由于医疗建筑的复杂性，医疗建筑建设工程中进行有效的成本管理较为困难。针对该问题，本文引入了全寿命周期成本管理方法进行分析。介绍了全寿命周期成本管理的基本理论和医疗建筑的自身特点，结合两者给出了医疗建筑全寿命周期成本管理的要点，并结合工程实例——河南省生殖医院项目进行了详细阐述。
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"十三五"规划《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》[1]指出：与经济社会发展和人民群众日益增长的服务需求相比，医疗卫生资源总量相对不足，质量有待提高。在大力发展医疗卫生事业过程中，需要建设大量医疗建筑。区别于其他建筑，医疗建筑几乎是民用建筑中最为复杂的建筑类型。在医疗建筑的建设工程中进行有效的成本管控较为困难，甚至存在资源浪费、重复建设等现象[2,3]。
本文拟根据医疗建筑的主要特点，利用全寿命周期成本管理方法，结合具体工程实例阐述如何在医疗建筑中进行有效的全寿命周期成本管理。
建筑工程项目的全寿命周期是指建设项目从寿命开始到寿命结束的时间。主要包括三个阶段：决策阶段、实施阶段、使用阶段。项目的决策阶段是对建设工程项目的预期目标进行定义，主要是通过项目投资意向规划确定项目使用功能，经济和技术论证项目的可行性，通过不同方案对比和调整确定项目如何实施等重大问题；项目的实施阶段是指将项目方案转化为实际工程的阶段，主要包括设计阶段、施工阶段、动用前准备阶段和保修阶段；从保修期结束至项目寿命结束的漫长时期为项目的使用阶段[4]。
全寿命周期成本（life cycle cost, LCC）是指建设项目从立项到拆除的全寿命周期内所产生的所有成本，主要包括建设成本、使用维护成本和拆除成本。通常来说，在一定功能范围内，建设成本与使用维护成本相互影响，存在着此消彼长的关系。具体来说，随工程使用功能完成可靠性提高，建设成本提高，使用维护成本降低，两者之和呈马鞍形曲线，如图1。例如，在建设过程中，相比质量较好的建材，选用质量较差的建材虽然降低了建设成本，但显著增加了后期因质量问题产生的使用维护成本，从全寿命周期成本来看并不经济；另一方面，相比质量较好的建材，若采用质量更好但价格远高于前者的建材，由此产生的使用维护成本降低幅度并不明显，却带来了建设成本的明显提高，也是不经济的[5]。
同时，项目不同阶段对项目全寿命周期成本的影响大小并不相同。显然地，在各个阶段中，项目由投资意向逐级细化、具象化，最终转化为实际的工程，投入使用直至拆除。在决策阶段，项目不确定性因素最多，不同建设方案之间有着巨大的成本差异，由此，该阶段对全寿命周期成本的影响最大；实施阶段中，设计阶段对项目初步方案进行深入设计，转化为细节完备的施工图，对项目全寿命周期成本也存在较大影响；施工阶段将施工图转化为实际工程，此阶段业主方按合同支付进度款，施工方按图施工，对项目全寿命周期成本的影响局限于签证变更等因素；使用阶段的使用维护费用由建设和实施阶段所建成的工程质量决定，能够影响项目全寿命周期成本的因素已经微乎其微了。综上所述，随时间推移，决策阶段、实施阶段、使用阶段对全周期成本的影响逐级递减，如图2所示。
基于以上理论，全寿命周期成本管理是指统筹考虑建设工程项目在全寿命周期内产生的所有成本，而不局限于建设成本，重视寿命前期决策对寿命后期成本的影响力，通过全面分析有效控制总成本，追求项目全寿命周期成本的最优化，提高工程价值的成本管理方法。
医疗建筑除一般建筑的共有特点外，还存在着不同于其他民用建筑的特点：
（1）医疗建筑需满足特定科室开展医疗工作对场地的需求，保证医疗工作者的使用功能需求；满足患者对良好就医环境的需求，为患者提供明晰、直观的就医流程引导和便利、友好的就医体验；满足各种医疗设备对使用环境的需求，保证其在结构安全、环境达标、布置合理的场地条件下工作。总而言之，医疗建筑功能性较强，需满足的使用功能需求较为复杂。同时，由于功能性强、涉及影响因素多，医疗建筑的使用功能需求面临频繁变更，由此带来的变更成本较高[6]。
