探讨需行急诊手术治疗的急性小肠梗阻的手术时机及术式，为临床急性小肠梗阻手术治疗提供依据。
回顾性分析2014年9月~2020年1月，在清华大学第一附属医院普外科急诊手术治疗的87例急性小肠梗阻患者的临床资料。入组标准为急性小肠梗阻且需急诊手术治疗者，观察术后临床疗效及并发症情况，分析急诊小肠梗阻手术时机及术式。
87例急性小肠梗阻患者，73例行开腹手术，14例行腹腔镜下手术治疗，其中9例中转开腹，围术期无死亡病例，治愈85例，好转2例，2例术后出现肠漏，经非手术治疗后好转。
对于急性粘连性小肠梗阻一旦伴有急性弥漫性腹膜炎、腹水、肠穿孔、肠壁缺血或者无以上征象而行保守治疗12 h效果不佳等均为手术探查时机，而对于急性非粘连性小肠梗阻，一经发现，应尽早手术探查，小肠梗阻术式以开腹为主，腹腔镜手术需严格控制指征。
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急性小肠梗阻（small bowel obstruction，SBO）是临床最常见的急腹症之一，约占因急腹症入院患者的20%，其中20% ~ 30%需急诊手术干预[1]，病情往往发病急且进展快，易造成肠壁缺血、坏死和穿孔，进而出现急性弥漫性腹膜炎、电解质紊乱、感染性休克等[2,3]。因此，识别急性小肠梗阻的手术时机及选择合适的手术方式对治疗至关重要。我们重点回顾性分析我院普外科急诊手术治疗的87例急性小肠梗阻患者的手术时机及手术方式，以便为急性小肠梗阻的手术治疗提供临床依据。
回顾性分析2014年9月~2020年1月，在清华大学第一附属医院普外科需急诊手术治疗87例急性小肠梗阻患者的临床资料。
急性小肠梗阻需急诊手术治疗者。
对于急性粘连性小肠梗阻，需伴有以下指征之一：①急性弥漫性腹膜炎体征；②腹部CT显示肠穿孔征象；③腹部CT提示伴有腹盆腔积液[2]；④腹部增强CT提示肠壁强化减弱或者肠系膜水肿，即肠壁缺血表现[4]；⑤无以上征象，保守治疗12 h，但腹部症状、体征无明显改善者。
对于急性非粘连性小肠梗阻，行急诊手术治疗者，包括粪石、腹茧症、枣核或者腹股沟嵌顿疝等导致非粘连性小肠梗阻者。
①保守治疗好转者；②结肠病变继发小肠梗阻；③结核或者炎症性肠病引起小肠梗阻者；④伴有严重心肺等疾病，经麻醉评估无法耐受手术者。
全麻后，术前考虑为腹茧症、穿孔、合并肠坏死等预计手术时间较长者或者需行肠切除肠吻合者，需放置导尿管；考虑单纯粘连带引起梗阻者，预计手术时间较短者，可不放置尿管。②根据术前CT提示梗阻部位及查体提示压痛点最明显部位，选择相应腹部手术切口（正中、正中旁、经腹直肌、疝切口等），进入腹腔时，注意使用湿纱布保护切口下方扩张的小肠，避免医源性损伤。③探查病变部位，观察小肠颜色、活力，观察有无穿孔、坏死和粘连等，如有粘连，充分松解粘连，避免损伤肠壁；如有食物团或者异物，若不能推至结肠，则采用纵切横缝方法从肠腔中取出；如为腹股沟疝嵌顿，不需行肠切除肠吻合者，可一期行无张力疝修补术。④对肠穿孔、坏死及严重粘连段小肠，行穿孔修补或者肠切除，再行器械吻合（根据不同情况行侧侧、端侧、端端吻合）或者手工吻合，注意使用拇指及食指对捏吻合口，观察吻合口通畅性。⑤大量温盐水充分冲洗腹腔，行肠切除肠吻合术者可放置引流管。⑥碘伏水冲洗伤口，采用全层、连续、慢可吸收线的原则对腹壁进行缝合，减少术后切口感染发生，皮肤可行间断缝合或者皮内缝合。
术后给予抗感染、补液、抑酸、肠外营养等处理，并给予腹带协助处理。
主要观察指标：①围术期病死率；②临床疗效（痊愈、好转、无效）；③术后并发症，包括术后吻合口并发症（出血、肠漏或狭窄）和切口感染；④手术术式（开腹、腹腔镜和腔镜中转开腹）。
使用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，计量资料用
±s表示。
87例急性小肠梗阻患者，男51例、女36例；平均年龄（59 ± 18）岁；73例行开腹手术，14例行腹腔镜下手术治疗（9例中转开腹）；手术平均时间为（157.23±65.97）min；术中出血量（83.68±102.36）ml。治愈85例（97.7%）、好转2例（2.3%），无围术期死亡病例。
最常见的原因为粘连性肠梗阻，为47例（54.02%），其次为腹股沟嵌顿疝[15例（17.24%）]、腹茧症[4例（4.60%）]、粪石性肠梗阻[2例（2.30%）]、枣核[2例（2.30%）]等。
