患者死亡（death）是临床医生常遇到的问题，它是个看似很简单，实则很复杂的概念；人类与死亡做斗争，进行以心肺复苏为中心的不懈努力，贯穿于历史发展长河的始终^[1,2,3]。古代以降，人们对死亡的认识与复苏方法的进步是相平行的，从古人的唤醒和刺激复苏法，到口对口人工呼吸法、胸外按压人工循环法、及体外心脏电除颤法三大要素构成的所谓现代复苏术，均是人类对死亡发生机制逐步认识的结果，同时也是朴素唯物论、形而上学和辩证唯物论等哲学思维的充分体现^{[3,4,5,6,7,8,9,10]}。可是在近数十年来，随着对死亡过程基础理论研究的不断深入，心肺复苏方法的诸多方面虽有一些改进和更新，但心肺复苏的核心要素和基本方法无显著进展，心肺复苏的成功率还很低，所以有必要对心肺复苏的发展过程与思维方式进行全面总结与深入反思^{[11,12,13,14,15,16]}。据此，为提高中国心肺复苏的未来发展水平，在汲取东西方文化精华、体现中国东方哲学思维、和突出中国地域特色的基础上，本文将对心肺复苏的历史进行重点回顾，着重探讨对其对现代心肺复苏的启示。

在汉语中，"睡着了"是"死亡"的一种隐讳表达法；因古人观察到死亡患者的状态类似睡眠，试图采用唤醒和刺激法，来终止或逆转死亡的进程。东方社会中多采用呼唤患者名字、高喊"醒醒"、以及传统医学中针刺"人中"和"涌泉"等穴位的方法，西方社会中则经常采取吼叫、嗅易挥发物质（如乙醚等）、撕咬、鞭打甚至烫烙等措施^[9,17]。从现代科学观点来看，这些技术只是能够判断一下患者的神志情况，可能起不到心肺复苏的作用；但从辩证唯物主义的哲学观来看，还处于朴素唯物论的范畴，需更深入的研究和探索。

早期一些古老的心肺复苏方法还处于朴素唯物主义思维方式，及形而上学的范畴之内；古时人们发现心跳骤停的患者往往伴有体温的下降，如汉语中"人凉啦"往往是死亡的代名词，故古人采用"阻止体温下降"等方法，试图减缓死亡的进程。在西方世界曾出现火烤等加温复苏法，东方世界则采用棉被包裹人体等保温复苏法，这是体温调节在心肺复苏中应用的最早体现^[9,12,17]。虽然目前多数学者认为低温疗法在复苏后脑等重要脏器功能保护方面，和对复苏后综合征、心脏停搏后综合征、及围心脏停搏综合征的影响是有益的，且轻度低温或亚低温疗法可能优于中度和深度低温，但遗憾的是古老的"加温复苏法"在现代医学中已被"粗暴地"否定，理论根据是所谓的体温与机体的基础代谢率呈正相关，降低体温可有助于延长细胞耐受缺氧的时间，为机体"复生"争取时间；可是，还应认识到，机体各种酶的活性随着体温升高而显著增加，体温升高伴随的机体器官组织活力的增强，恰恰符合心肺复苏的方向，即重建和增强机体器官组织功能，而不是抑制机体组织细胞的功能，如目前临床常用的复苏药物肾上腺素，也是机体"兴奋剂"。故体温调节在心肺复苏应用方面，不考虑患者的病因、病史和病理生理特点，一味强调降低体温抑制机体功能，可能存在方向性错误；因此，在某些特定的情况下，心脏停搏之前，降温疗法可能更有助于减少心脏停搏的发生；心脏停搏期间，加温复苏法可能更有助于机体"复生"；心脏停搏后期，降温复苏法可能更有助于减轻心脏停搏对机体的影响；这提示今后的研究中应关注提高体温在心肺复苏中的作用。

早期在抢救溺水者时，常常采用"倒挂金钩"或者使用木桶疗法、马背颠簸疗法，这些复苏方法的共同点是患者处于头低悬垂体位^[6,10,18]。在1967年7月，美国佛州杰克森维尔市（Jacksonville, Florida）郊区一位名叫钱皮安（Champion R ）的电修工在抢修高压线路时触电昏迷，在救护车到达之前，另一名电修工汤姆森（Thompson JD）爬上了电线杆，在电线杆上给钱皮安做了口对口呼吸，并获得了成功；此景正好被当地《杰克森维尔晚报》的摄影记者莫洛比托（Rocco Morabito）摄下，这张《生命之吻》 （The kiss of life）的照片于次年获得普利策奖，成为人类历史的经典之一，此"生命之吻"中病人即处于悬垂体位。此种复苏方法与同常平卧位的方法不同，病人上半身都处于"悬垂"状态，由于重力作用，大量的血液进入脑部，可优先保证脑部的供血；其次，上半身"悬垂"状态可利于清除气道内的堵塞物，起开放气道的作用；另外，后人们还创造出"俯卧压背"按压式人工呼吸法，这也是对复苏体位的一种尝试。这提示在心肺复苏时要注意发挥体位的作用，将病人置于倒立悬垂，或屈曲悬垂，或俯卧悬垂状态，理论上血流动力学表现较目前通常的仰卧位更有利于心肺复苏，这有待于今后探讨。

