在绩效评价理论和体系构建中，RBRVS绩效评估方法能够更好地体现公立医院绩效考核和激励机制。本文通过RBRVS绩效考核体系在鄂尔多斯市中心医院的试点情况和相关特点说明，系统介绍了以鄂尔多斯市中心医院为例的公立医院绩效评价考核体系的构建状况、发展趋势、存在问题和改进措施，以期为研究者提供有价值的借鉴和参考。
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卫生部"九不准"和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕 38号）文件指出："完善绩效工资制度，体现多劳多得、优绩优酬，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与药品、耗材、医学检查等业务收入挂钩。"这就要求公立医院在内部管理上，建立一套科学的绩效考核和激励机制[1]。鄂尔多斯市是内蒙古自治区深化医改的试点城市之一，鄂尔多斯市中心医院按政策要求，改变原有的以收支节余为核心的绩效评价方式，满足内部公平和医院发展的需要。
鄂尔多斯市中心医院以相对价值系数法建立公立医院绩效评价体系，即以劳动价值为核心，用RBRVS （resource-based relative value scale，即以资源耗用为基础的相对价值表）作为评价一线工作量的基础工具，以岗位工作量、工作质量（劳动强度、技术含量、风险程度）为主导，建立兼顾关键业绩指标体系、成本控制的绩效工资分配机制[2]。并参考RBRVS通用点值表对HIS收费系统中各收费项目赋予点值，依据总点数作为分配基础，从而实现医护分开核算，院科两级分别管理等目标。
绩效评价是指管理者运用一定的评估指标和标准，采取适当的评价方法，对组织的整体运营效果做出科学测量与评价，并将评估信息及时准确地反馈给管理层，为决策提供依据[3]。
在绩效评价系统中，各要素之间都是相互联系的，其基础是评价主体和评价客体之间的相互作用，核心是由评价指标、评价标准和评价方法共同形成的评价指标体系，其科学性和合理性直接影响着评价报告的内容与可信度。绩效评价系统内部逻辑关系为：通过对评价主体的需求进行归纳整理，得到评价目标；依据拟评价内容特点，以主观形式对评价指标体系进行具体设计，并从客观角度限制其内容以使其符合实际，对主观要求与客观实际之间存在的矛盾进行平衡[3]。
是指组织高层以组织面临的形势与社会需要为依据，制订出组织经营活动在一定时期内应当实现的总目标[3]。
是将组织的战略变为可操作的衡量指标和目标值的一种绩效考核方法。
是考核指标围绕关键成果领域进行选取。特点是部门主管能明确部门的主要责任。
是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，我院主要依据此方法来支付医师劳务费用，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用，即以资源为基础的相对价值比率，RBRVS的应用可以有效调节医院的收入结构，控制耗材费用，优化人力资源配置，从而提升医院的有效运营能力和整体医疗水平。
现阶段，我国公立医院强调以"公益"为前提，逐步加大政府扶持力度，为广大人民群众提供完善、高效的医疗服务[4]。在这样的外部环境下，公立医院自身的绩效考核管理的整合优化就显得十分重要。在强化内部运行管理的基础上，公立医院要进一步选择与自身发展相符的绩效考核方式，以期满足新时期市场经济发展的需求，推动和健全公立医院自身的发展。
我国医疗卫生事业的进步和发展，直接推动了公立医院的现代化进程。公立医院属于知识密集型、技术密集型单位，这就要求公立医院内部的绩效考核结果具有合理性、真实性和客观性。1989年11月29日，卫生部（现国家卫计委）出台《医院分级管理办法》，标志着我国公立医院绩效考核管理体系的初步形成。2005年，卫生部出台《医院管理评价指南（试行）》，要求公立医院在评审内容中突出医院绩效考核模块，并将绩效考核主要分为3个方面：医院设置效益；医院工作效率；经济运行模式[4]。为进一步完善评审管理奠定了理论基础。
现阶段，国家卫计委尚未对公立医院绩效考核方法、指标、评价方式等进行统一规定，造成在推进医疗卫生体制改革的道路上还存在一定阻力。因此，加大对公立医院绩效考核工作的研究力度，进一步提高医院核心竞争力，已经成为公立医院开展规范化管理的趋势。
