总结全国"进一步改善医疗服务行动计划"落实情况，分析住院患者就医体验的改善进展、成效和仍存在的问题，为下一步改善医疗服务行动提供参考。
基于全国"进一步改善医疗服务行动计划"2016—2019年连续四次的第三方评估之住院患者调查结果，对相同指标调查结果进行比较和描述性分析。
住院患者平均等待入院时长为3天，绝大多数是本院直接收治，出院去向是回家；住院患者总体满意度较高，高于门诊患者满意度，对诊疗服务和护理服务的满意度连续四年高于对就医流程和住院环境的体验；改善医疗服务成效最大的是患者向医院反映有关问题的渠道更加通畅和让患者对住院费用的理解更加明晰，改善成效相对较小的是入院手续和出院流程及医院膳食质量。
下一步针对住院服务的改善行动应重视就医流程和医院膳食等非技术性服务。
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本文基于全国"进一步改善医疗服务"第三方评估（2016—2019）四次住院患者调查，分析了136家三级公立医院住院患者的就医体验及满意度，对四次住院患者调查都涉及的流程管理、住院环境、护理服务、诊疗服务和整体评价等12个指标及费用和患者等待时间等指标进行了纵向比较，旨在总结四年来全国"进一步改善医疗服务行动计划"的落实情况、取得的成效和存在的问题。
详见本刊首篇文章《"进一步改善医疗服务行动计划"第三方评估（2016—2019）》。
2019年开展的第四次评估结果显示，住院患者等待入院时长中位数为1天，平均数为3天，较前两次（2017年、2018年）评估结果均有所增加。而住院天数的中位数为7天，平均数为9天，与2018年第三次评估结果相比稍有缩短。
大部分住院患者（88%）为本院直接收治，与前三次（2016—2018年）评估结果一致；12%的住院患者通过转诊渠道就医，61.5%的转诊患者被优先收治住院。绝大多数住院患者的出院去向是"回家"（97.9%），与前三次（2016—2018年）评估结果一致；1.5%出院患者转入与本院有合作关系的其他医疗机构，0.4%被医院劝说出院并承诺短期内再次安排住院，0.2%转诊至更高层次的医疗机构。
2019年第四次评估结果显示，住院患者选择在样本医院住院考虑的因素排名前三位的分别是"技术水平高"（23.8%）、"服务态度好"（17.0%）以及"医院声誉好"（16.4%）。本次住院不满意的原因中，70%的患者选择"无"，5.6%认为"医疗费用高"，4.8%认为"手续办理繁琐"，4.7%认为"等待床位时间长"。影响医患关系的三个主要因素为"医生和患者交流不足"（19.8%）、"医患之间缺乏信任"（13.8%）和"患者期望太高"（12.8%）。以上结果均与前三次评估结果出入不大。第四次评估住院患者因环境条件差而对本次住院不满意的比例有所增加；认为患者期望太高对医患关系有负面影响的比例也有所增加。
2019年第四次评估住院患者"本次住院总费用（报销前）"在5000~10000元的样本最多（30.0%），其次是10000~20000元（25.8%），5000元以下的样本数量位居第三（20.0%）。总费用中位数为10050.0元，与前三次评估结果在同一水平。住院患者自报了自付费用的样本占总样本数量的44.7%，其中5000元以下的样本占比最大（54.7%），其次是5000~10000元（21.1%）；10000~20000元的样本数量位居第三（12.0%）。自付费用中位数为4500.0元，与第二、第三次评估（2017年，2018年）结果在同一水平，但比2016年第一次评估结果有增长。住院患者自报了"本次住院费用自付比例"（自付费用除以总费用）的样本占总调查样本数量的40.1%，自付比例中位数为47.9%，与2018年第三次评估结果略有增加，但低于前两次（2016年，2017年）评估结果（表1）。
2016—2019年四次评估住院患者调查住院费用
2016—2019年四次评估住院患者调查住院费用
| 住院费用 | 评估次序 | 平均数 | 95%置信区间 | 中位数 |
|---|---|---|---|---|
| 总费用（元） | 2016年第一次评估 | 17449.7 | （17009.3，17890.0） | 10000.0 |
| 2017年第二次评估 | 18599.5 | （18314.8，18884.1） | 10000.0 | |
| 2018年第三次评估 | 16663.6 | （16421.7，16905.5） | 10000.0 | |
| 2019年第四次评估 | 21856.8 | （20662.1，23051.4） | 10050.0 | |