古代西方一些地区在抢救溺水者时曾出现颠簸复苏法，其中马背复苏法多在一些牧区，是将心脏停搏病人放到马背上，施救者牵马跑步，进行颠簸；还有一种啤酒桶复苏法，多出现西方一些葡萄酒产区，将患者俯卧到啤酒桶上，施救者握其双足，来回滚动；国人坊间也有类似方法，"倒挂金钩"，将病人抗在肩上，施救者高抬腿进行跑步进行颠簸^[6,9,10]。这些颠簸的方法，确实也能起到一定程度辅助呼吸的作用；其次，借助颠簸对腹部和部分胸部进行冲击按压，同时发挥"胸泵和腹泵的作用"，与目前临床应用的胸腹联合按压心肺复苏法，形意神似；另一个容易忽略的机制是体位的影响。总而言之，心肺复苏不应只关注胸部和腹部，也要发挥四肢和体位的作用，将人体的几个部位和相关因素置于不同的时间和空间中去考量，其部位的最佳组合和多种因素的有机配合，如胸腹按压与放松时将人体置于不同的位置（动态体位），有可能会取得更好的复苏效果。

在18世纪，西方社会曾出现一种广泛使用的救命技术，将烟草吹入直肠的"烟熏法"^[6,9]。虽然从现代科学理念来考察，这项技术除被医生们戏称为"口味很重"外，似无任何临床价值，但是，直肠这个靶点，是现代心肺复苏学忽略的给药部位。近代研究复苏药物进入体内的途径中，曾出现过心内注射、外周及中央静脉注射、大动脉内给药、气管内给药、骨髓腔给药、鼻腔给药、舌下给药、环甲膜穿刺给药等多种方法，但直肠给药还有其自身优势，因药物经直肠部位吸收入血后，部分可不经门静脉和肝脏循环解毒，直接进入下腔静脉，且直肠周围血运丰富，盆腔有大量静脉丛，极有利于药物的吸收；烟草中含有尼古丁和一些尚未认识到的物质，从直肠吸收入血，理论上后者对心血管可能有一定兴奋作用；其次，心脏停搏患者肛门括约肌松弛，方便了古人直肠吹入的实施，大量气体进入和排出直结肠，腹部压力也随之起伏变化，部分可能起到"腹部按压"的作用。

在《圣经》中记载：The raising of the widow of Zarephath's son is a miracle of the prophet Elijah recorded in the Hebrew Bible, 1 Kings 17. Then he stretched himself upon the child three times and cried to the Lord, "O Lord my God, let this child's life come into him again." And the Lord listened to the voice of Elijah. And the life of the child came into him again, and he revived. And Elijah took the child and brought him down from the upper chamber into the house and delivered him to his mother. And Elijah said, "See, your son lives."大意是先知伊莱贾抱着孩子到自己的床上并向上帝祈祷，然后，他在孩子身上拉伸了（stretched himself upon the child）三次,上帝倾听了到伊莱贾的声音，孩子的灵魂再进入,他复活了^[7,12]。实际上"拉伸上半身"在心肺复苏中起一定的作用，抬高和屈曲双上肢，除"扩胸"的人工呼吸作用和"胸泵"的人工循环作用外，还由于血流重力作用的物理学原理，使上肢的血液进出胸腔，也起到一种加强"循环泵"的作用，虽然这个"泵"的作用很有限，但却不能忽视；在近代出现的复苏方法中，就曾有过抬高、舒展和屈曲上肢的"仰卧牵臂"复苏方案，并一度广泛推广。

中国古代东汉名医张仲景（公元145-208年）在《金匮要略·杂疗方第二十三》中^[19]，对自缢猝死的急救方法进行了描述："徐徐抱解，不得断绳，上下安被卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发常弦弦勿纵之，一人以手按据胸上，数动之。一人摩捋臂胫、屈伸之。若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之。须臾，可少桂汤及粥清含与之，令濡喉，渐渐能咽，及稍止。若向令两人以管吹其两耳，……。此法最善，无不活也"。文所记述的开放气道、人工呼吸法抢救自缢，在理论和实际操作上均符合现代人体解剖与生理的基本原则，故今人常将其解读为，救自缢死：①"安被卧之"：平卧体位；②"登肩挽发"：患者头后仰，开放气道；③"以手按据胸上，数动之"：连续胸外心脏按压；④"摩捋臂胫屈伸之"：屈伸臂胫，伸展胸廓，助以呼吸；⑤腹部按压：助以通气和血液回流；⑥"呼吸眼开，而犹引按莫置"：复苏有效后，强调了不可中断心脏按压，直至最终成功。尤其需要说明的是，古人在复苏中已经提出多种复苏方法联合应用的理念，其中提出的"按其腹"，为腹部心肺复苏的最早雏型^[20,21]。