术后无吻合口出血、狭窄者。合并穿孔8例，其中2例枣核患者均穿孔。好转者为2例腹茧症患者，术后3个月内仍有不全肠梗阻表现。吻合口漏2例（2.30%），经禁饮食、胃肠减压、抗感染等非手术治疗后好转。术后切口感染8例（9.20%），经换药、抗感染、切口引流等治疗后愈合。
急性小肠梗阻保守治疗措施主要包括禁饮食、胃肠减压、灌肠、肠外营养、抗感染、维持水电解质酸碱平衡等[4]，腹部CT基本特征为近侧肠管扩张、积气、积液，管径≥ 2.5cm，梗阻远端正常或塌陷[5,6,7]。常见原因可分为两大类，粘连性小肠梗阻（adhesive small bowel obstruction，ASBO）和非粘连性小肠梗阻，非粘连性包括腹股沟疝嵌顿、食物团、粪石、腹茧症等。
粘连性小肠梗阻是小肠梗阻的最常见类型[2]，常有腹部盆腔手术史，治疗原则以解除粘连为主[8]。对于急性粘连性小肠梗阻手术时机，如伴有弥漫性腹膜炎、腹水、肠穿孔、肠壁强化减弱、肠系膜水肿等情况，应直接建议手术治疗，如无以上征象，可先给予保守治疗观察，对此类保守治疗患者的手术治疗时机选择是当前外科治疗的难点，既往文献提示保守观察时间截点多控制在24 h以上[9,10,11]。方育等[12]将116例急性粘连性小肠梗阻分为早期手术组（<36 h）、中期手术组（36~72 h）及晚期手术组（>72 h），各组均有死亡病例，全组患者病死率为5.4%。相比之下，我们将急性粘连性小肠梗阻保守时间控制在12 h，围术期无死亡病例。因此，我们提出保守治疗超过12 h无效者，应手术探查。保守治疗超过12 h未缓解者，发现在术中往往存在需外科干预才能解决的问题。尽管腹腔镜下肠粘连松解术术后有较少的并发症和合并症等优势[13]，但我们发现，腹腔镜中转开腹几率较高。本研究中，14例行腹腔镜手术者，9例中转开腹，且对于术者操作技巧和患者选择性较高（须无弥漫性腹膜炎、感染性休克及肠穿孔，且根据CT考虑单纯粘连带引起梗阻者）[14]。
对于急性非粘连小肠梗阻，以腹股沟疝嵌顿（inguinal incarcerated hernia）最为多见。腹股沟疝嵌顿导致的小肠梗阻较易诊断，常有腹股沟疝病史，突发腹股沟区包块不能还纳伴小肠梗阻症状。鉴于腹股沟疝嵌顿易引起肠绞窄坏死，因此，一经发现，我们主张尽快手术治疗。腹腔镜手术或者开放手术均是有效治疗方法，补片放置要求术中无肠管坏死及肠切除指征[15]。相比开放手术，腹腔镜可在直视条件下采用外推内拉方式，多数可将疝内容物送回腹腔[16]，并能全程观察嵌顿的疝内容物是否发生血运障碍，特别是小肠"W"型嵌顿疝。急性粪石性小肠梗阻（acute small intestinal obstruction due to bezoars，ASIOB）约占小肠梗阻的4%，往往发病急，进展较快，常有柿子、黑枣、山楂等食物摄入史，回肠远端是粪石常见的梗阻部位[17]。ASIOB保守治疗效果较差，早期手术能显著减少并发症，降低病死率[18]。常用手术方法包括腹腔镜下将粪石捏碎推至升结肠、小肠切开取石或梗阻部位部分小肠切除取石等[19]。枣核导致小肠梗阻常见于老年人，由于枣核质硬且两端尖锐，易引起小肠梗阻及穿孔，可早期出现急性弥漫性腹膜炎、感染性休克。本组病例中2例均有穿孔。因此，对于枣核引起小肠梗阻者，一经发现，尽早手术探查是治疗小肠梗阻伴穿孔的最佳方式。对于单个枣核，可腹腔镜下先取出枣核，再行穿孔修补或者病变处肠管切除等[20]；对于多个枣核，建议开腹手术探查。腹茧症以继发性较多见，保守治疗往往无效，尽早手术是治疗腹茧症的有效方法[21]。术中需切除增厚的纤维膜，松解禁锢小肠纤维组织。对于局限性腹茧症，可行病变段肠切除术。考虑腹腔镜下分离易导致医源性肠损伤，建议开腹手术。
综上所述，需急诊手术治疗的急性小肠梗阻按病因分为粘连与非粘连两大类。对于粘连性急性小肠梗阻，如伴有急性弥漫性腹膜炎、腹水、肠穿孔、肠壁强度减弱、肠系膜水肿，则建议直接手术治疗；如无以上征象，可先行保守治疗观察，保守时间超过12 h仍不能缓解者，往往需外科干预才能解决问题。因此，强调早期手术干预，往往能明显改善患者预后。我们将保守治疗时间截点控制在12 h，围术期无死亡病例，治愈率达97.7%。而对于非粘连性小肠梗阻，腹股沟疝嵌顿易引起肠绞窄，粪石和腹茧症引起的小肠梗阻保守效果往往较差，枣核引起梗阻往往伴有穿孔，一经确诊，均应尽早手术探查。术式以开腹为主，腹腔镜手术需严格控制指征。