| 自付费用（元） | 2016年第一次评估 | 8648.1 | （8404.4，8891.8） | 4072.5 |
| 2017年第二次评估 | 9738.0 | （9462.1，10013.9） | 4652.3 | |
| 2018年第三次评估 | 8273.0 | （8085.0，8461.1） | 4500.0 | |
| 2019年第四次评估 | 10645.5 | （10167.7，11123.4） | 4500.0 | |
| 自付比例（%） | 2016年第一次评估 | 53.2 | （52.5，53.9） | 48.3 |
| 2017年第二次评估 | 55.5 | （54.8，56.2） | 50.0 | |
| 2018年第三次评估 | 51.1 | （50.5，51.7） | 46.8 | |
| 2019年第四次评估 | 52.1 | （51.4，52.7） | 47.9 |
2019年第四次评估住院患者就医总体满意度为97.0%，对诊疗服务、护理服务相关指标的满意度较高，均在97%以上；但对入院和出院手续办理（95.8%）、患者向医院反映有关问题的渠道（95.7%）、病区环境（91.4%）、医院伙食（81.2%）等指标的满意度仍有提升空间。这一结果与前三次（2016—2018年）评估结果一致。
2016—2019年四次评估住院患者就医总体满意度始终维持在较高水平。2019年第四次评估住院患者各指标的满意度较2016年第一次评估结果均有提升，对诊疗服务和护理服务的体验连续四年好于对流程管理和住院环境的体验。住院患者认为改善成效最大的指标是患者向医院反映有关问题渠道畅通，满意度提高了9.1%；其次是让患者明晰住院费用，满意度提高了6.4%；改善成效最小的指标是出入院手续办理，满意度仅提高了0.4%；波动最大的指标为医院伙食，该指标在前三次（2016—2018年）评估住院患者调查中的满意度持续上升，从78.5%上升至84.6%再至88.5%，但是在2019年第四次评估中满意度下降至81.2%。详见图1。
2019年第四次评估东部、中部和西部地区住院患者本次住院总体满意度分别为97.9%、98.2%和94.8%。除了东部地区住院患者对医院伙食相对而言最为认同外，中部地区住院患者本次住院总体满意度和其他各项指标的满意度均高于其他地区，西部地区住院患者各项指标的满意度都最低。东部、中部、西部地区各指标满意度差距最小的是医生耐心询问病情，差异为1.9%；差距最大的指标是医院伙食，差异为12.9%。
2019年第四次评估东部、中部和西部地区住院患者就医总体满意度与2016年第一次评估结果基本持平。住院患者认为2016—2019年四年来向医院反映有关问题的渠道畅通和让患者明晰住院费用的改善成效最为明显，东部、中部和西部地区分别提高了4.6%、7.0%、16.3%和3.2%、5.2%、11.4%。东部地区住院患者认为改善成效最不明显的指标为医院伙食，满意度下降了1.1%；中部地区住院患者对护士服务态度的满意度仅增长了0.5%；西部地区住院患者对入院和出院手续便捷程度的满意度下降了0.1%。除入院和出院手续及医院伙食外，西部、中部地区的住院患者认为其余指标上的改善情况均优于东部地区的住院患者，尤其是中部地区的住院患者，所有指标的满意度都有不同程度的改善。详见表2。
2016—2019年四次评估住院患者调查不同地区相同指标的住院患者满意度（%）
2016—2019年四次评估住院患者调查不同地区相同指标的住院患者满意度（%）
综合医院、中医医院、妇幼机构和专科医院的住院患者在2019年第四次评估中的就医总体满意度依次为97.4%、96.9%、96.4%和96.7%。除就医总体满意度外，专科医院的住院患者对医院伙食的满意度（85.1%）最高，综合医院的住院患者对其余各项指标的满意度均为最高。四类医院住院患者各指标满意度差距最小的是医生讲解诊疗方案清晰易懂，差异为1.0%；满意度差距最大的指标是医院伙食，差异为9.0%。
与2016年首次评估结果相比，2019年第四次评估综合医院和专科医院住院患者的就医总体满意度分别下降了0.3%和0.1%，中医医院和妇幼机构住院患者分别上升了0.3%和0.7%。患者向医院反映有关问题的渠道畅通和使患者明晰住院费用两个指标的满意度在四类医院中都有明显提升。综合医院住院患者认为改善成效最不明显的是护理服务，仅上升了0.1% ~ 0.2%。中医医院和专科医院住院患者都认为改善成效最不明显的指标为入院和出院手续，分别下降了0.1%和1.1%。妇幼机构住院患者对所有指标的满意度均有提升，对护士服务态度满意的上升幅度相对较小（上升了0.7%）。详见表3。
2016—2019年四次评估住院患者调查不同医院类型住院患者对相同指标的满意度（%）
