探讨锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊在NeerⅡ b型锁骨远端骨折临床治疗中的应用价值。
回顾性队列研究。纳入2016年1月—2022年2月上海交通大学医学院附属松江医院骨科确诊的64例Neer Ⅱb型锁骨远端骨折患者的临床资料。34例采用锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊重建喙锁韧带的患者为重建组，30例采用锁骨远端解剖锁定钢板固定的患者为未重建组。重建组中，男20例、女14例，年龄20~70（45.2±12.5）岁，左侧18例、右侧16例；未重建组中男19例、女11例，年龄18~65（43.6±13.8）岁，左侧14例、右侧16例。对比2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、随访时间。采用Constant-Murley评分和视觉模拟评分法（VAS）分别评估2组患者术前、术后肩关节功能和疼痛情况，末次随访时统计2组骨折愈合时间、喙锁间距增加率和并发症发生率。
64例患者手术均顺利。重建组和非重建组患者的年龄、性别、受伤至手术时间、骨折侧别、受伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。重建组和未重建组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、随访时间比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。末次随访时，重建组Constant-Murley评分为（93.1±4.9）分、VAS评分为（0.8±0.3）分，与术前的（42.7±5.8）分、（7.4±0.7）分相比改善明显，差异均有统计学意义（t=38.70、47.46，P值均<0.05）；未重建组Constant-Murley评分为（91.5±4.8）分、VAS评分为（0.9±0.3）分，与术前的（43.5±6.0）分、（7.7±0.8）分相比亦改善明显，差异均有统计学意义（t=36.42、43.59，P值均<0.05）；手术前，2组Constant-Murley评分、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）；末次随访时，2组Constant-Murley评分、VAS评分比较，差异均无统计学意义（t=1.36、1.16，P值均>0.05）。重建组骨折愈合时间为（12.2±2.7）周、喙锁间距增加率为12.7%±13.6%，未重建组分别为（13.4±2.8）周和14.6%±14.8%，2组间比较差异均无统计学意义（t=1.75、0.53，P值均>0.05）。重建组中并发症发生率为2.9%（1/34），低于未重建组中并发症发生率［33.3%（10/30）］，差异有统计学意义（χ2=10.34，P<0.001）。
单纯锁骨远端解剖锁定钢板固定法及其联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊重建喙锁韧带法均可有效固定NeerⅡb型锁骨远端骨折，但是后者稳定性更好，治疗效果更满意。
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NeerⅡb型锁骨远端骨折是伴有喙锁韧带断裂的不稳定型锁骨远端骨折，占锁骨骨折的10%~30%［1, 2］。由于其骨折端移位明显、极不稳定，保守治疗出现骨不连导致的畸形愈合率高达30%以上，因此，手术治疗已达成共识［3, 4］。近年来，关于如何固定此类骨折，以及是否需要重建喙锁韧带目前尚无定论［5, 6］。有学者认为，单纯应用锁骨远端解剖锁定钢板治疗就可取得良好的治疗效果，重建喙锁韧带只会延长手术时间、增加医疗成本［7, 8］。但有更多学者认为，NeerⅡb型锁骨远骨折端骨块小，难以充分固定，且锁骨远端解剖锁定钢板只能提供水平方向的稳定，而重建喙锁韧带在分散骨折端应力、保证垂直方向稳定和避免内固定丢失方面有较大作用［9, 10］。目前，临床上常见的喙锁韧带重建材料有半腱肌肌腱、锚钉线、Endobutton双袢纽扣钢板等，因各有优缺点，尚未达成使用共识［11］。TightRope锁扣带袢钛板由钛板、锁扣和缝线组成，与Endobutton双袢纽扣钢板相似，但只有单袢，主要用于交叉韧带重建和下胫腓韧带等修复手术，并被证实有足够强度、韧性及组织相容性，且具有使用方便、操作简单等优点［12］。目前未见TightRope锁扣带袢钛板应用于喙锁韧带重建的相关研究。本研究通过对比分析34例采用锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊重建喙锁韧带和30例仅采用锁骨远端解剖锁定钢板固定的NeerⅡb型锁骨远端骨折患者的临床资料，探讨在NeerⅡb型锁骨远端骨折治疗中使用锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊重建喙锁韧带的应用价值。
