内侧使用摆锯向外侧行Z形截骨：长截骨线平行于跖骨轴线，截骨由内侧、背侧向外侧、跖侧，向下倾斜约10°，适度下沉第1跖骨头；短截骨线于近端跖侧向远端背侧截开。完成Scarf截骨后，第1跖骨分离成远端骨块和近端骨块，在远端骨块的跖骨头背内侧行骨性卡槽制作。根据术前X线测量的IMA角度调整槽深及角度，向外侧牵拉近端骨块，使近端骨块的外侧与远端骨块跖骨头内侧卡槽形成卯定，并使远端骨块的近端适当外移，即以卡槽为旋转点进行旋转，以纠正增大的DMAA。导针固定截骨块，透视检查IMA纠正满意，跖趾关节匹配，籽骨复位良好。以1枚直径3.0 mm全螺纹空心螺钉从背侧向跖侧固定截骨面。切除近端骨块移位后内侧突出骨质，将切除骨质修剪，倒置插入跖骨近端的骨髓腔中。若HVA>15°及拇趾旋前，则加做Akin手术［7］。缝合关节囊，逐层缝合伤口，常规放置引流皮片。
术后常规予抗感染、镇痛等对症治疗。患足抬高，术后第3天可穿前足免负重鞋适度下床活动，术后2周开始主动及被动活动第1跖趾关节。术后6周、3个月、1年门诊随访，复查负重足正侧位X线片，观察骨愈合情况，测量HVA、IMA、DMAA，观察跖趾关节活动度。X线片显示骨愈合后，即可穿鞋负重活动。
（1）术后伤口愈合情况。（2）术后定期随访，观察患者第1跖趾关节活动度，骨愈合时间，螺钉激惹、拇内翻畸形等并发症发生情况，以及拇外翻复发情况。（3）比较手术前及术后1年的HVA、IMA、DMAA及籽骨Handy-Clapham分度，评估畸形矫正情况；比较手术前及术后1年的拇囊部位疼痛VAS评分，观察患者拇囊部位疼痛改善情况；对比手术前及术后1年的AOFAS前足评分评估患足拇趾功能情况。
应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。服从正态分布的计量资料以±s表示，术前及术后观察指标的比较采用配对样本t检验。术前及术后等级资料比较采用符号秩检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
17例患者均顺利完成手术。手术时间45~80（60.6±11.9）min。术后1例（2足）合并糖尿病患者出现伤口感染，予清创换药后，伤口愈合；其余16例患者伤口一期愈合。住院时间5~16（7.8±2.1）d。17例患者均获随访，随访时间13~22（15.6±2.7）个月。所有患者骨质均愈合，愈合时间1.5~4.0（2.5±0.6）个月。1例（1足）患者术后因疼痛拒绝早期被动活动跖趾关节，术后1年随访时跖趾关节僵硬；余16例患者第1跖趾关节活动无受限。1例（1足）患者因螺钉激惹，刺激足背皮肤，行内固定取出手术。随访期间患者无拇内翻畸形，无拇外翻复发。患者术后1年AOFAS前足评分较术前明显升高，拇囊部位疼痛VAS评分较术前明显下降，负重足正侧位X线片测量HVA、IMA、DMAA角度均较术前减小，籽骨Handy-Clapham分度较术前明显改善，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。见表1。典型病例见图1。
17例（21足）足拇外翻患者行改良单钉旋转Scarf截骨手术前和术后1年后观察指标比较
17例（21足）足拇外翻患者行改良单钉旋转Scarf截骨手术前和术后1年后观察指标比较
| 观察项目 | 术前 | 术后1年 | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| AOFAS前足评分（分，±s） | 41.1±15.1 | 88.6±6.1 | t=18.27 | <0.001 |
| VAS评分（分，±s） | 5.4±1.6 | 0.9±1.4 | t=12.12 | <0.001 |
| HVA（°，±s） | 35.5±5.9 | 11.6±3.9 | t=22.13 | <0.001 |
| IMA（°，±s） | 13.5±1.4 | 5.6±2.7 | t=14.56 | <0.001 |
| DMAA（°，±s） | 20.6±8.2 | 8.1±3.9 | t=9.24 | <0.001 |
| 籽骨Handy-Clapham分度（足） | Z=4.13 | <0.001 | ||
| 1度 | 0 | 6 | ||
| 2度 | 0 | 8 | ||
| 3度 | 2 | 5 | ||
| 4度 | 3 | 2 | ||
| 5度 | 7 | 0 | ||
| 6度 | 6 | 0 | ||
| 7度 | 3 | 0 |
注：AOFAS为美国足踝外科学会；VAS为视觉模拟评分法；HVA为拇外翻角；IMA为第1、2跖骨间角；DMAA为跖骨远端关节角
