中国是心律失常大国，疾病负担沉重。诊疗理念创新和技术进步正在改变我国心律失常诊疗现状，本文简要分析近期我国心律失常诊疗现状及研究进展，期望为促进疾病诊疗规范化、个体化、精准化提供可参考的切入点。
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心血管疾病已成为中国人过早死亡的首要病因。心律失常是一类常见的心血管疾病，可以作为心脏异常的最早或唯一的表现，也可以是某些疾病的伴随表现之一。我国是心律失常大国，疾病负担沉重。预计2050年我国心房颤动（简称房颤）患者总数将超过800万。近十年间，因病态窦房结综合征、房室传导阻滞等缓慢型心律失常植入起搏器的人数显著增长。据中国心源性猝死流行病学调查资料估计，我国每年心源性猝死事件达54.4万例，其中80%以上由恶性心律失常引起。心律失常的防治一直是心血管疾病领域的研究热点，近年来，随着辅助疾病筛查的智能可穿戴设备、心律失常治疗新药物、心律失常导管消融和器械治疗技术的快速发展和推广应用，我国心律失常的诊疗现状正在发生改变。
抗心律失常药物（AAD）可减少心律失常发作、改善患者症状，是临床最常用的治疗手段。AAD能否改善心律失常患者远期预后成为了这一治疗措施临床应用最受关注的问题。Ⅰ类抗心律失常药物由于无法改善患者预后及潜在的严重副作用，使用范围逐渐缩小，部分药物已淡出市场。Ⅱ类药物（即β受体阻滞剂）由于可改善预后，已受到广泛重视。此外，新药伊伐布雷定适应证逐渐拓宽至症状性窦性心动过速及房性心动过速（简称房速），对于无法耐受β受体阻滞剂及其他AAD治疗效果不佳的患者提供了药物选择[1]。目前，我国临床广泛应用的抗心律失常药物以Ⅲ类药物为主，新型AAD研发和推广相对缓慢。
值得关注的是，我国心律失常药物治疗临床实践中，存在滥用胺碘酮等"广谱"AAD的现象。我们呼吁，在进行心律失常治疗时，医生应严格遵循基于循证医学证据的临床指南，充分考虑患者远期预后和AAD的致心律失常作用、心脏外不良反应，权衡利弊，合理用药。
我国起搏器植入量快速增长。中国心律失常介入治疗数据显示，我国起搏器植入量从2010年的38768例增长至2018年的82779例。其中，双腔起搏器、抗核磁起搏器的比例逐渐升高。起搏器植入的主要适应证有病态窦房结综合征（47%）、房室传导阻滞（41%）、房颤伴缓慢心室率（9%）。
必须指出的是，正确把握起搏器植入适应证至关重要。美国《2018心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理指南》指出，完全无症状的心动过缓无需治疗[2]。此外，对于房颤合并长间歇的患者，需评估心动过缓是否因房颤抑制窦房结功能所致，针对房颤进行消融治疗或许可以避免对部分患者进行不必要的治疗。
希氏束起搏（HBP）理念逐渐深入人心。传统的起搏植入位点为右心室心尖部，改变了心室正常的电激动顺序，可能造成起搏介导的心肌病等不良事件。HBP保持了相对正常的电和机械同步性，是目前公认的生理性起搏位点[3]。随着鞘管导入的主动电极等新型植入工具的发展和植入技术的不断完善，HBP的成功率显著提高。HBP可行性已在部分研究中得到证明，且相对于传统起搏位点，HBP患者的远期预后较好。美国《2018心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理指南》首次将其列入指南推荐：对于有永久性起搏适应证的房室传导阻滞患者，如果左心室射血分数在36% ~ 50%，且预计心室起搏比例超过40%，推荐心脏再同步化治疗或HBP，优于传统右心室起搏（Ⅱa类推荐，B-NR级证据）。2018年中国心力衰竭管理指南也将HBP作为心脏再同步化治疗的选择[4]。
左束支区域（LBBP）进行起搏新理念方兴未艾。我国学者创造性地提出在左束支区域进行起搏，使左心室实现同步化，掀开了生理性起搏的新篇章。与HBP相比，LBBP操作相对简单，起搏位点跨越了阻滞部位，导线位置牢靠不易脱位，能够获得理想的起搏阈值[5]。左束支起搏尚处于探索阶段，其治疗效果仍需验证，目前暂无指南推荐。
目前，希氏束-浦肯野纤维系统起搏的安全性和有效性均在小样本人群中证实，暂无随机对照研究比较其与传统起搏手段的临床效果，也无远期预后数据，期待进一步的研究为其提供循证医学证据。
我国植入性心脏转复除颤器（ICD）植入量稳步增长。从2010年1027例增加至2018年4471例，用于心脏性猝死一级预防植入的ICD比例从2010年39.7%增加至52.0%。我国心脏再同步化治疗（CRT）的植入量稳步上升，且心脏同步化治疗除颤器（CRT-D）的植入比例逐年增加。2018年CRT植入共4432例，其中CRT-D植入占61%。由此可见，我国临床医师对于心脏性猝死的一级预防的理念认识逐渐加深。
