总结2016—2019年开展"进一步改善医疗服务行动计划"期间门诊患者就诊体验改善的进展和成效，为进一步提升患者体验和满意度提供决策依据。
基于2016—2019年连续四次"进一步改善医疗服务行动计划"第三方评估的门诊患者调查数据，对门诊患者就诊方式、等待时间、费用和满意度等进行描述性和趋势性分析。
通过网络预约挂号的门诊患者比例逐年上升，由首次评估的20.1%上升至第四次评估的47.2%；门诊患者对诊疗服务相关指标的满意度连续四年处于较高水平并稳步提升；改善成效最大的是与医疗机构信息化建设相关的指标；与诊疗环境相关的指标改善成效不明显。
下一步改善医疗服务行动应持续改进医疗机构就诊流程和诊区环境，注重人文关怀，切实提升患者就诊舒适性。
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本文基于"进一步改善医疗服务行动计划"第三方评估2016—2019年四次评估的门诊患者调查，分析了136家三级公立医院门诊患者连续四年的就诊体验及满意度，对2016—2019年四次评估的门诊患者调查都涉及的、在医疗机构信息化建设、诊区环境、诊疗服务及整体评价等10个方面的患者满意度以及就诊方式、等待时间和就诊费用等调查结果进行纵向比较，旨在总结四年来全国"进一步改善医疗服务行动计划"的落实情况、取得的成效和存在的问题。
详见本期首篇文章《"进一步改善医疗服务行动计划"第三方评估（2016—2019）》。
2019年第四次评估结果显示，95.8%的门诊患者直接到医院就诊，选择通过不同转诊方式到样本医院就诊的门诊患者仅占4.2%，与前三次评估（2016—2018年）结果一致。在直接到样本医院就诊的门诊患者中，通过窗口挂号的占37.5%，采取网络预约挂号的占47.2%，网络预约挂号已成为门诊患者首选的挂号方式。选择窗口挂号的门诊患者由2016年首次评估的65.6%降至2019年第四评估的37.5%，采取网络预约挂号的门诊患者由2016年首次评估的20.1%上升至2019年第四次评估的47.2%（图1）。
2019年第四次评估门诊患者候诊时长中位数为15分钟，平均数为24.1分钟，均比2018年第三次评估结果有所延长，而相比2016年基线，2019年和2018年的门诊患者候诊时间曾一度连续降低。医生问诊时长中位数10分钟，平均数11.5分钟。与2016年首次评估相比，2019年第四次评估门诊患者候诊平均时长和中位值较前三次评估（2016—2018年）结果均有所减少，医生平均问诊时间较前三次评估结果均有所增加。候诊时间减少，问诊时间增加，表明门诊患者就诊的流程在不断优化（表1）。
2016—2019年四次评估门诊患者就诊时间
2016—2019年四次评估门诊患者就诊时间
| 就诊流程时间 | 评估次序 | 均数 | 95%置信区间 | 中位数 |
|---|---|---|---|---|
| 候诊时间 | 2016年第一次评估 | 26.8 | （26.3,27.1） | 18 |
| 2017年第二次评估 | 26.0 | （25.6,26.4） | 13 | |
| 2018年第三次评估 | 22.9 | （22.4,23.3） | 13 | |
| 2019年第四次评估 | 24.1 | （23.7,10.7） | 15 | |
| 医生看诊时间 | 2016年第一次评估 | 10.6 | （10.5,10.7） | 10 |
| 2017年第二次评估 | 9.7 | （9.6,9.8） | 10 | |
| 2018年第三次评估 | 9.8 | （9.7,9.8） | 10 | |
| 2019年第四次评估 | 11.5 | （11.4,11.6） | 10 |
2019年第四次评估门诊患者自报的次均费用为582.7元，比前三次评估（2016—2018）结果有所降低；中位数为350元，与前三次评估（2016—2018）结果处于同一水平，且与2018年全国三级医疗机构门诊次均费用水平（322元）[1]相当。患者自付费用和自付比例的均值及中位数与前三次评估（2016—2018）结果都保持相对稳定（表2）。
四次评估门诊患者费用
四次评估门诊患者费用
| 门诊费用 | 评估次序 | 平均数 | 95%置信区间 | 中位数 |
|---|---|---|---|---|
| 总费用（元） | 2016年第一次评估 | 809.9 | （795.5,824.2） | 360 |
| 2017年第二次评估 | 814.8 | （801.1,828.5） | 386 | |
| 2018年第三次评估 | 647.5 | （634.7,660.4） | 300 | |
| 2019年第四次评估 | 582.7 | （577.6,593.8） | 350 | |