约在1 700多年前的张仲景在《金匮要略·杂疗方第二十三》中，还对溺死猝死的急救方法进行了叙述^[19]："取灶中灰两石余，以埋人，从头至足，水出七孔，即活。"取"灶中灰"进行复苏，提示温度与复苏效果的关系；"灶中灰"温度不会太高，强调"温热疗法"的作用；这与西方加温复苏法异曲同工，今人在复苏中强调"降低体温"，而古人则强调"升高体温"，东方医学中强调"较低的体温升高"，西方医学中强调"较高的体温升高"，二者病理生理之间的区别与联系，值得深入探讨。《金匮要略》中提出的"埋人，从头至足"方法，似强调复苏按压"从上到下"的实施顺序；先头后足，似强调头部，即脑复苏的重要性；当然其机制尚不能用现代科学思维去完全解析，还有待于挖掘和思考。

晋代名医葛洪曾描述"人工通气"的方法^[18,22]，这可能人类历史上，进行口对口人工通气的最早记载；在其《肘后方》中记载："塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之。"解析其整个复苏方法与过程，首先需强调的是，古人对上气道鼻腔与咽腔的解剖结构有准确的认识，进行口对口人工通气时需塞两鼻孔，这与现代复苏方法"用手捏住鼻翼"概念相近；但是古人用"鼻塞"，今人徒手复苏时用"手捏"，二者在内涵上还是存在一定的差异，故心肺复苏时是否直接选用产品化的"鼻塞"，减少"手捏"可能造成的漏气，是今后需关注的问题。其次，古人"以芦管内其口中至咽"，这是早期"口咽通气管"的雏型，且"芦管"为易得之物，提示今人进行现场复苏时，简单易得"口咽通气管"等急救产品的重要性。另外，人工通气"嘘"字的准确性令人惊异；《康熙字典》对"嘘"的释义，"出气急曰吹，缓曰嘘；蹙唇吐气曰吹，虚口出气曰虚；吹气出于肺属阴，故寒；嘘气出丹田属阳，故温"。《肘后方》记载口对口人工通气为"嘘"，不是"吹"，"嘘"内涵为"轻的、缓慢"的吹气，是用"丹田之气"，准确地解读了西方医学中口对口人工通气时，缓慢吹气，可避免文秋里效应导致食管张开后，气体吹入胃内的弊端，并且还强调了口对口人工通气时，需用腹式呼吸的要领，此要点既往所用各类西方指南均未提及。比较而言，西方从Safar P提出口对口人工通气"快速吹气"，到改为"缓慢吹气"，整整走过半个世纪；这充分体现了中国古代学者"高山仰止"的伟大智慧^[12]。

西方现代心肺复苏技术发展曾一度引起世人的关注。人工呼吸（artificial respiration）的应用是Vesallus在16世纪时于活的动物身上最早完成的，随后在18到19世纪之间，人们先后对"口对口（mouth-to-mouth）"，人工通气（manual ventilation）和正压通气（positive pressure ventilation）等多种方法进行了比较和不断探索，积累了大量经验，最终于1958年将口对口方式确立为人工呼吸的主流方法，虽然近几十年来，许多学者对此技术进行了许多改进，但目前仍是基础生命支持中的主流人工通气方式。心脏按压最早开始于1874年的开胸心脏按压，闭胸胸外按压则在1960年开始流行起来，并一直是近几十年的主流人工循环方式。电击除颤最早可能开始于1775年，但指导1899年才在动物体内实验获得成功；体内电除颤于1947年应用于人类，体外电除颤在1956年才开始在病人中使用。上述现代心肺复苏的三大技术同时应用于病人则开始于上世纪60年代初期^[23,24,25]，也是基于人们对死亡的三个主要病理生理过程，呼吸停止、心脏停搏和心室纤颤，的充分认识到而发明的。

总之，心肺复苏是一个"在发展中的系统"。在对心肺复苏及其内涵的认识中，不应只对心肺复苏的现代概念进行"静态"考察，只着眼于心肺复苏概念的层面结构，和心肺复苏与其他一切以死亡为研究对象的具体科学理论层次间的差异，而应从心肺复苏的历史发展和前进运动中来考察^{[26,27,28,29,30,31]}；心肺复苏并不是一尊"不动的石像"，而是犹如一条洪流，永远川流不息，奔腾向前，运动、变化和发展原本是人类心肺复苏的本质特征。