拇外翻畸形是一种三维平面的畸形，临床病理改变包括第1跖骨的内收和旋前，拇收肌紧张，近节趾骨外翻，籽骨脱位及第1跖趾关节不匹配等［8］。手术治疗的目的就是在有效矫正临床病理改变的同时，减少术后并发症。虽然治疗拇外翻的手术方式较多，但随着手术技术的发展，目前临床上比较常见的骨性手术方式有Scarf截骨术、Chevron截骨术、Ludloff截骨术及Lupidus截骨术，不同截骨术各有利弊，目前临床治疗拇外翻畸形对手术方式的选择观点不一［9, 10, 11, 12］。
Scarf截骨术为跖骨干部截骨术，其特有的Z形截骨方式能提供稳定的截骨面，临床使用较广泛。有研究显示，使用Scarf截骨术治疗拇外翻，可以获得85%的满意度［13］。为了进一步提高患者的满意度，各种改良的Scarf截骨术被相继应用。Maestro［14］于2007年首次报道了采用无钉Scarf截骨术治疗拇外翻的技术，该技术是通过在跖骨头处设计卡槽，交互锁定远近端截骨块，从而提供早期的稳定。Van Doninck等［15］对100例采用无钉Scarf截骨术治疗的拇外翻患者的术后影像学资料进行分析发现，术后即刻患者的IMA均降至正常，但在随访过程中有1例出现截骨块异常移位的情况。孙超等［16］在无钉Scarf截骨术的基础上进行改良，采用改良单钉旋转Scarf截骨术治疗20例（27）足拇外翻患者，术后患者IMA、HVA、DMAA均获得明显矫正，拇囊处疼痛均消失，并且在随访过程中未出现并发症。在本研究中，我们采用改良单钉旋转Scarf截骨术治疗足部拇外翻，结果显示：患者术后1年AOFAS前足评分较术前明显升高，拇囊部位疼痛VAS评分较术前明显下降，HVA、IMA、DMAA均较术前减少，籽骨Handy-Clapham分度较术前明显改善，且无拇内翻畸形，无拇外翻复发，提示该手术方式可取得满意的临床疗效，与孙超等［16］研究结果一致。本研究有1例患者出现螺钉激惹，笔者分析原因是患者骨质疏松导致愈合后螺钉出现松动，出现退钉后刺激皮肤的情况。
笔者分析改良单钉旋转Scarf截骨术具有以下优势：（1）可矫正DMAA，降低术后拇外翻复发率。拇外翻复发作为Scarf截骨术常见的并发症，其复发率4%~10%［17］，未被矫正的DMAA是畸形复发的危险因素之一［18］。改良单钉旋转Scarf截骨术以卡槽作为旋转点，通过旋转远端骨块，可矫正增大的DMAA。（2）可增加骨折断端的稳定性，利于骨质愈合。在改良单钉旋转Scarf截骨术中，第1跖骨远端及近端骨块通过远端骨块设计的卡槽交锁固定，能在水平位提供一定的稳定性；同时，我们切除近端骨块移位后向内侧突出的三角形骨质，将其适度修剪后，倒置并插入跖骨近端骨髓腔中，也避免了远端骨块在水平面的旋转，可进一步增加骨折断端的稳定性。（3）能纠正更大的IMA。单枚螺钉固定能避免近端骨块移位后由于骨质接触面积小无法采用2枚螺钉固定而导致的矫形限制，可以将近端骨块最大限度地移位，从而纠正更大的IMA。（4）单枚螺钉固定，可减少医疗花费，减轻患者经济负担。
在采用改良单钉旋转Scarf截骨术治疗足部拇外翻时，笔者认为需注意以下事项：（1）术前通过评估DMAA、IMA，可预先设计卡槽的角度及深度，卡槽越浅，纠正的IMA越大。如果患者术前DMAA较大，笔者通常将卡槽设计成锐角，这样在旋转远端骨块后，卡槽可以与背侧骨块的远端更好地贴合。（2）在将三角形骨块插入近端髓腔的过程中需避免三角形骨质过长，防止骨块进入跖楔关节，导致患者术后关节疼痛。（3）如果DMAA较大时，需要进行短的Scarf截骨术，以确保在纠正DMAA的同时，远端骨块的近端有足够的移动空间，避免与第2跖骨的撞击。但值得注意的是，短的Scarf截骨对于IMA的矫正能力有限，笔者认为当IMA>16°、DMAA>35°时，需谨慎选择该手术方式。
综上所述，改良单钉旋转Scarf截骨术能有效矫正拇外翻畸形，改善临床症状，恢复拇趾功能，有一定的推广价值。本研究样本量少，随访时间较短，缺乏与传统双螺钉Scarf截骨术的对比研究。在今后的研究中，需进一步收集病例，扩大样本量，增加随访时间，并与其他手术方式进行对比研究，进一步深入观察改良单钉旋转Scarf截骨术的临床疗效和并发症发生情况。
汤浩, 吴信举, 周兴, 等. 改良单钉旋转Scarf截骨术治疗足拇外翻畸形的临床疗效[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(7): 431-435. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20221130-00383.
所有作者声明不存在利益冲突
