随着人们老龄化和不良生活方式的影响，冠心病的发病率和死亡率逐年上升，已经成为威胁人类健康的主要疾病之一。延续护理对巩固冠心病患者的治疗效果、减少复发具有重要作用。本文从冠心病患者延续护理的重要作用、实施模式、效果评价指标及目前现存问题与对策方面进行综述，旨在为冠心病患者制定科学、规范的延续性护理方案提供参考。
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冠心病的发病率位居心血管疾病的第一位，已成为危害老年人健康的第一杀手，据WHO资料显示，ACS发病人群的1/3以上为75岁以上的老年人。全球急性冠状动脉事件登记（global registry of acute coronary events,GRACE）研究数据表明[1]，冠心病患者出院后6个月内病死、卒中和再住院的发生率高达25%，国内研究显示冠心病心力衰竭患者1年内再入院率为40.63%[2]。延续护理是指通过一系列的行动设计，以确保患者在不同健康照顾场所（如从医院到家庭）及同一健康照顾机构（如医院不同科室）受到协调性与延续性的照护[3]。延续护理对降低老年冠心病患者促进疾病康复、减少再住院率、降低医疗费用、提高生活质量等方面非常重要。本文对冠心病患者延续护理相关文献进行了梳理与综述，以期为临床工作者提供参考。
冠心病为多种病因长期损伤所致，因此药物或手术并不能逆转冠状动脉粥样硬化的病理过程，也不能完全消除心血管发作的危险因素，因而患者接受治疗后并不等于已经治愈，其后续的遵医嘱服药及避免诱发因素等都极为重要，故延续护理对冠心病患者更为重要。Samaha等[4]对接受冠脉介入术患者的研究证明，在术后康复期间患者存在对冠心病危险因素认识不足，对血压、血脂等的定期监测不够重视等问题，仅有一少部分患者能够准确说出他们血压、血糖和胆固醇等的具体数值。万建成[5]对316例冠心病患者的调查结果显示，患者出院后2周因健康问题就诊率为47.15%、再住院率为28.2%。正因如此，冠心病患者住院治疗后对延续护理有很多的需求。潘楚梅等[6]调查了100例PCI术后患者的延续护理需求，结果显示87%的患者需要延续护理，需求最高的为康复指导、用药指导和随访。目前已有研究证实了延续性护理能够显著提高冠心病患者出院后的依从性，延长再次住院周期，降低再住院率及医疗费用，并能提高其生活质量。Fearon-Clarke等[7]于2009年对132例冠心病患者的干预性研究证实了延续护理的显著效果。该研究通过制定详尽、具有质量保证的过渡期计划，干预内容主要包括传授患者及家属冠心病的康复知识、治疗计划、生活方式转变等，结果发现，实施了延续护理干预的冠心病患者只有1/3再次住院（P<0.05）。延续护理已经被证实无论对患者、家庭还是社会、国家都具有重要意义。
目前国内实施延续护理的主要形式是以医院为主的服务模式，是由院内医护人员为主导对患者在出院前和出院后采用一种或多种的干预措施进行延续护理指导。采用的方式主要包括制定出院计划、发放健康教育手册、电话和短信随访、家庭随访、专科护理门诊随访、健康专题讲座、基于网络平台的健康教育等，其中最为常见的为电话和短信随访，占84.86%，其次为家庭访视，占58.72%[8]。但这两种方式都有其局限性，如电话和短信随访具有不可视性，而家庭访视虽然是患者首选的方式，但存在着时间及地域限制和人力成本较高的缺点。随着互联网的快速发展，利用网络信息平台进行延续护理也是一个重要趋势，调查显示[9]有43%的出院患者愿意采用此方式，但因其对服务对象的经济水平及接受程度均有一定的要求，因此在冠心病患者中开展具有一定的难度，不能完全取代常规的服务方式。
以美国为代表的基于社区的延续性护理模式主要包括家庭医院和日间康复中心，中国以家庭病床的形式为主，且服务内容以医疗服务为主，收治的患者主要具有老年、慢性病、肿瘤、病程长但病情相对稳定、出院后处于恢复期等特点。调查显示[10]，我国延续护理研究提到社区医院方面较少，可能与国内社区医院发展不足、患者对社区医护人员缺乏信心、信任有关。万建成[5]对出院2周内的冠心病患者的调查结果显示，79.25%病情稳定后的患者不愿意转到社区。但随着我国对社区卫生服务中心逐渐重视，同时《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》提出通过多种方式提高社区卫生机构的服务能力及水平，相信社区卫生服务中心将会成为延续护理的主力军。