鄂尔多斯市中心医院始建于1950年，是集医疗、教学、科研于一体的大型三级甲等综合医院，是内蒙古医科大学临床医学院，拥有多个国家级重点临床专科和自治区领先学科，以技术力量雄厚、特色专科突出、多学科综合优势强大享誉内蒙古自治区及周边地区。应自治区医改试点的需要，鄂尔多斯市中心医院作为自治区医改试点单位之一，积极推行管理体制改革、分配制度改革。在全成本核算方式下，医院简单地以"（收入-支出）×分配系数=分配金额"的模式来实施分配，会在分配中产生一些问题[5]。鄂尔多斯市中心医院作为试点单位，有义务有责任研究和示范更为科学、合理的绩效评价体系。因此，RBRVS应运而生。
鄂尔多斯市中心医院现有的奖金方案与国内大多数公立医院一样，是以收支节余的分配方式为基础的全成本核算方法。这种方法曾经在激励员工积极性上起到一定作用。
全成本核算方法下，收支结余的计算公式如下：
业务收支结余=财政补助收入中经常性补助+上级补助收入+医疗收入+药品收入+其他收入-医疗支出-药品支出-其他支出[6]
财政专项补助结余=财政专项补助上年结余+财政补助收入中专项补助-财政专项支出
（收入-支出）×分配系数=分配金额
但是，随着公立医院的发展，全成本核算方法的局限性逐渐显现：
医院在历史发展过程中，形成了以经济效益主导的绩效评价导向，以利润多少作为评价科室和医务人员的标准。以收入和支出为基础的全成本核算绩效分配制度已经不能适应新形势下政策要求和医院发展的需要。自改革开放以来，公立医院经历了市场化导向阶段，各级医院一度以财务目标为核心，建立了与收入关联的绩效分配制度。这种方法，在以往的医院发展中，在政府投入不足的前提下，为医院的发展积累资本起到了重要的作用。
但是，收入是以诊疗项目定价为基础的，诊疗项目定价考虑的是医院的整体投入成本，包含设备、设施成本和技术服务，必然是高投资的项目定价高，这些没有真实的反映医务人员的劳动价值。由于历史原因，大部分护理和医务人员的直接劳动项目定价明显偏低，如医生和诊查费和挂号费，护士的护理费等。定价高的项目，未必技术含量高，大量有风险的、高技术含量、高劳动负荷的项目，定价并不高。所以，以收入为基础的绩效分配方案，除带来以财务目标为核心进行激励的负作用以外，也会为医院引进和开展新技术带来负面影响。如果对所有医疗项目给予相同的分配系数，就无法全面反映提供不同医疗服务所需的技术含量、风险因素等资源投入情况。如此一来，医生可能更倾向于多做风险含量低，技术含量低的项目。这在一定程度上可能阻碍医疗技术的进步。我国非营利性医院收费项目标准完全是由政府价格主管部门制定的。物价部门在定价过程中，虽然考虑到了医疗项目的服务成本，但并不能全面合理地反映不同医疗服务项目的资源投入情况。例如，"剖宫产术"定价为每台1000元。"食管癌根治术"每台3000元。而两台手术在风险、技术等资源投入上的差距并不是2000元能简单代替的。这些问题的出现，已经不能适应医疗改革的需要[7]，完全不符合当前政策的要求和医院发展的需要，医院需要建立一个更加公平有效的绩效体系。
近年来，内蒙古自治区区内、外的各级医院都已经意识到问题，并积极探讨在这一方面进行改革。在改革中，医疗行业逐渐形成共识，就是应当使用更为合理的评价方式用于评价一线员工的劳动价值。近年国内多数医院采用使用平衡计分卡、关键业绩指标(KPI)等纠正收支节余分配方案的偏差，但仍不能从根本上解决问题。
鄂尔多斯市中心医院作为自治区医改试点单位之一，积极推行管理体制改革、分配制度改革。有义务有责任研究和示范更为科学、合理的绩效评价体系。因此，RBRVS应运而生。
鄂尔多斯市中心医院是区内首家研究RBRVS并用于绩效管理的大型三甲综合医院。通过文献复习、现场实地调研其他医院使用情况等方式，以RBRVS为基础工具，以医务人员劳动价值为基础，给所有的诊疗项目赋予劳动价值的点数，与收入完全脱钩。成型为整合成本控制、质量管理、医院战略目标导向的公立医院绩效管理体系。先从个别科室试用，推广到全院试行。论文获得的研究成果，将具有普遍的适用性和指导性，可以为公立医院绩效改革提供参考样本。
（1）绩效工资=绩效总点数×点单价(参数)-实际负担成本
（2）绩效总点数=执行点数+服务量×人次系数(参数)+协作分数×协作系数(参数)
（3）总成本公式：不收费材料×75%+(房屋折旧+设备折旧+水电费+工资+保健+夜餐+加班)×10%
（4）点单价=（历史奖金+历史成本）÷绩效总点数
收费项目点数（除药品耗材以外）均采用CPT-RBRVS(国际通用的结算定价体系）。可通过调整个别科室独有的收费项目的点数来给予个别科室政策性绩效工资的调整。
点单价是由鄂尔多斯市中心医院2014年全年数据测算确定（可调整全院奖金总额水平）。
手术科室医生：执行+协作+服务量（6∶3∶1）
非手术科室医生：执行+协作+服务量（4∶5∶1）
麻醉医生：执行+协作+服务量（6∶3∶1）
病区护理(包括ICU、急诊留观):执行+协作+服务量（6∶1∶3）