纳入标准：（1）根据术前X线及查体证实为新鲜（外伤至手术时间<3周）NeerⅡb型锁骨远端骨折；（2）受伤前肩关节功能正常；（3）单侧损伤；（4）随访时间>10个月。排除标准：（1）合并神经、血管损伤或肩胛骨骨折、肩关节脱位、肩锁关节及胸锁关节脱位等其他部位损伤；（2）既往有肩部外伤及手术史，肩关节功能受限者；（3）伴有喙突损伤、骨折、畸形者。
回顾性队列研究。纳入2016年1月—2022年2月上海交通大学医学院附属松江医院骨科确诊的64例Neer Ⅱb型锁骨远端骨折患者。34例采用锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊重建喙锁韧带的患者作为重建组，男20例、女14例，年龄20~70（45.2±12.5）岁，左侧18例、右侧16例；30例仅采用锁骨远端解剖锁定钢板固定的患者作为未重建组，男19例、女11例，年龄18~65（43.6±13.8）岁，左侧14例、右侧16例。
本研究经上海交通大学医学院附属松江医院伦理委员会批准（2016SQ004）。患者与家属均签署手术知情同意书。
重建组：患者全身麻醉，沙滩椅位。锁骨远端行6~8 cm的横切口，分离皮下组织和三角肌，暴露骨折端和喙突基底部。清理骨折端软组织和积血，探查喙锁韧带完整性，明确喙锁韧带损伤断裂。将骨折复位并临时固定，采用2.0 mm克氏针沿锁骨前上缘向喙突基底部方向垂直建立锁骨骨道，三角针引入缝线备用。采用细钢丝软管紧贴喙突基底部下方引入缝线，注意细钢丝软管应紧贴喙突下不超过2 cm，避免损伤喙突下血管神经。利用缝线牵引TightRope锁扣带袢钛板（AR-1588RT，美国Arthrex公司）线端依次通过锁骨骨隧道、喙突基底部下方，再沿原锁骨骨隧道拉出。TightRope锁扣带袢钛板缓慢均匀收紧线端，利用锁扣自收紧装置固定，完成喙锁韧带重建。检查骨折端垂直和水平方向稳定性，C臂X线机透视骨折复位满意。根据骨折位置和骨折线长短，选择合适锁骨的远端解剖锁定钢板，骨折远端尽可能置入4~5枚螺钉，螺钉避免打入肩锁关节内。再次X线透视钢板螺钉位置，满意后常规生理盐水冲洗，逐层缝合切口。
未重建组：除未行TightRope锁扣带袢钛板重建喙锁韧带外，麻醉、体位、切口、骨折复位、钢板固定方法及术毕检查骨折垂直和水平方向稳定性均与重建组一致。
术后24 h内常规抗生素预防感染，患侧前臂吊带悬吊。术后早期行肩部以下（手、腕及肘关节）主动屈伸活动，术后1周患侧肩部逐步开始被动功能锻炼（被动锻炼不可超过肩关节水平）；术后4周逐步加强被动锻炼，并结合主动锻炼；术后每月复查X线，根据骨折愈合情况，制定训练计划，直至患侧肩部逐渐恢复正常活动。
（1）比较2组患者年龄、性别、受伤至手术时间等一般资料。（2）比较2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、随访时间。（3）术后末次随访时采用肩关节Constant-Murley和VAS评分评估2组肩关节功能和疼痛情况。（4）术后定期复查X线，记录2组患者骨折愈合时间和患侧喙锁间距增加率。其中骨折愈合时间为X线片显示骨折线模糊消失、见连续骨痂通过骨折线的时间。患侧喙锁间距增加率（%）=（骨折愈合时患侧喙突顶点上缘至锁骨的垂直距离-骨折愈合时健侧喙突顶点上缘至锁骨的垂直距离）/骨折愈合时健侧喙突顶点上缘至锁骨的垂直距离×100%。（5）比较2组患者术后并发症发生率。
应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；分类资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
重建组和未重建组患者的年龄、性别、受伤至手术时间、骨折侧别、受伤原因比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。重建组和未重建组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、随访时间比较，差异均无统计学差异（P值均>0.05）。见表1。
重建组与未重建组NeerⅡb型锁骨远端骨折患者一般资料及观察指标比较
重建组与未重建组NeerⅡb型锁骨远端骨折患者一般资料及观察指标比较
| 组别 | 重建组 （34例） | 未重建组 （30例） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，±s） | 45.2±12.5 | 43.6±13.8 | t=0.47 | 0.636 |
| 性别 | χ2=0.14 | 0.712 | ||
| 男 | 20 | 19 | ||
| 女 | 14 | 11 | ||
