2015年国务院办公厅颁布的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号）中指出：完善公立医院绩效工资制度，体现多劳多得、优绩优酬，合理拉开医务工作者收入差距^[1]。2013年原国家卫生计划委员会、国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设"九不准"》规定：严禁给医务工作者设立创收指标，医务工作人员薪酬不得与药品、耗材、医学检验等业务收入挂钩^[2]。这就要求公立医院在绩效考核和分配模式上进行创新，摆脱传统收入-消耗的粗放式绩效管理模式，建立一套科学合理的绩效激励和考核机制进行医院内部绩效合理分配和管理^[3]。开展公立医院绩效考核工作，建立和健全以卫生服务质量、数量和患者满意度为核心的内部绩效考核和分配机制是目前各个医院进行绩效管理和日常运营的首要难题，科学合理的绩效管理模式能够使医院人力资源最大程度地发挥其效能，可以提高医务工作者的满意度和幸福感，帮助管理者发现医院管理过程中存在的问题，合理统筹和布局医务工作，改进医务工作者的组织效率，改善医务工作者的工作态度，提高患者满意度和就医体验感^[4,5,6]。

绩效管理是指管理者运用一定的评价指标和标准，采取适当的管理和评价方法，对组织整体运营状态和效果进行科学测量和评价，并将绩效管理的评价结果及时准确地反馈给管理层，为管理层在进行决策制定过程中提供依据^[7]。目前常用的绩效管理有：目标管理法（management by objects ）、平衡记分卡（balanced scorecard ）、关键业绩指标法、RBRVS （resource-based relative value scale）法，不同的绩效管理方法在管理过程中针对的侧重点并不相同，如目标管理法强调管理的目标，根据管理目标制定绩效考核标准和方式，其最主要目的是保证组织管理目标的实现^[7]；关键业绩指标法则是围绕组织管理过程中的关键成果领域进行管理，是组织管理者能够明确组织的主要责任，保证和维持组织能够正常营运^[8]。我国公立医院是接受国家财政补贴的具有公益性的非盈利性组织，主要任务是保证居民健康的公平和公正，运用完全以市场为导向具有引导性和诱导性绩效管理方式与我国公立医院的宗旨不符，我国公立医院绩效管理模式需要满足公平、公正同时满足多劳多得、优绩优酬的基本要求，并保证以患者为中心，保证医疗服务的数量和质量，提高患者的满意度。

RBRVS（以资源消耗为基础的相对价值比率）是1992年哈佛大学萧庆伦（William Hsiao）团队研发的以资源消耗为基础、以相对价值为尺度来支付医务工作人员的劳务费用的方法，主要根据医务工作者在医疗服务提供过程中消耗的资源成本来测定其劳务费用。医务工作人员消耗的资源主要包括医生工作量、医疗项目所需要成本和责任成本（可能的医疗纠纷或医疗事故造成的机会成本）^[8]。它突出了医务工作者的工作价值，将医务工作者的绩效奖金落实在每个医疗项目，能够定量评价不同诊疗项目医务工作人员的劳动付出、风险程度、知识及技能要求，并已经成为美国、日本、加拿大和德国等国家绩效分配的主流方法^[9]。

在国内针对RBRVS绩效管理模式在医疗、护理和医技领域的应用和尝试也有很多，如浙江省肿瘤医院将临床、护理和医技三个核算单元分别进行了独立的核算，分别形成了临床医生奖金核算公式、护理人员奖金核算公式和医技科室奖金核算公式，并取得了良好的效果（诊疗收入、护理收入和手术收入分别增长243.67%、172.68%和80.09% ）^[10]，很好地体现了多劳多得、优劳优酬的原则，节约成本、侧重不同，并实现了医院管理的公平、公正和合理性。靖江市人民医院^[11]在2011年对其医师的绩效奖金按照RBRVS绩效管理的基本原则进行了改革，制定了新的绩效考核分配方案。相比于改革前，医院总体效益明显增长，医疗服务数量明显增加，可控成本支出减少，并使得医生不再开大处方、滥检查，而是积极研究技术、开展先进且风险较少的诊疗技术。杭州市急救中心^[12]对其院前急救按照RBRVS原则进行改革，取得了良好的效果。山东千佛山医院^[13]将RBRVS评估系统与疾病诊断相关分组（DRGs）相结合，建立了一种能够合理兼顾护理操作数量、病人疾病严重程度和护理操作质量的考核方式。同济大学附属东方医院^[14]进行了基于RBRVS绩效管理的原则进行手术绩效管理改革，简化了绩效分配的工作流程，实现了医生多劳多得、优绩优酬，形成了公平竞争的长效机制，有效地提高了工作效率。