手术室护理（包含麻醉护士）:执行+协作+服务量（6∶1∶3）
急诊重症护理：执行+协作+服务量（6∶1∶3）
医技医生：执行+服务量（7∶3）
医技护理：执行+服务量（7∶3）
以2017年1月份神经外科大夫奖励性绩效核算为例：
绩效总点数公式：执行点数+协作点数×系数+手术返还×系数+{[（出院人次-手术人次）×系数+手术人次]×参数+床日数×系数×参数}代入具体数据如下：
5246.82+4869.73×0.2596+1744.25×0.742 8+｛[（65-32）×0.20+32]×12.10+245×1.10]× 0.1599｝=9413.95点
总成本公式：不收费材料×75%+(房屋折旧+设备折旧+水电费+工资+保健+夜餐+加班)×10%，代入具体数字如下：
10 616×75%+(41 593+61 649+1342+228 781+10 147+9852+7411)×10%=11 040点
绩效工资总公式：科室总点数×点单价-总成本
代入具体数字如下：
9413.95×15.6-11 040=135 817.62点。
RBRVS绩效核算体系在鄂尔多斯中心医院运行2年，取得良好效果。
通过绩效的激励作用，引导改变医院的整体收入结构。在收支结余法下，科室个人奖金核算与科室材料收入、药品收入、治疗收入有直接关系，导致医生错误的使用多开药、多使用高额收费材料的办法来提高科室收入，从而提高个人绩效。这样就形成了使用高额材料多的科室、使用药品多的科室人均绩效高，如骨科、普外科、内科系统等；人工治疗项目多的科室人均绩效低，如口腔科、耳鼻喉科、眼科等。这样既加重了患者的医疗负担，也浪费了大量优质的医疗资源。
实施RBRVS核算办法后，以各治疗和手术项目总点数和医生、护士的实际工作量为主要核算依据，收费材料、药品不参与绩效工资的核算。真正发挥了绩效工资对医生和护士个人的激励作用，有效遏制了以提高科室收入而多开药品和多使高耗材的行为，从而减轻了患者的医疗负担，也调整了整体医院的收入结构，鼓励医生多开展高、精、尖的诊疗项目，提升了医院的整体医疗水平。
在RBRVS核算下，不收费材料、人员支出、折旧、费用等支出在绩效工资里按比例直接扣除。有效控制了不收费材料的支出问题和人力资源的闲置和浪费问题。
打通了绩效系统与各平台的接口，将医院大数据有效利用到了绩效分配系统上。采用RBRVS后，各系统数据被重新整理、组合，将护理人员的绩效与医生分别核算，客观地评价了护理人员的工作绩效，有利于人员有序流动，有利于护理队伍的管理和业绩提升和医护一体化的分配方式，在当前社会资本大量进入医疗行业之际，有效降低了医生流失率增加的潜在风险[8]。
RBRVS将成本核算系统、HIS收费系统、工作量统计系统、物流系统等平台全部打通。实现了月底一键取数，大大提高了财务人员的工作效率，减少了人为因素造成的数据错误。
实施RBRVS后也有个别业务量小的科室的奖励性绩效核算存在问题，如心胸外科。在收支结余法下，收支结余额很小，但仍能领取部分奖励性绩效（这是由于此科室业务量小导致）。在RBRVS的核算下，此科室奖励性绩效出现负数，极不利于科室的发展。
对策：对于这些业务量小、由于其他原因造成工作量小且必须需要建立的科室，医院需给予一定的政策倾斜。我院对于这部分科室实行保底绩效+RBRVS绩效政策。
实施RBRVS之初有个别科室当月一次大量出库不收费材料，日后月份无不收费材料出库。导致导致当月奖励性绩效偏低，日后月份奖励性绩效偏高，不符合奖励性绩效对原材料控制的原则。
对策：对于这样的问题出现，我们的解决办法是加强总务、器械科对科室材料领用的控制，制定有利于RBRVS平稳运行的各项相关制度，自上而下执行，如建立相关KPI考核指标。
医辅科室，如药剂科、洗衣房、供应室、器械科等，由于工作量没有直接的点数可以衡量，所以没有采用RBRVS核算每月绩效。
对策：对于不能直接用点数来衡量劳动价值的科室，我们采用服务人次、计件等数据通过大量的数据测算、试验，找出服务人才、计件数量与点数之间的关系，从而找出换算系数，从而实现医辅科室纳入RBRVS系统核算。如药剂科以总发药数量×换算系数=总点数、供应室以消毒总计件数×换算系数=总点数。
综上所述，在公立医院改革不断深化的大环境下，积极寻找适合本地区、本医疗机构发展的绩效考核评价体系至关重要。鄂尔多斯市中心医院将继续致力于探索以RBRVS为典型的医院绩效考核评价体系，推动地区医疗机构的平稳发展，同时还将一如既往地贯彻"救死扶伤、关爱生命，恪尽职守、精益求精，医患和谐、德技双馨，追求卓越、开拓创新"的医院院训，本着"科技兴院，人才强院，管理为本，质量至上"的办院方针，以科技为先导，向更高的层次和领域迈进，为保障人民身心健康做出更大的贡献[9]。