| 受伤至手术时间（d，±s） | 3.5±2.5 | 3.2±3.0 | t=0.47 | 0.639 |
| 骨折侧别（例） | χ2=0.25 | 0.616 | ||
| 左侧 | 18 | 14 | ||
| 右侧 | 16 | 16 | ||
| 受伤原因（例） | 0.716a | |||
| 摔倒 | 18 | 16 | ||
| 交通 | 10 | 6 | ||
| 运动 | 4 | 5 | ||
| 砸伤 | 2 | 3 | ||
| 手术时间（min，±s） | 53.8±10.5 | 50.8±9.8 | t=1.18 | 0.243 |
| 出血量（mL，±s） | 64.4±11.8 | 62.5±10.3 | t=0.68 | 0.498 |
| 住院时间（d，±s） | 4.8±1.9 | 4.6±1.7 | t=0.47 | 0.638 |
| 随访时间（m，±s） | 15.0±5.6 | 15.9±6.1 | t=0.62 | 0.541 |
注：a为Fisher确切概率法
患者均顺利手术并获得随访9~27（15.4±5.8）个月。与术前比较，末次随访时重建组和未重建组Constant-Murley评分、疼痛VAS评分差异均有统计学意义（t重建组=38.70、47.46，t未重建组=36.42、43.59，P值均<0.05）。手术前，重建组与未重建组Constant-Murley评分、疼痛VAS评分比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。末次随访时，重建组与未重建组Constant-Murley评分、疼痛VAS评分比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。重建组与未重建组的术后骨折愈合时间、喙锁间距增加率比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表2。
重建组与未重建组NeerⅡb型锁骨远端骨折患者术后骨折愈合时间、喙锁间距增加率，以及术前与末次随访时Constant-Murley评分和VAS评分比较
重建组与未重建组NeerⅡb型锁骨远端骨折患者术后骨折愈合时间、喙锁间距增加率，以及术前与末次随访时Constant-Murley评分和VAS评分比较
| 组别 | 例数 | Constant-Murley评分（分，±s） | VAS评分（分，±s） | 骨折愈合时间（周，±s） | 喙锁间距增加率（%，±s） | 并发症［例（%）］ | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 末次随访 | 术前 | 末次随访 | |||||
| 重建组 | 34 | 42.7±5.8 | 93.1±4.9a | 7.4±0.7 | 0.8±0.3a | 12.2±2.7 | 12.7±13.6 | 1（2.9） |
| 未重建组 | 30 | 43.5±6.0 | 91.5±4.8a | 7.7±0.8 | 0.9±0.3a | 13.4±2.8 | 14.6±14.8 | 10（33.3） |
| 统计值 | t=0.53 | t=1.36 | t=1.48 | t=1.16 | t=1.75 | t=0.53 | χ2=10.34 | |
| P值 | 0.596 | 0.177 | 0.143 | 0.249 | 0.085 | 0.596 | 0.001 | |
注：VAS为视觉模拟评分法；a与术前比较，P<0.05
重建组术后1例（2.9%，1/34）出现外展功能轻度受限，其余患者术后无神经血管损伤、喙突骨折、切口感染等并发症。未重建组中10例（33.3%，10/30）发生并发症，其中术后4例患者出现肩锁关节半脱位（Rockwood分型Ⅰ~Ⅱ度），3例患者出现肩关节活动受限，2例患者骨折延迟愈合，1例患者术后退钉。2组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。
典型病例见图1。
喙锁韧带由锥状韧带和斜方韧带组成，是维持锁骨远端在垂直和水平方向稳定的基础。NeerⅡb型锁骨远端骨折的骨折线位于锥状韧带和斜方韧带中间，锥状韧带断裂，骨折远端常仅约2 cm的长度，骨折近端因失去了锥状韧带的约束而明显上移［13］。此类骨折移位明显，属于不稳定骨折，保守治疗骨折不愈合率高，良好的骨折复位和坚强固定是保证良好预后的基础［14］。