RBRVS绩效管理模式在国内许多公立医院都取得了成功，相比于传统收入-消耗的粗放式绩效管理模式，其主要优势在于以工作量为导向，将不同医疗行为绩点化，使原本不具可比性的医疗、护理和医技行为转化为与服务类型无关的绩点，利用绩点数量不同进行比较，体现"多劳多得，优劳优酬"的原则^[4]，充分体现和尊重医务工作人员的劳动价值、社会价值，提高医务工作者的工作积极性；严格控制医疗服务过程中资源消耗行为，减少了诊疗过程中的资源浪费，减轻了社会负担；促进医院绩效管理的公平性和公正性，保证了医疗服务的数量和质量，确保了医院的公益性。优化医院人力资源配置，利用大数据和RBRVS绩效管理系统，客观评价医疗服务人员的工作绩效，引导卫生人力资源合理配置，减少医院人力资源支出；成功将医生的绩效奖金收入与药品和耗材消耗收入脱钩。

虽然RBRVS绩效管理模式在国内外都有取得成功的案例，且相比于传统收入—消耗的粗放式绩效管理模式更科学、合理和精细，但是RBRVS绩效管理模式在中国化的过程中依然存在一定的局限性。

（1）RBRVS是针对美国医疗市场研发的以资源消耗为基础的绩效管理模式，在西方发达国家和部分医疗卫生市场比较健全的国家获得了很好的体验。而我国是一个发展中国家，医疗卫生服务体系尚不健全，不能够完全按照其原有的绩点安排分配模式对不同类型的医疗服务进行绩点分配，且其绩点分配的合理性在国内存在较大质疑，目前大部分国内试行RBRVS绩效管理模式的医院都将其绩点分配具体化。

（2）RBRVS绩效管理模式鼓励医生选择更多相同病种病情轻的患者，导致医生可以刻意选择病情较轻但是绩点相同的患者，使患有危重或者绩点较低的患者在诊疗过程中受到不公平待遇。同时，由于绩点分配未考虑医务工作人员水平问题，导致大量患者涌入高级别医院进行就诊，加重了高级别医院的医疗负担和患者"看病难"的局面。

（3）RBRVS绩效管理模式不能体现在处理相同医疗服务项目中不同医生之间的能力差异。医疗卫生服务是与医务人员经验和熟练程度有很大关联的服务类型，不同水平的医务人员对相同疾病的相同治疗能够直接影响到患者的治疗结果和满意度，RBRVS绩效管理模式强调资源消耗，对治疗结果的强调较少，不能够体现医务工作者的工作经验和技术水平。

（4）RBRVS绩效管理模式采用CPT-4编码模式，而我国目前采用ICD-10疾病编码模式和ICD-9手术编码模式，不同编码模式之间的绩点对接是影响RBRVS绩效管理模式在我国发展的主要问题之一。

（5）公立医院具有公益性，在医院部分科室可能长期处于负绩效模式，这种科室对于医院保持综合性和公益性具有重大意义。而如果完全按照RBRVS绩效管理模式进行考核，会导致这部分科室人员流失，极不利于这种科室发展。

（6）科研工作是医务工作者促进医学发展的重要方式，许多的新术式、新方法在试验过程中是没有绩点的，会导致医务工作者科研能力减弱。同时，RBRVS绩效考核模式没有考虑医务工作者教学科研方面工作量，医务工作者片面追求利益最大化，愿意投入到教学科研和新术式研究等方面的时间减少，将导致我国未来医疗卫生事业停滞不前。

RBRVS绩效管理模式符合我国公立医院改革关于"多劳多得、优绩优酬、合理拉开医务工作者收入差距"的基本要求，且其以控制资源消耗为基础，有利于减少卫生资源的浪费、合理配置卫生资源，提高医务工作者的工作积极性。但是如果将美式的RBRVS绩效管理模式完全照搬于国内使用必然会导致其公立医院绩效管理改革的失败，只有将RBRVS绩效管理模式"中国化"才能真正实现为我所用。

（1）建立RBRVS绩效管理模式和DRGs绩效考核体系联动机制，合理建立CPT-4和ICD-10、ICD-9编码模式绩点的对接，实现相同病种按照疾病的严重程度分配不同的绩点；按照我国具体疾病分布情况和医疗服务水平重新分配不同疾病的绩点，以形成科学合理的薪酬评估系统。

（2）将患者满意度纳入RBRVS绩效管理模式中，以患者满意度和医疗服务质量来评价医务工作者的医疗、护理水平，以形成公平、公正的薪酬评估系统。

（3）将医务工作者科研创新水平纳入RBRVS绩效管理模式中，提高医务工作者的科研水平和教学水平，以形成可持续发展的薪酬评估体系。

（4）针对公立医院建立更为严格有序的分级诊疗制度，引导患者有序就医，实现卫生资源合理配置和应用，避免卫生资源浪费，减轻大型高级别公立医院诊疗压力，确保不同级别医院科学配置、合理流通，为RBRVS绩效管理模式真正"中国化"保驾护航。