| 自付费用（元） | 2016年第一次评估 | 571.6 | （559.9,583.3） | 300 |
| 2017年第二次评估 | 464.3 | （455.5,473.1） | 300 | |
| 2018年第三次评估 | 501.2 | （489.4,512.9） | 230 | |
| 2019年第四次评估 | 450.1 | （441.3,459.0） | 265 | |
| 自付比例（%） | 2016年第一次评估 | 86.5 | （86.0,87.0） | 100 |
| 2017年第二次评估 | 80.7 | （80.0,81.0） | 100 | |
| 2018年第三次评估 | 81.2 | （81.0,82.0） | 100 | |
| 2019年第四次评估 | 80.2 | （80.0,91.0） | 100 |
2019年第四次评估门诊患者就诊总体满意度为91.0%，高于2017年第二次（87.3%）和2018年第三次评估结果（87.6%）。2019年第四次评估门诊患者满意度最高的是自助查询服务（94.1%），最低的是休息等候区提供座椅服务（82.0%），与2017年第二次及2018年第三次评估结果一致。2016年首次评估门诊患者就诊总体满意度为86.4%，满意度最高是对医生充分信任（89.2%），最低是休息等候区提供饮水服务（84.2%）。门诊患者对诊疗环境相关指标的满意度在2016—2019年四次评估中一直处于较低水平，有较大的提升空间。
门诊患者就诊总体满意度在2016—2019年四次评估中稳步提升，由2016年首次评估的86.4%上升至2019年第四次评估的91.0%。除就诊总体满意度外，2019年第四次评估有8个指标也较2016年首次评估有不同程度的提升。门诊患者对诊疗服务和就诊信息化相关指标的满意度高于对诊疗环境的满意度。与医院诊疗信息化建设相关的指标满意度提升最多（6.7% ~ 6.8%），与诊疗服务相关指标的满意度在首次评估就处于较高水平，且四年以来（2016—2019年）持续提升。但是，患者对休息等候区饮水服务和座椅的提供满意度较低。因此，改善诊区环境和服务设施需要引起重视。
2019年第四次评估门诊患者选择医疗机构的主要原因为技术水平高、医院声誉好、就近方便，与前三次评估（2016—2018年）结果保持一致。2019年第四次评估发现，50.8%的门诊患者对本次就诊没有不满意的方面，相比第二、第三次评估（2017年、2018年）结果，没有不满意的患者比例显著增加，说明大部分患者对自主选择的医疗机构就医体验感到满意。不满意的原因前三位为等待时间过长，看病手续繁琐、医疗费用高。说明流程管理和医疗费用负担是影响门诊患者就诊不满意的主要因素。
2019年第四次评估门诊患者认为影响医患关系的主要原因为医生与患者沟通不足、医患双方缺乏信任及患者期望过高，还包括患者自身健康知识缺乏、医务人员服务态度欠佳、医保制度不健全且自付比例高、媒体舆论报道不客观、医疗机构不能及时有效处理患者投诉及医疗质量问题等。相比第二、第三次评估（2017年、2018年）结果，医务人员服务态度欠佳由2017年和2018年的第二位降到2019年的第五位。见图2。
对2019年第四次评估门诊患者的就诊满意度分析发现，东部、中部和西部地区门诊患者本次就诊总体满意度分别为91.4%、93.5%和88.8%；东部和中部地区门诊患者对自助查询和打印服务的满意度最高，西部地区门诊患者对医生最为信任。中部地区门诊患者本次就诊总体满意度及其他各项指标满意度均为最高，西部地区各项指标的满意度均为最低。东部、中部和西部地区各个指标满意度差距最小的是自助查询和打印服务，差异1.3%，差距最大的指标是"休息等候区有足够座椅"，差异为10.4%。
东部、中部和西部地区门诊患者在2019年第四次评估中的就诊总体满意度与2016年首次评估结果基本持平。东部地区门诊患者对缴费方式、自助查询和打印服务的满意度上升明显，分别上升了5.8%和5.4%；中部地区门诊患者对"自助查询和打印服务（上升了9.5%）及休息等候区提供饮水服务（上升了7.4%）的满意度上升明显；西部地区门诊患者对缴费方式、自助查询和打印服务及休息等候区提供饮水服务的满意度改善成效最为明显，与首次评估相比，分别上升16.5%、16.3%和12.1%，值得一提的是，西部地区在医疗机构信息化水平方面的满意度由首次评估的79.3%和74.6%上升至90%以上（表3）。但是，与诊疗环境相关指标的满意度在连续四次门诊患者调查中均低于80%，西部地区的医疗机构需要将改善诊疗环境作为下一步工作的重点之一。
2016—2019年四次评估不同地区样本医院门诊患者就诊满意度（%）
2016—2019年四次评估不同地区样本医院门诊患者就诊满意度（%）