值得注意的是，ICD/CRT-D植入数量及一级预防植入比例在经济发达地区显著高于经济落后地区。2018年北京ICD植入量为519例，山东省植入量为74例，而青海地区仅有6例。进一步缩小地区间、医疗机构间的差异是下一步的努力方向。
血栓栓塞性并发症是房颤患者致残、致死的重要原因，有效的抗凝治疗可显著降低房颤相关卒中风险，是房颤管理的基石。研究显示，我国房颤负担沉重，35岁以上房颤患者超过487万，总患病率约为0.71%，75岁以上老人患病率近3%。做好房颤血栓栓塞预防是疾病管理的题中应有之义。
一系列随机对照研究证明，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）预防卒中的疗效不劣于甚至优于华法林，而出血风险低于华法林或与之相当[6]。与欧美指南相似，我国房颤管理指南目前也推荐房颤抗凝治疗优先使用NOAC（Ⅰ类推荐，A级证据）。
随着临床医师对于房颤抗凝治疗意识的不断增强，以及NOAC的临床应用，我国房颤抗凝治疗比例不断提高。国际多中心房颤注册研究GLORIAL-AF和中国房颤注册研究（CHINA-AF）数据显示，我国房颤抗凝治疗率已达28% ~ 36%。然而，与国际先进水平相比，我国房颤患者有效抗凝比例仍然相对较低，且各级医疗机构间抗凝治疗率仍存在较大差异。加强医患教育，提高房颤抗凝治疗率、合理应用抗凝药物仍是我国房颤患者管理面临的重要任务。随着NOAC进入医保药品目录以及NOAC逆转剂上市，我国房颤抗凝治疗必将更加规范。
房颤导管消融可显著改善症状，提高患者生活质量。随着技术发展进步，房颤导管消融适应证不断拓宽，已成为房颤的主要治疗手段之一。近年来，我国房颤导管消融数量快速增长，2018年全国完成房颤导管消融48317例。
导管消融是否能改善房颤患者远期预后，目前尚无定论，有待进一步研究。CASTLE-AF研究[7]是第一个证实导管消融可改善房颤患者远期预后的随机对照研究，但该研究仅纳入高度筛选的心力衰竭患者，研究结论无法外推至整体房颤患者。被寄予厚望的CABANA研究[8]未能证明导管消融在改善房颤远期预后方面的作用，但其最新亚组分析结果表明，与接受药物治疗的患者相比，65岁以下房颤患者接受导管消融治疗全因死亡风险可下降59%。针对导管消融能否改善房颤患者预后这一重要临床问题的探索从未停止，正在进行的RAFT-AF和EAST随机对照试验有望提供新的证据。
随着科技的快速发展，便捷的心电记录设备、智能可穿戴设备（手环、智能手表等）已经开始应用于房颤筛查及监测领域。新型智能可穿戴设备监测时程长，设备简便易得，使其具备更高的房颤检出率。mSToPS研究、Apple Heart Study以及中国HUAWEI Heart Study等均证实了智能可穿戴设备在房颤筛查中的积极作用，有望改进房颤的早期诊断率、提供更多早期干预的机会。
特别值得一提的是，人工智能（AI）技术为房颤筛查研究领域带来新的曙光。已有团队利用AI卷积神经网络技术建立深度学习模型，从窦性心律心电图中捕捉房颤心电特征，从而提高房颤检出能力，识别多次窦性心律心电图诊断房颤的准确性可达83.3%[9]。预计在不远的将来，AI技术有机会改变心律失常筛查诊断现状。
导管消融是室性心律失常的重要治疗手段之一，近年来其地位不断攀升。特发性室性心律失常导管消融成功率达80%以上，欧美指南和我国指南均推荐特发性室性心律失常接受导管消融治疗。目前我国室性心律失常导管消融治疗主要集中在特发性室性心律失常方面。
对于合并器质性心脏病的室性心律失常的治疗，导管消融治疗仍有巨大的发展空间。既往认为，合并器质性心脏病的室性心律失常导管消融成功率相对偏低、复发率高。然而随着导管消融器械和技术不断发展进步，心脏电生理高密度标测、心内影像融合等技术的推广应用，合并器质性心脏病的室性心律失常导管消融的成功率和手术安全性进一步得到提高。必须指出的是，尽管导管消融可减少合并器质性心脏病的室性心律失常负荷及ICD放电次数，但能否降低死亡率、改善预后仍无确切证据。因此，室性心律失常应强调个体化综合治疗策略，充分考虑抗心律失常药物、导管消融、ICD植入的风险与获益。
药物治疗仍是心律失常治疗的主要手段，随着基于中国人群的研究证据积累，我国心律失常药物治疗应用将更加规范。我国心律失常非药物治疗（导管消融和器械治疗）起步较晚，但发展迅速，随着技术不断发展和进步，未来必将在心律失常治疗中扮演更重要的角色。心律失常诊疗实践中仍有众多尚未解决的问题，缺乏基于中国人群的心律失常临床研究数据，我们期待未来有更多可以解决临床问题的高质量心律失常中国循证证据。