（2）医院院区内的单体医疗建筑并非孤立存在，不同单体医疗建筑之间的关联性不仅体现在不同单体医疗建筑使用功能的衔接，也体现在临近单体医疗建筑共用水电管线消防等基础配套设施等方面。
（3）相比一般民用建筑，医疗建筑在使用阶段能耗较大，由水、电等能源消耗产生的使用维护成本费用十分可观。同时，医疗建筑做为公用建筑的一种，其基础服务可靠性要求较高，维护及时性要求高，相应费用较高。
结合医疗建筑的特点，医疗建筑的全寿命周期成本管理有以下要点：
（1）在医疗建筑建设项目立项之初进行有效的成本管理。在决策阶段，应充分考虑医疗建筑所应满足使用功能需求的复杂性，医院基建部门应着重做好与所建项目相关科室医护人员的沟通，深入探讨相关科室的现实需求情况与未来发展可能，确定合理的项目规模与建设标准[7]；从经济、技术等方面对拟建项目进行充分的必要性和可行性论证；充分考虑在建设过程中可能遇到的各种影响因素，编制合理的工程投资估算。
（2）在筹划设计阶段，利用医疗建筑间的关联性，深入调研所建项目周边水电管线等基础配套设施的分布情况，充分利用医院院区内现有资源，避免重复建设，减少资金投入，节约项目成本。
（3）联合所建项目相关科室医护人员、设计方、施工方充分交流，确定项目实施细节，尽可能使所建项目能够在充分满足使用功能需求的同时取得较好的经济性。在此过程中，需充分讨论使用功能需求细节，包括现实需求和医院长远发展需求，避免由于功能无法满足需求导致的局部返工和重复建设；需结合土建、装修、水、电、消防等各专业方向，处理好专业衔接与协调配合，避免因专业衔接问题导致的工程量增加和经济损失。
（4）建设过程中，必须重视提高水电能源相关设备的节能性能。医疗建筑在使用阶段能耗较大，产生的使用成本较高。适当提高水电能源相关设备的节能性能能够以较小的建设成本提高为代价，显著降低医疗建筑的使用成本。
（5）当项目由于使用功能需求变化而产生变更时，严格把控设计变更和现场签证，尽可能多得实现已有材料和工作量的复用，从而实现变更工作量和浪费材料的最小化。同时，新设计中无法适用的材料和设施应予以保护性拆除并入库保存，便于再次利用[8,9]。
河南省生殖医院项目，原为河南省人民医院制剂室及静脉药物调配中心改扩建项目，于2013年11月开工，2014年4月新楼主体封顶。原工程内容为：在原制剂楼基础上新加建一层；紧邻原制剂楼西侧长约42 m，宽约21.9 m的场地上，新建地上六层、地下两层的框架结构建筑，通过地下连廊连通东、西两院。项目总建筑面积约12 000 m2。
2015年11月，项目功能发生较大变更，将大部分建筑区域功能改为生殖医院用楼。功能变更要求提出后，原楼重新规划设计，增加3部外挂电梯，局部做夹层和加盖信息机房，生殖医院区域建筑面积约为8230 m2。
经过重新规划、设计、施工，河南省生殖医院于2016年9月初顺利开诊。
在生殖医院项目的建设过程中，充分考量了该医疗建筑的全寿命周期成本，在成本管理工作中有以下亮点：
（1）原能源中心至西院的蒸汽管道敷设为地下直埋式，蒸汽在运行中停汽、送汽过程中，管线热涨、冷缩产生作用力和冷凝后水击力比较大，致使管道易破损和老化，每年维修1~ 2次，维修成本投入（4~ 5）万元/年，且存在安全隐患和能源浪费现象。本项目施工期间对该段蒸汽管线改造，改为楼内吊顶反坡敷设，改造完成后将近3年时间内运行良好，未出现故障。同时在楼内预留好阀门，便于生殖医院项目手术室及静配中心直接接入使用。
（2）能源中心至西院空调循环水管道在施工时，项目部协调有关部门于地下连廊处为生殖医院项目预留阀门。解决本项目空调循环水源问题的同时，充分利用能源中心提供的冷媒、热媒，减少空调机组电加热，节约成本。