2019年第四次评估中，综合医院、中医医院、妇幼医院及专科医院门诊患者就诊的总体满意度分别为91.5%、92.0%、89.7%及90.6%。其中，综合医院、中医医院及妇幼医院门诊患者对自助查询和打印服务的满意度最高，分别为94.5%、94.5%及92.5%。中医医院门诊患者对接诊医生最为信任，满意度为94.0%。四类医院门诊患者对各指标满意度差距最小的是缴费方式，差异为0.6%，差异最大的是休息等候区有足够座椅，差异为6.5%。
2019年第四次评估综合医院、中医医院、妇幼医院及专科医院门诊患者就诊的总体满意度与2016年首次评估结果基本持平。综合医院、中医医院及专科医院门诊患者对就医信息化相关指标的满意度上升明显；妇幼机构门诊患者对缴费方式、休息等候区提供饮水服务的满意度改善成效最为显著，与首次评估相比分别上升了10.3%和8.4%。综合医院、中医医院、妇幼医院及专科医院门诊患者就诊总体满意度和对诊疗环境相关指标的满意度提升幅度较小，综合医院和专科医院甚至出现了小幅度下降（表4）。
2016—2019年四次评估门诊患者调查不同类型样本医院门诊患者就诊满意度（%）
2016—2019年四次评估门诊患者调查不同类型样本医院门诊患者就诊满意度（%）
2016—2019年四次评估门诊患者调查结果显示，患者选择该医疗机构就诊主要原因是技术水平高和声誉好，且四年以来，对本次就诊无不满意的门诊患者成倍增加，门诊患者就诊总体满意度，特别是对诊疗服务相关指标的满意度，四年以来（2016—2019）稳步提升。随着社会的发展，高质量的医疗服务已然成为医疗服务提供者和接受者双方的共识，加之在国家改善医疗服务政策的指导下，医疗机构积极落实相关举措[2]，患者获得感和满意度不断提升。
医疗行业是一个信息高度密集的行业，医疗机构的信息化是时代发展的必然趋势。近年来，医疗机构都在通过各种途径完善信息化建设[3, 4]。2016—2019年四次评估结果见证了医疗机构信息化建设给患者就诊体验带来的改变，一是采取网络挂号的门诊患者占比越来越多，二是医疗机构信息化建设相关的指标满意度连续四年不断上升。大型三级医疗机构常年超负荷运转，挂号、候诊、检查、取药和缴费各环节的等待时间是影响患者满意度的重要因素之一。随着医疗机构信息化建设的持续推进，挂号服务系统、智能查询和打印、智能缴费等平台的上线，减少了门诊大厅人流量的流动，减少了患者在各个环节的等待时间，使患者感受到便捷、高效的就医流程，获得感明显[5]。
2016—2019年四次评估门诊患者等待时间过长是患者对本次就诊不满意的首要原因，其次是看病手续繁琐和医疗费用过高。这提示优化资源配置、提升流程效率，缩短患者就诊期间各个环节的等待时间，是进一步改善门诊服务、提高患者满意度的工作重点。
2016—2019年四次评估结果显示，门诊患者对诊疗环境相关指标的满意度持续最低，且未见明显提升。虽然中部及西部地区门诊患者体验到了诊疗环境的一定改善，但满意度得分相比其他指标并不高。妇幼机构的门诊患者对诊疗环境的满意度不断提高，但综合医院及专科医院出现了小幅度下降。就诊环境满意度普遍较低，且近年来改善有限，需要进一步加强改善。2017年，浙江省4家中医院开展患者满意度调查，结果显示门诊患者满意度中除咨询与投诉维度外，医院环境维度满意度得分最低[6]。2017年广东省卫健委委托第三方公司对91家三级公立医院开展患者满意度调查，结果发现医院环境是影响患者对医院认同度和忠诚度的第一要素，且广东省三级公立医院门诊患者就诊环境满意度也不高[7]。上海市某三级医院2016—2017年调查本医院患者满意度，结果显示就诊环境及基础设施满意度最低[8]。随着患者对诊疗环境舒适性的需求日益提高，进一步改善就诊环境是三级医院面临的普遍问题。在国家改善医疗服务行动中，医院应当重视基础建设及诊疗环境的改善，从细节入手持续改进后勤服务质量，注重人文关怀，切实提升患者就诊舒适性。
门诊患者自报的次均费用在2016—2019年连续四年的评估中基本保持稳定。门诊患者自报没有医疗保险的比例在2016—2019年中持续下降，都说明门诊患者的医疗保障在不断改善。医院总控费及基本医疗保险制度的不断加强都助力了控制医疗费用和切实减轻患者就医负担。
2016—2019年四次评估中，妇幼机构门诊患者各指标满意度增幅最高，但与其他类型医院的门诊患者满意度相比，得分仍为最低，尤其是诊区环境相关指标，连续四年为各类型医院门诊患者满意度调查最低得分，这与陈国龙[9]、贾婧[10]、黄智然[11]的调查结果一致。不同类型医院吸引不同诊疗人群，妇幼机构就诊患者主要集中在孕产妇和儿童，有着行动不便和多人陪伴等特点，增加了诊区的拥堵，环境的嘈杂及便民设施的短缺，进一步降低了患者对就医环境的满意度[12]。因此，根据妇幼医疗机构门诊患者的特殊性，妇幼医疗机构需要注重就诊流程改造，合理疏导就医人流，增加便民设施等具体环节的改进。