目前，临床上NeerⅡb型锁骨远端骨折的治疗方法主要有锁骨钩钢板、锁骨远端解剖锁定钢板、锁骨钢板联合喙锁韧带重建等［15］。锁骨钩钢板在临床应用广泛，虽然其利用杠杆原理可为骨折远端提供稳定压力，但也有引发肩峰下撞击、损伤肩袖、撞击肱骨头、肩峰骨折等风险，此方法也渐渐不受学者们青睐［16, 17, 18］。锁骨远端解剖锁定钢板不涉及肩峰和肩锁关节，可有效避免锁骨钩钢板带来的诸多不良反应。由于NeerⅡb型锁骨远端骨折的骨折远端常不足2 cm，使得有效固定较为困难。部分国外学者的研究提出锁骨远端解剖锁定钢板治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折，骨折远端需要植入至少5枚螺钉才能稳定骨折和有效支撑术后40~80 N的康复锻炼［19, 20, 21］。甚至国内外一些学者为了能在骨折远端尽可能多地植入螺钉，提出应用桡骨远端骨折T形板治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折［22, 23］。NeerⅡb型锁骨远端骨折因锥状韧带断裂引起极不稳定，所以重建喙锁韧带可提供垂直方向的稳定性，有效分担骨折端应力，降低固定失效风险［24, 25］。近年来，钢板联合喙锁韧带重建治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折的疗效受到国内外学者的广泛肯定［26, 27, 28］。
重建喙锁韧带的方法有自体肌腱、锚钉线、Endobutton双袢纽扣钢板等。自体肌腱主要取材于半腱肌肌腱，缺点在于对肌腱供区增加额外伤害［29, 30］；锚钉线重建喙锁韧带常需在喙突上开口，有致喙突骨折的风险，且锚定的稳定性和打结的强度还有待于考察［31, 32］；Endobutton双袢纽扣钢板重建喙锁韧带时需要在锁骨和喙突同时建立骨隧道，有致喙突骨折、喙突下血管神经损伤、线性切割等不足［33, 34］。目前，喙锁韧带的重建方法还处于探索阶段，尚无治疗金标准。本研究通过队列研究探索64例NeerⅡb型锁骨远端骨折分别采用锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊和仅锁骨远端锁定钢板固定治疗方式的临床效果，2组患者术后Constant-Murley评分和疼痛VAS评分较术前均有明显改善，可见锁骨远端解剖锁定钢板无论是否重建喙锁韧带在治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折均有不错的治疗效果。2组患者在术后骨折愈合时间、喙锁间距增加率、Constant-Murley评分和VAS评分对比，差异均无统计学意义，但2组术后并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.001）。重建组中1例术后出现外展功能轻度受限，1年后取内固定时见肩锁韧带和喙锁韧带稳定良好，考虑术后康复锻炼不足引起；其余患者术后无神经血管损伤、喙突骨折、切口感染等并发症。未重建组共有10例出现并发症，其中：4例患者出现肩锁关节半脱位（RockwoodⅠ~Ⅱ度），结合影像学资料回顾分析，考虑骨折残端较短、粉碎，内固定失效引起；3例患者术后出现肩关节活动受限，长期疼痛不适，考虑为功能训练少、早期训练时骨折稳定性不足引起；2例患者骨折延迟愈合（超过20周），结合影像学（骨折愈合处膨大）和术后康复随访（长期疼痛），考虑骨折端固定不稳，活动时骨折端存在摆动引起；1例老年女性患者，骨质疏松伴粉碎性骨折，出现术后退钉，考虑应力大、骨质差、内固定失效引起。笔者认为，对于骨折残端短、粉碎性骨折、骨质疏松的Neer Ⅱb型锁骨远端骨折患者，锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊重建喙锁韧带能提供更好的稳定性，而更好的稳定性是早期功能训练和减少并发症的关键。
笔者认为锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊技术具有以下优点：（1）操作简单，稳定性好；（2）仅在锁骨垂直建立单一骨隧道，既可以避免损伤喙突和喙突下血管神经，又可以避免线性切割的问题；（3）TightRope锁扣带袢钛板有自收紧免打结装置，能有效减少打结时松紧难以把握的问题；（4）TightRope锁扣带袢钛板只有1 个位于锁骨上缘的单袢钛板，取内固定时易拆除。
综上，锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊治疗Neer Ⅱb型锁骨远端骨折疗效确切，能明显降低术后并发症的发生率，具有一定临床应用价值。本研究的不足为病例数量少，术后随访时间短，其疗效还需要更大的样本量和更长的随访时间予以佐证。
陆军帅, 麻文谦, 徐小彬, 等. 锁骨远端解剖锁定钢板固定联合TightRope锁扣带袢钛板悬吊在NeerⅡb型锁骨远端骨折治疗中的应用价值[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(7): 469-475. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20230117- 00018.
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