冠心病患者延续护理的研究方法大部分为随机临床对照试验，用来评价延续性护理效果的评价指标较多，也不尽相同，大致归纳为以下几大类：
临床结果指标指与冠心病患者生理功能有关的指标，这类指标属于客观的测量指标，具有不受人为主观因素影响的特点，在延续性护理的评价中必不可少。相关研究中[15]评价冠心病患者延续护理效果的临床指标主要包括患者的血压、体重指数、血脂、血糖等。明洪莉[16]的研究使用了左室短轴缩短率和左室射血分数作为效果评价指标。
主要包括患者的生存质量、自我效能、日常生活活动能力、心理状况，常用各种量表来评价此类指标。李玲锐[17]对冠心病患者延续护理的研究中，采用了普适量表SF-36、西雅图心绞痛问卷（SAQ）、中国心血管患者生活质量评定问卷（CCQQ）作为生存质量的效果指标，并证实了其采用电话和家庭随访结合网络媒介的干预方法显著提高了患者的生活质量。自我护理能力测试表（ESCA）、症状自评量表（SCL-90）也是此类研究的常用效果评价指标。
依从性也是冠心病患者延续护理研究常用的效果评价指标，但目前还没有被专家一致认可的测量工具。北京协和医院刘焱老师自行编制的患者治疗依从性问卷使用较多，此问卷包括服药依从性、复查依从性、生活方式依从性三方面内容[18]；此外Morisky服药依从性调查问卷[19]在服药依从性方面运用较多。
满意度指患者家属对延续护理服务的评价，有助于理解患者的需求和期望。美国的研究[20]对满意度评价包括护理内容、信息转换、与护理提供者之间的协调、护理提供者间的沟通及就诊等待五方面，而陈峰等[21]研究中主要包括延续护理服务流程、内容、费用、服务态度、技术等方面。两者之间的差异性可能与不同国家延续护理开展的成熟程度有关。
该指标关注的是成本和效益，包括平均住院日、总住院费用、门急诊就诊率、再次入院率等。由于中国住院患者在不同医院的就诊信息没有完全互通，再入院率或门急诊就诊率指标可能存在偏倚风险[22]，需进一步完善信息共享数据库平台的建设。
延续护理是一项需要多个医疗机构、多个专业参与、相互协调合作的工作，目前中国相关的政策支持、收费标准、补偿机制及法律法规仍不够成熟，医疗保险政策也没有将其纳入保障范围[23]，这些因素制约了延续护理服务的长期发展。此外，在医院-社区联动方面，虽然推行了"双向转诊"制度，但由于运转机制尚不成熟，会出现转上容易转下难的"单向转诊"等现象[24]。
目前中国护理人力资源紧张，没有建立完善延续护理的培训体系和资格认证，也鲜有专业延续护理方面的人才。简平等[25]对临床护士延续护理知、信、行水平进行了调查，结果显示护士处于中等水平，这也提示管理者尽快做好延续护理的培训。此外，成立多学科参与的延续护理团队并进行延续护理服务的实践也非常重要，通过在实践中磨合并积累经验全面提升冠心病延续护理团队的专业性。延续护理团队应以医院护士为主导，包括医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师等全方位一体共同开展延续护理工作。
中国在某一区域实现简单的社区-医院-家庭三方面信息共享。随着信息平台的发展，将医院-社区的信息做到有效对接，如建立患者信息、电子病历、电子医嘱信息共享平台，建立有效畅通的转诊机制，实现医院治疗、社区康复一体化，会大大提高延续护理实施效率。
完善的延续护理质量评价指标体系应包含"结构-过程-结果"三个层面，而现阶段相关指标较多的集中于"结果"层面，在"结构"和"过程"两大重要维度方面的评价有缺失[26]。此外，质量评价体系的构建还应充分考虑患者人群的年龄、经济、文化等的差异及实际需求。统一的质量评价体系是延续护理服务顺利开展和可持续发展的重要保障。
综上所述，延续护理是确保护理服务连贯协调以及提高护理质量的关键。中国冠心病患者的延续护理模式仍处于起步阶段，需要不断探索并开发针对冠心病患者不同健康需求的延续护理服务模式，进一步建立"医院-社区-家庭"一体化联动机制，为冠心病患者的治疗及康复提供强有力的保障。