2016—2019年四次评估住院患者调查不同医院类型住院患者对相同指标的满意度（%）
从样本医院住院患者的就医路径可以发现，绝大多数是由"本院收治"，出院后"回家"。说明无论是从低层级向高层级医疗机构还是从高层级向低层级医疗机构的逐级转诊渠道尚未普遍得到应用。61.5%的转诊患者被优先收治住院，说明转诊患者仍有部分无法被医院优先收治住院。研究团队曾对2017年第二次评估中需要康复治疗的重点病种患者出院去向进行了分析，发现306个脑梗样本患者中超过90%出院去向为回家，只有不足7%到康复机构治疗。绝大多数的康复治疗没有在专业康复机构或低层级的医疗机构中完成，而是在家中完成的。一方面可能是康复水平难以满足患者需要，另一方面提示下转机制不健全。有研究表明，患者或居民对转诊制度知晓率低、医院及医生不支持转诊是影响患者转诊的重要因素[1,2,3]。在加强双向转诊制度宣传的同时，还应提高医疗机构对于转诊患者优先收治的落实，并通过激励制度促进不同层级医疗机构的上下联动，让患者入院有人送、出院接得住。
随着国民生活水平的提高，获得高质量的医疗服务逐渐成为患者就医越来越重要的需求。2016—2019年四次评估住院患者对诊疗服务和护理服务比较满意，满意度均稳定在95%以上，高于其他住院患者满意度研究结果[4, 5]。一方面可能因为本研究选取的样本医院均为中央直属和省属的三级医院，医务人员具备更高的医疗技术水平，而技术水平是患者就医满意度的重要影响因素[6]。三级医院不可避免存在人满为患的现象，样本患者等待入院天数有所增加，等候时间长、环境嘈杂，使患者对就医流程和住院环境的体验不佳。另一方面，全国各级医疗机构都在积极落实《进一步改善医疗服务行动计划》的要求，逐步转向"以患者为中心"。不断加强的医德医风和人文医院建设等举措使医务人员自觉、自愿地改善对待患者的态度，从而提升了医疗服务质量。此外，很多患者认为医患交流不足是影响医患关系的最重要因素，而住院患者相比于门诊患者与医护人员接触时间更长[7]，这可能是住院患者满意度始终高于门诊患者的主要原因之一。
比较2016—2019年四次评估住院患者调查均发现，患者向医院反映问题的渠道畅通和使患者明晰住院费用的改善成效显著。这与2016—2019年四次评估机构调查结果是一致的。评估专家对样本医疗机构院内投诉管理制度的建立和实施情况打分都维持在较高水平，接近满分。患者对向医院反映问题渠道畅通的满意度大幅提升也说明医院逐渐建立起来的患者意见反馈和沟通机制已经产生正向效果。有研究表明，我国医院从被动接收患者建议到主动接受患者建议，医疗纠纷处理部门在医院运行中的作用不断增强[8]。此外，《进一步改善医疗服务行动计划》要求医疗机构为患者提供总费用查询服务，患者可以了解每一笔费用对应的服务内容，住院费用清楚的满意度提升说明这一举措也取得了较大的成效。患者因此对医院的信任度增加，有利于提升患者就医体验。
医院膳食是医院服务的重要内容。一方面，膳食影响住院患者的营养状况以及后续的康复情况；另一方面则直接影响患者的住院体验[9,10]。2016—2019年四次评估住院患者调查结果均显示，患者对医院伙食的满意度一直处于较低水平，地区之间存在差异，东部地区下降最为明显。国民生活水平的快速提升使得患者对医院的非技术性服务（比如医院伙食）体验更为重视，成为影响患者满意度的重要影响因素。在东部经济发达地区，患者对非技术性服务体验的要求更高[11]。研究还发现，妇幼机构、中医医院患者对医院伙食的满意度明显低于综合医院和专科医院。可能归因于妇幼机构以妇女、儿童为主，其中产科患者占43.6%；中医医院则以中老年患者为主。两类机构患者因手术、年龄等原因有诸多饮食禁忌，对伙食要求比较高。为进一步提升住院患者的体验，医院应在保证营养的情况下，满足不同口味患者的需求[12]。
入院、出院手续办理繁琐、效率低是研究团队深入研究发现的影响住院患者满意度的重要因素[9]。2019年第四次评估住院患者调查发现，患者对本次住院不满意的一个重要因素就是手续办理繁琐。优化出入院办理手续程序的效果仍不明显，中医医院和专科医院的住院患者对出入院的手续办理满意度还呈现连续下降的趋势。这与机构调查结果一致。2019年第四次评估机构调查显示，信息技术支付情况得分仅在1.5分左右（总分2.0分），中医医院和专科医院的在四类医院中得分最低。出院流程复杂、办理程序多、医保审核结算方式陈旧等使得患者家属在出院手续办理中需要多点、多次往返，影响了患者及家属对就诊流程的满意度[13]。为了减少患者往返和等待时间，部分医院开始探索将各项住院相关业务整合，推行入院、出院、预交款综合办理窗口，将医保结算与出院结账合二为一，床旁结算等措施，显著提升了患者认可度[14,15]，值得在全国范围内推广实施。