（3）通过调研，东院病房楼直饮水、热水设备生产量能够同时满足东院病房楼和生殖医院项目的使用需求。项目部协调相关部门，通过增加阀门、水泵等装置，将东院病房楼内的直饮水、热水通过地下连廊进入生殖医院项目，节省了直饮水、热水生产设备的投入。单独建直饮设备，估计建设成本投入120万至130万元。
（4）在符合消防相关规范前提下，直接利用已建成的科教大厦消防水池、高位喷淋水箱。将生殖医院项目消防系统接入科教楼消防系统，不再单独修建消防水箱，最大化利用现有消防设施，节约建设成本近100万元。
（5）根据现行相关消防规范，本项目应设置消防控制室。通过调研，结合项目区域位置，将生殖医院项目消防控制室纳入东院病房楼消防控制室统一管理，不再单独设立消防监控岗，可以节省人力、设备的投入，进而节约运行成本。
（6）生殖医院项目新扩建部分设计安装2台电梯，适时医院东院规划老体检楼即将拆除，有两部2007年购置全进口电梯。根据评估调研该两部电梯质量稳定、性能完好，本着节约成本的原则，项目办将其改造安装到新建制剂楼。改造后直接使用，参考其同期招标新购置的电梯价格，节约资金约100万元。
（7）由于生殖医院项目前期已按原制剂厂房方案完成幕墙、消防、给排水、电气等专业的施工。方案变更为生殖医院后，项目部要求设计院全面对比现场和新的施工方案，尽可能利用已安装的管线，最大限度减少已施工管线的改移和拆除量。对于已经进场和安装完成的配电箱、隔断板、钢制门等材料，项目部多次组织设计、监理、审计和施工单位召开协调会议，要求优化设计，充分利用原有材料、设备。对不能直接利用但具备改造价值的材料、设备，项目办要求施工单位局部改造利用。对于和新方案偏差太大，改造成本高、意义不大的材料，项目部打报告交由后勤处接收保管，以便我院以后建设或改造维修中再次利用，避免浪费。
（8）为降低能源类使用维护成本，生殖医院项目建设过程中所有灯光照明均采用LED节能灯，公共区域更是使用声光、红外感应双控LED节能灯。与传统节能荧光灯相比，LED节能灯采购成本投入高出1~2倍，但其寿命约为荧光灯的5倍，相同照度下约能节约2/3的电能。使用LED节能灯以较小的建设成本为代价，明显降低了照明用电所产生的使用和维护成本，同时声光、红外感应双控LED节能灯避免了不必要的能源浪费，进一步提升节能效果。
（9）在弱电方案设计阶段就组织设计、监理、施工单位进行方案对比，综合考虑建设成本和后期运行，将新风机组、空调净化机组等引入楼宇自控系统。实现智能化控制的同时，降低运行成本。
（10）方案变更后，本项目旧楼5层、新楼5、6层为实验室和手术室，净化系统采用新风预处理技术，减小空调机组的负荷，延长机组使用寿命。
（11）对比原方案，变更后方案整体装修风格和档次均全面提升至国际一流水平。本项目所采用的均为环保、中高档材料，为节约成本，项目部要求施工单位绕过中间代理商，自行组织运输车辆，直接生产厂家购置。此举大大降低了施工材料的价格，直接降低了建设成本。
（12）该项目老楼区域下水，化粪池利用了东院病房楼化粪池，没有新建化粪池，可节省建设投入30多万元。
（13）项目部在办理规划手续过程中，积极协调各政府部门，多方查找相关文件资料，找到相关减免手续文件，并于2015年10月6日第一时间向院领导汇报国家财政部和国家发展改革委联合下发的《财税[2014]77号》[10]文，该文件规定：2015年1月1日起，非营利性医疗机构全额免征行政事业性收费，并将院区其他新建项目纳入在一起，给市政府相关部门递交配套费减免申请，经院领导多次协调，郑州市人防办已同意依据该文件免去本项目异地人防建设费约175万元，另外城市配套费减半收取，仅该项又节省100多万元。
医疗建筑建设工程的全寿命周期成本管理，结合医疗建筑自身特点，统筹考量了医疗建筑决策阶段、实施阶段、使用阶段的成本，着重在项目策划设计阶段前瞻性地进行全周期成本优化，降低项目建设成本和使用维护成本，实现医疗项目全周期成本最优化。
